小兒癲癇的診治現(xiàn)狀

小兒癲癇的診治現(xiàn)狀癲癇發(fā)作、癲癇及癲癇綜合征（一）癲癇發(fā)作：指腦神經(jīng)元群超同步化異常放電所造成的臨床現(xiàn)象。

癲癇：是慢性腦部疾患,其特點是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的腦部持久性改變,并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué)、認知、心理學(xué)以及社會學(xué)等方面的后果。以反復(fù)性、發(fā)作性、短暫性、相對刻板性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征。2007年中國癲癇診療指南2020/11/32癲癇發(fā)作、癲癇、癲癇綜合（二）每一次的發(fā)作稱為癲癇發(fā)作持續(xù)存在的癲癇易感性所導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作稱為癲癇具有特殊病因，由特定的癥狀和體征組成的特定的癲癇現(xiàn)象稱為癲癇綜合征如嬰兒痙攣、大田原綜合征等2020/11/33癲癇的危險因素和可能的病因熱性驚厥史（febrileseizures）、遺傳因素、腦結(jié)構(gòu)異常等FC是小兒時期特有的驚厥性疾病之一，1988年ILAE將其列入特殊癲癇綜合征；2001年ILAE的新分類將其歸入有癲癇發(fā)作表現(xiàn)但不應(yīng)診斷為癲癇之列。單純性FC日后發(fā)展為癲癇的比例是2~4%，復(fù)雜性FC發(fā)展為癲癇的比例是20~40%。2020/11/34腦積水及胼胝體發(fā)育不良2020/11/352020/11/36腦白質(zhì)發(fā)育不良2020/11/37Down綜合征，其染色體核型為47，xy+212020/11/38Sturge-Weber綜合征（腦面血管瘤?。?020/11/39巨腦回畸形2020/11/310結(jié)節(jié)性硬化皮膚鯊魚皮樣斑面部血管纖維瘤2020/11/311嬰兒期有更高的癲癇發(fā)病率2020/11/312診斷癲癇的主要依據(jù)1、發(fā)作期癥狀學(xué)：病史、發(fā)作時間、背景及發(fā)作詳細經(jīng)過。2、發(fā)作類型：依據(jù)發(fā)作時的表現(xiàn)和腦電圖特點，確定發(fā)作類型。3、CT、MRI、SPECT等幫助尋找癲癇的病因。即確定是特發(fā)性、癥狀性抑或隱源性。2020/11/313癲癇的診斷診斷癲癇“三步曲”：1、是否癲癇？2、哪一類型的癲癇或癲癇綜合征？3、病因？特發(fā)性、癥狀性、隱源性2020/11/314小兒癲癇的特點多樣性：同一個患兒，可有幾種不同類型的發(fā)作形式。易變性：有些兒童的癲癇變幻無常，在不同時期可有不同類型的發(fā)作。頓挫性：發(fā)作往往是不完全的，而是中止于發(fā)作的某一階段。2020/11/315癲癇的分類癲癇發(fā)作的分類癲癇和癲癇綜合征的分類2020/11/316癲癇發(fā)作的分類（1983年自貢會議）（一）一、部分性（局灶性、限局性）發(fā)作1、簡單部分性發(fā)作（發(fā)作時無意識障礙）運動性發(fā)作感覺性發(fā)作植物神經(jīng)性發(fā)作精神癥狀性發(fā)作2、復(fù)雜部分性發(fā)作（發(fā)作時有意識障礙）3、部分性發(fā)作演變?yōu)槿硇园l(fā)作2020/11/317癲癇發(fā)作的分類（1983年自貢會議）（二）二、全身性（全面性、廣泛性、彌漫性）發(fā)作1、失神發(fā)作2、肌陣攣性發(fā)作3、陣攣性發(fā)作4、強直性發(fā)作5、強直-陣攣性發(fā)作6、失張力性發(fā)作三、其他各種分類不明的發(fā)作2020/11/318兒童（小于15周歲）癲癇發(fā)作類型的構(gòu)成HauserWS.Epilepsia.1992;33(suppl4):S6-S14.復(fù)雜部分性23%其他部分性發(fā)作7%肌陣攣性7%原因不明/

多種發(fā)作9%單純部分性11%其他全面性發(fā)作11%失神13%強直-陣攣性19%2020/11/319癲癇綜合征的國際分類（一）2001ILAE良性家族性新生兒驚厥肌陣攣站立不能性癲癇嬰兒早期肌陣攣性腦病Lennox-Gastaut綜合征大田原(Ohtahara)綜合征Landau-Kleffner綜合征嬰兒游走性部分性癲癇慢波睡眠中持續(xù)棘慢復(fù)合波的癲癇West綜合征兒童失神癲癇良性嬰兒肌陣攣性癲癇進行性肌陣攣性癲癇良性家族性嬰兒驚厥不同表型的特發(fā)性全面性癲癇良性非家族性嬰兒驚厥青少年失神癲癇Dravet綜合征青少年肌陣攣癲癇偏側(cè)抽搐偏癱綜合征僅有全面性強直陣攣性發(fā)作的癲癇非進行性腦病中的肌陣攣狀態(tài)伴中央顳區(qū)棘波的良性兒童癲癇早發(fā)性良性兒童枕葉癲癇遲發(fā)性兒童枕葉癲癇(Gastaut型)肌陣攣失神癲癇2020/11/320癲癇綜合征的國際分類（二）反射性癲癇新皮層癲癇特發(fā)性光敏性枕葉癲癇Rasmussen綜合征其他視覺敏感性癲癇有癲癇發(fā)作但不診斷為癲癇的情況原發(fā)性閱讀性癲癇良性新生兒驚厥驚嚇性癲癇熱性驚厥常染色體顯性遺傳夜間額葉癲癇反射性發(fā)作家族性顳葉癲癇酒精戒斷性發(fā)作全面性癲癇伴熱性驚厥附加癥藥物或其他化學(xué)物質(zhì)有法的發(fā)作不同部位的家族性局灶性癲癇外傷后即刻或早發(fā)性發(fā)作癥狀性（或可能為癥狀性）局灶性癲癇單次發(fā)作或單次簇性發(fā)作邊緣葉癲癇極少發(fā)作的癲癇樣發(fā)作伴海馬硬化的內(nèi)側(cè)顳葉癲癇根據(jù)特定病因確定的內(nèi)側(cè)顳葉癲癇根據(jù)部位和病因確定的其他類型2020/11/321癲癇放電的起源、傳遞方式與

癲癇發(fā)作的類型（部分性發(fā)作）

部分性發(fā)作同一及鄰近腦回內(nèi)傳遞Jackson發(fā)作

（部分性發(fā)作擴展型）皮質(zhì)起源,同一腦回內(nèi)

傳遞：2020/11/322癲癇放電的起源、傳遞方式與

癲癇發(fā)作的類型（繼發(fā)性全面性發(fā)作）半球間通過聯(lián)合結(jié)構(gòu)傳遞：

繼發(fā)性全面性發(fā)作2020/11/323癲癇放電的起源、傳遞方式與

癲癇發(fā)作的類型（繼發(fā)性全面性發(fā)作）半球間通過腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)傳遞：

繼發(fā)性全面性發(fā)作2020/11/324癲癇放電的起源、傳遞方式與

癲癇發(fā)作的類型（全面性發(fā)作）皮質(zhì)-網(wǎng)狀理論/中央腦向兩半球傳遞:

原發(fā)性全面性發(fā)作(A、B)中央腦理論(Penfiel等);

中央腦(丘腦,丘腦下部,腦干)興奮

對稱性投射到兩側(cè)半球

繼發(fā)性全面性發(fā)作(C、D)皮質(zhì)-網(wǎng)狀癲癇理論(Gloor):皮質(zhì)異常興奮與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)互相作用,產(chǎn)生兩側(cè)同步性異常放電2020/11/325癲癇的治療2020/11/326

控制癲癇發(fā)作的主要手段◆

抗癲癇藥物(antieplepticdrugs,AEDs)◆

癲癇手術(shù)（epilepsysurgery)◆

其他

●迷走神經(jīng)刺激(vagalstimulation,VNS)

●生酮飲食(ketogenicdiet)2020/11/327開始藥物治療的指征

AEDs應(yīng)該在癲癇的診斷明確之后開始使用在出現(xiàn)第二次無誘因發(fā)作之后應(yīng)該開始AEDs治療一些特殊情況可以在首次發(fā)作后考慮開始AEDs治療發(fā)作間歇期太長（1年以上甚至更長），可以暫時推遲藥物治療有明確促發(fā)因素的發(fā)作，并不需要立刻開始AEDs治療。2020/11/328首次發(fā)作后開始AEDs治療的情況并非真正的首次發(fā)作有預(yù)示再次發(fā)作風(fēng)險的因素典型的臨床表現(xiàn)及腦電圖特征提示某些特殊的癲癇綜合征，如：Lennox-Gastaut綜合征、嬰兒痙攣等患者本人及監(jiān)護人認為再次發(fā)作難以接受2020/11/329BECT，雙側(cè)Rolandic棘慢波2020/11/330正確選擇AED單藥治療第一單藥選擇十分重要

它帶來無發(fā)作的可能性最大2020/11/331癲癇初始治療藥物的選擇非常重要首次單藥治療：無發(fā)作比率47%第二次單藥治療：無發(fā)作比率13%第三次單藥治療：無發(fā)作比率1%首次單藥治療第二次單藥治療第三次單藥治療2020/11/332抗癲癇藥的分類廣譜抗癲癇藥窄譜抗癲癇藥丙戊酸鹽、托吡酯、拉莫三嗪、左乙拉西坦、唑尼沙胺卡馬西平、加巴噴丁、噻加賓*

、奧卡西平、普加巴林*是多數(shù)患者的合理首選藥物，無論何種類型癲癇發(fā)作和綜合征僅適用于局部發(fā)作相關(guān)的癲癇伴部分和繼發(fā)性全身發(fā)作特發(fā)性全身性癲癇綜合征療效優(yōu)于窄譜抗癲癇藥對特發(fā)性全身性癲癇綜合征療效不如廣譜抗癲癇藥，甚至有可能加重這些患者中的某些發(fā)作類型2020/11/333抗癲癇藥物分類傳統(tǒng)：80年代以前苯巴比妥丙戊酸鈉卡馬西平苯二氮卓類苯妥英鈉新型：80年代以后托吡酯拉莫三嗪左乙拉西坦唑尼沙胺氨己烯酸……2020/11/334聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥：單藥治療無效，考慮聯(lián)合用藥，不宜超過3種；盡量選擇作用機制不同的藥物聯(lián)用，如左乙拉西坦+丙戊酸，拉莫三嗪+丙戊酸，左乙拉西坦+拉莫三嗪，托吡酯+丙戊酸等2020/11/335抗癲癇治療目標(biāo)癲癇需長期規(guī)范化治療治療的最終目標(biāo)是盡量達到無發(fā)作最小的不良反應(yīng)最佳的生活質(zhì)量LMT-2010-SS-03-00702020/11/336按發(fā)作類型的AEDs用藥選擇發(fā)作類型一線癲癇治療藥物輔助癲癇治療藥物可考慮使用的其它癲癇治療藥物避免使用藥物（可能加重發(fā)作）全面強直-陣攣發(fā)作卡馬西平拉莫三嗪奧卡西平a丙戊酸鈉氯巴占a拉莫三嗪左乙拉西坦丙戊酸鈉托吡酯(如果有失神或肌陣攣發(fā)作，或懷疑JME)、卡馬西平、加巴噴丁、奧卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加賓氨己烯酸強直或失張力性發(fā)作丙戊酸鈉拉莫三嗪a盧非酰胺a托吡酯a卡馬西平、加巴噴丁、奧卡西平、普瑞巴林、噻加賓、氨己烯酸失神發(fā)作乙琥胺拉莫三嗪a丙戊酸鈉乙琥胺拉莫三嗪a丙戊酸鈉氯巴占a、氯硝西泮、左乙拉西坦a、托吡酯a、唑尼沙胺a卡馬西平、加巴噴丁、奧卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加賓、氨己烯酸肌陣攣發(fā)作左乙拉西坦a丙戊酸鈉托吡酯a左乙拉西坦丙戊酸鈉托吡酯a氯巴占a氯硝西泮吡拉西坦唑尼沙胺a卡馬西平、加巴噴丁、奧卡西平、苯妥英、普瑞巴林、噻加賓、氨己烯酸2020/11/337按發(fā)作類型的AEDs用藥選擇局灶性卡馬西平拉莫三嗪左乙拉西坦奧卡西平丙戊酸鈉卡馬西平、氯巴占a、加巴噴丁a、拉莫三嗪、左乙拉西坦、奧卡西平、丙戊酸鈉、托吡酯醋酸艾司利卡西平a拉科酰胺苯巴比妥苯妥英普瑞巴林a噻加賓氨己烯酸唑尼沙胺a社區(qū)中長時間或反復(fù)發(fā)作及癲癇持續(xù)狀態(tài)咪達唑侖口頰含服地西泮直腸給藥b靜脈給予勞拉西泮住院時驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)靜脈給予勞拉西泮靜脈給予地西泮咪達唑侖口頰含服靜脈給予苯巴比妥苯妥英難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)靜脈給予咪達唑侖b丙泊酚b（不能用于兒童）硫噴妥鈉b2020/11/338按發(fā)作類型的AEDs用藥選擇癲癇綜合征一線癲癇治療藥物輔助癲癇治療藥物

可考慮使用的其它癲癇治療藥物避免使用藥物（可能加重發(fā)作）

兒童失神癲癇或其他失神綜合征乙琥胺拉莫三嗪a丙戊酸鈉乙琥胺拉莫三嗪a丙戊酸鈉氯巴占a氯硝西泮左乙拉西坦a托吡酯a唑尼沙胺a卡馬西平加巴噴丁奧卡西平苯妥英普瑞巴林噻加賓、氨己烯酸青少年失神癲癇或其他失神綜合征乙琥胺拉莫三嗪a丙戊酸鈉乙琥胺拉莫三嗪a丙戊酸鈉氯巴占a氯硝西泮左乙拉西坦a托吡酯a唑尼沙胺a卡馬西平加巴噴丁奧卡西平苯妥英普瑞巴林噻加賓氨己烯酸青少年肌陣攣癲癇拉莫三嗪a左乙拉西坦a丙戊酸鈉托吡酯a拉莫三嗪a左乙拉西坦丙戊酸鈉托吡酯a氯巴占a氯硝西泮唑尼沙胺a卡馬西平加巴噴丁奧卡西平苯妥英、普瑞巴林噻加賓、氨己烯酸2020/11/339按癲癇綜合征列出的AED用藥選擇EXP.2014A2020/11/340癲癇綜合征列出的AED用藥選擇EXP.2014Apr.LTG-2012-SS-04-11132020/11/341兒童癲癇藥物治療建議的比較

NEUROLOGY2007;69(Suppl3):S17–S222020/11/342癲癇綜合征藥物選擇的建議(專家共識)2020/11/3432020/11/3442020/11/345長期隨訪隨訪時間3-6個月一次(最長不超過12個月)隨訪內(nèi)容患兒一般情況、相關(guān)癥狀體征、癲癇發(fā)作、生長發(fā)育、不良反應(yīng)、共患疾病、心理行為、認知及睡眠等。應(yīng)建立完善的癲癇隨訪登記系統(tǒng)和隨訪制度，確立相關(guān)隨訪指標(biāo)，進行相應(yīng)的實驗室及輔助檢查。2020/11/346長期隨訪治療療效的評估指標(biāo)癲癇發(fā)作控制（seizurefree,SF）的時間癲癇發(fā)作頻率減少>50%的比例藥物治療的保留率共患病改善的水平（如ADHD，頭痛，認知，睡眠等）2020/11/347不良反應(yīng)的監(jiān)測AEDs的不良反應(yīng)主要包括5個方面：急性期的不良反應(yīng)：主要出現(xiàn)在用藥初期，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和胃腸道表現(xiàn)為主。特異性不良反應(yīng)：如過敏反應(yīng)、視野變窄、再生障礙性貧血等。慢性藥物不良反應(yīng)：如體重增加/減少、鈣磷代謝異常、脫發(fā)、心理、情緒、認知損害、睡眠障礙,內(nèi)分泌,體重等藥物的胎兒致畸作用：如丙戊酸、苯巴比妥等。藥物之間的不良相互作用：涉及到聯(lián)合用藥時藥物之間的相互影響。2020/11/348不良反應(yīng)的監(jiān)測醫(yī)生應(yīng)將相關(guān)藥物的不良反應(yīng)與患兒及家長充分的溝通，并依據(jù)相應(yīng)可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和相互作用，進行相應(yīng)的檢查和藥物的調(diào)整，使不良反應(yīng)的發(fā)生降低到最小程度。同時，積極進行不良反應(yīng)的預(yù)篩查，例如卡馬西平藥物過敏的藥物遺傳學(xué)篩查；一旦出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或癲癇發(fā)作明顯加重，應(yīng)立即換藥，并予以相應(yīng)的及時地對癥處理。2020/11/349停藥①特發(fā)性癲癇完全控制至少2年以上、腦電圖正常時;局灶性發(fā)作在完全控制發(fā)作4-5年后，若無腦部結(jié)構(gòu)性病灶、多次腦電圖檢