安寧療護(hù)實(shí)踐指南試行

安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）安寧療護(hù)實(shí)踐以臨終患者和家屬為中心，以多學(xué)科協(xié)作模精神及社會(huì)支持等。一、癥狀控制(一)疼痛。評(píng)估患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生及持續(xù)的時(shí)間，疼痛的誘發(fā)因素、伴隨癥狀，既往史及患者的心理反應(yīng)；根據(jù)患者的認(rèn)知能力和疼痛評(píng)估的目的， 選擇合適的疼痛評(píng)估工具對(duì)患者進(jìn)行動(dòng)態(tài)的連續(xù)評(píng)估并記錄疼痛控制情況。治療原則根據(jù)世界衛(wèi)生組織癌痛三階梯止痛治療指南， 藥物止痛治療五項(xiàng)基本原則如下。1）口服給藥。2）按階梯用藥。3）時(shí)用藥。4）個(gè)體化給藥。5）注意具體細(xì)節(jié)。阿片類(lèi)藥物是急性重度癌痛及需要長(zhǎng)期治療的中、重度時(shí)患者自控鎮(zhèn)痛泵給藥。鎮(zhèn)痛藥物使用后，要注意預(yù)防藥物的不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整藥物劑量。結(jié)合病情給予必要的其他藥物和或非藥物治療，發(fā)戒斷綜合征。護(hù)理要點(diǎn)根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位。給予患者安靜、舒適環(huán)境。遵醫(yī)囑給予止痛藥，緩解疼痛癥狀時(shí)應(yīng)當(dāng)注意觀察藥物療效和不良反應(yīng)。有針對(duì)性地開(kāi)展多種形式的疼痛教育，鼓勵(lì)患者主動(dòng)講述疼痛，教會(huì)患者疼痛自評(píng)方法，告知患者及家屬疼痛的原因,法、自我暗示法等放松技巧。注意事項(xiàng)指導(dǎo)下進(jìn)行止痛治療，規(guī)律用藥，不宜自行調(diào)整劑量和方案。（二）呼吸困難。評(píng)估和觀察評(píng)估患者病史、發(fā)生時(shí)間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動(dòng)情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。評(píng)估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、外周血氧飽和度、血壓、心率、心律等。治療原則尋找誘因的同時(shí)應(yīng)努力控制癥狀， 無(wú)明顯低氧血癥的終末期患者給氧也會(huì)有助于減輕呼吸困難。呼吸困難最佳的治療措施為治療原發(fā)疾病， 保持氣道通暢，保證機(jī)體氧氣供應(yīng)。但在不可能做到的情況下，阿片類(lèi)藥物是使用最為廣泛的具有中樞活性的治療此類(lèi)呼吸困難的藥物，應(yīng)明確告知呼吸抑制、鎮(zhèn)靜的作用機(jī)制。護(hù)理要點(diǎn)提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。每日攝入適度的熱量，根據(jù)營(yíng)養(yǎng)支持方式做好口腔和穿刺部位護(hù)理。助患者有效排痰。為原則。指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。指導(dǎo)患者有計(jì)劃地進(jìn)行休息和活動(dòng)。注意事項(xiàng)(1)呼吸困難通常會(huì)引發(fā)患者及照護(hù)者的煩躁、 焦慮、緊張，要注意安撫和鼓勵(lì)?？?，可考慮其他途徑的給藥方式。（三）咳嗽、咳痰。評(píng)估和觀察系、伴隨癥狀、睡眠等。味和有無(wú)肉眼可見(jiàn)的異常物質(zhì)等。無(wú)發(fā)紺。? ?ā ? ā ? 療原則尋找咳嗽的病因并進(jìn)行治療，如激素及支氣管擴(kuò)張劑治療哮喘，利尿劑治療心力衰竭，抗生素治療感染，質(zhì)子泵抑制調(diào)整血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等。告知呼吸抑制、惡心、嘔吐、便秘等副作用。水。

對(duì)于局部刺激或腫瘤所致咳嗽患者， 可予以霧化麻醉劑給予高熱量、高蛋白營(yíng)養(yǎng)支持方式，囑患者多次少量飲護(hù)理要點(diǎn)保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。飲食，多次少量飲水。法，如無(wú)禁忌，可予以胸部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機(jī)械吸痰等。指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法，正確配合霧化吸入。注意事項(xiàng)(1)根據(jù)具體情況決定祛痰還是適度鎮(zhèn)咳為主， 避免因?yàn)閯】纫痼w力過(guò)度消耗影響休息或氣胸、咯血等并發(fā)癥。氣胸、心臟病風(fēng)險(xiǎn)較高的患者應(yīng)謹(jǐn)慎拍背、吸痰。(四）咯血。評(píng)估和觀察評(píng)估患者咯血的顏色、性狀及量，伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。評(píng)估患者生命體征、意識(shí)狀態(tài)、面容與表情等。了解血常規(guī)、出凝血時(shí)間等檢查結(jié)果。治療原則安寧療護(hù)原則以積極控制少量咯血，預(yù)防再次咯血。盡力緩解大咯血引發(fā)的呼吸困難和窒息癥狀，避免刻意延長(zhǎng)生命的搶救措施，如輸血、氣管插管，介入、手術(shù)等治療措施。護(hù)理要點(diǎn)大咯血患者絕對(duì)臥床，取患側(cè)臥位，出血部位不明患者取平臥位，頭偏向一側(cè)。及時(shí)清理患者口鼻腔血液，安慰患者。吸氧。觀察、記錄咯血量和性狀。床旁備好吸引器等。保持排便通暢，避免用力。?ā ? ā ? ā ?意事項(xiàng)時(shí)使用鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物。對(duì)有咯血風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防性宣教及溝通，使其有一定的思想準(zhǔn)備。咯血期間避免口服藥物，可予以其他用藥方式。（五）惡心、嘔吐。評(píng)估和觀察評(píng)估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時(shí)間、頻率、原因或誘因，嘔吐的特點(diǎn)及嘔吐物的顏色、性質(zhì)、量、氣味，伴隨的癥狀等。腹部體征。了解患者嘔吐物或細(xì)菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果。注意有無(wú)水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)。治療原則統(tǒng)疾病、藥物不良反應(yīng)等，有針對(duì)性的治療。

護(hù)理要點(diǎn)出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時(shí)協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位，預(yù)防誤吸、清理嘔吐物，更換清潔床單。必要時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征。劇烈嘔吐時(shí)暫禁飲食，遵醫(yī)囑補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。注意事項(xiàng)動(dòng)，盡早糾正誘因及使用對(duì)癥處理藥物，預(yù)防誤吸、消化道出血、心臟事件等。（六）評(píng)估和觀察評(píng)估患者嘔血、便血的原因、誘因、出血的顏色、量、性狀及伴隨癥狀，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。腹部體征等。治療原則免誤吸、窒息。避免大量出血時(shí)輸血及有創(chuàng)搶救措施?？捎枰赃m度鎮(zhèn)靜處理。護(hù)理要點(diǎn)ā ? ā ?10°～15°或頭偏向一側(cè)。ā ? ā ?時(shí)清理嘔吐物，做好口腔護(hù)理。ā ? ā ?測(cè)患者神志及生命體征變化，記錄出入量。ā ? ā ?斷有無(wú)再次出血的癥狀與體征，注意安撫。注意事項(xiàng)及安撫，使其有一定的思想準(zhǔn)備和心理預(yù)期。避免胃鏡、血管造影等有創(chuàng)性檢查。（七）腹脹。評(píng)估和觀察評(píng)估患者腹脹的程度、持續(xù)時(shí)間，伴隨癥狀，腹脹的原因，排便、排氣情況，治療情況，心理反應(yīng)，既往史及個(gè)人史。了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。治療原則種類(lèi)、溫度、可疑藥物。

必要時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方式，予以胃腸減壓、通便及灌腸護(hù)理要點(diǎn)(1)根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腹部按摩、 肛管排氣、補(bǔ)充電解質(zhì)等方法減輕腹脹。遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療措施，觀察療效和副作用。合理飲食，適當(dāng)活動(dòng)。做好相關(guān)檢查的準(zhǔn)備工作。注意事項(xiàng)照護(hù)者觀察反饋。（八）水腫。食、體位及活動(dòng)的關(guān)系，患者的心理狀態(tài)，伴隨癥狀，治療情況，既往史及個(gè)人史。腹水征，患者的營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚血供、張力變化等。了解相關(guān)檢查結(jié)果。治療原則針對(duì)誘因及病因，調(diào)整藥物及液體入量。相關(guān)操作。

護(hù)理要點(diǎn)輕度水腫患者限制活動(dòng)，嚴(yán)重水腫患者取適宜體位臥床監(jiān)測(cè)體重和病情變化，必要時(shí)記錄每日液體出入量。限制鈉鹽和水分的攝入，根據(jù)病情攝入適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)。遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物，觀察藥物療效及副作用。預(yù)防水腫部位出現(xiàn)壓瘡，保持皮膚完整性。注意事項(xiàng)對(duì)患者、照護(hù)者進(jìn)行飲食、活動(dòng)指導(dǎo)。準(zhǔn)確記錄入量、尿量。注意皮膚護(hù)理。（九）發(fā)熱。評(píng)估和觀察評(píng)估患者發(fā)熱的時(shí)間、程度及誘因、伴隨癥狀等。評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征的變化。了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。治療原則控制原發(fā)疾病，以物理降溫為主，謹(jǐn)慎使用退熱藥物，注意補(bǔ)充水分、熱量及保持電解質(zhì)平衡。護(hù)理要點(diǎn)監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察熱型。臥床休息。高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫。30做好口腔、皮膚護(hù)理。注意事項(xiàng)低熱情況以擦浴等物理降溫方式為主， 中高熱情況下適度使用退熱藥物，注意皮膚失水及電解質(zhì)紊亂的糾正。高熱或超高熱可考慮冰帽、冰毯和 /或冬眠療法。（十）/評(píng)估和觀察評(píng)估患者進(jìn)食、牙齒、口腔黏膜情況。疾病表現(xiàn)。評(píng)估患者皮膚完整性。評(píng)估有無(wú)影響患者進(jìn)食的藥物及環(huán)境因素。治療原則根據(jù)具體病情及患者、家屬意見(jiàn)選擇喂養(yǎng)或營(yíng)養(yǎng)支持方式，如經(jīng)口、鼻飼、胃空腸造瘺管飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)?？山o予改善食欲的藥物治療?；伎谇患膊∏铱筛深A(yù)的患者可考慮治療口腔疾病。操作要點(diǎn)任何可能導(dǎo)致情緒緊張的因素。拿到的位置。遵醫(yī)囑予以營(yíng)養(yǎng)支持。注意事項(xiàng)注意照顧患者的情緒，循序漸進(jìn)。充分與照護(hù)者及家屬溝通，取得信任和配合。注意食物的搭配與口感。（十一）口干。評(píng)估和觀察評(píng)估患者口腔黏膜完整性及潤(rùn)滑情況，有無(wú)口腔燒灼感。評(píng)估患者有無(wú)咀嚼、吞咽困難或疼痛以及有無(wú)味覺(jué)改變。評(píng)估有無(wú)引起患者口干的藥物及治療因素。治療原則調(diào)整居住環(huán)境?？谇痪植恐委?。藥物改善癥狀。護(hù)理要點(diǎn)飲食方面鼓勵(lì)患者少量多次飲水。增加病房中空氣的濕度?？谇蛔o(hù)理。必要時(shí)常規(guī)使用漱口劑。注意事項(xiàng)避免粗暴的口腔護(hù)理操作，強(qiáng)行剝脫血痂、表面覆膜、警惕潤(rùn)滑液誤吸情況。（十二）/覺(jué)醒障礙（失眠）評(píng)估和觀察評(píng)估患者性別、年齡、既往失眠史。評(píng)估患者失眠發(fā)生的藥物及環(huán)境因素。評(píng)估患者有無(wú)不良的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣及生活方式。有無(wú)譫妄、抑郁或焦慮狀態(tài)等精神障礙。治療原則測(cè)，行為心理治療，避免使用非處方催眠藥物。護(hù)理要點(diǎn)改善睡眠環(huán)境，減少夜間強(qiáng)光及噪聲刺激。對(duì)于軀體癥狀如疼痛、呼吸困難等引發(fā)的失眠應(yīng)積極控制癥狀。采取促進(jìn)患者睡眠的措施，如：增加日間活動(dòng)、聽(tīng)音樂(lè)、按摩雙手或足部。定期進(jìn)行失眠癥防治的健康教育。注意事項(xiàng)眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間改善，不必強(qiáng)行糾正已有的睡眠規(guī)律。警惕意識(shí)障礙發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)。低血壓等副作用。（十三）譫妄。評(píng)估和觀察行為、情感和覺(jué)醒規(guī)律的改變。評(píng)估患者譫妄發(fā)生的藥物及環(huán)境因素。治療原則尋找病因并改變可能的危險(xiǎn)因素至關(guān)重要，如感覺(jué)損害、藥物等，監(jiān)測(cè)并處理尿潴留、便秘、跌倒外傷等并發(fā)癥。使用合適的約束，充分向患者家屬告知病情。護(hù)理要點(diǎn)低說(shuō)話的聲音，降低照明，應(yīng)用夜視燈，使用日歷和熟悉的物品，較少的改變房間擺設(shè)，以免引起不必要的注意力轉(zhuǎn)移。安撫患者，對(duì)患者的訴說(shuō)作出反應(yīng)，幫助患者適應(yīng)環(huán)境，減少恐懼。注意事項(xiàng)在誘因病因無(wú)法去除的情況下， 應(yīng)與家屬及照護(hù)者溝通,傷。二、舒適照護(hù)（一）評(píng)估和觀察評(píng)估病室環(huán)境的空間、光線、溫度、濕度、衛(wèi)生。評(píng)估病室的安全保障設(shè)施。操作要點(diǎn)室內(nèi)溫度、濕度適宜。保持空氣清新、光線適宜。病室物體表面清潔，地面不濕滑，安全標(biāo)識(shí)醒目。保持病室安靜。指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者及家屬遵守病室管理制度。注意事項(xiàng)病室布局合理，溫馨。通風(fēng)時(shí)注意保暖。工作人員應(yīng)做到說(shuō)話語(yǔ)氣溫和、走路輕、操作輕、關(guān)門(mén)輕。（二）床單位管理。評(píng)估和觀察情況等。評(píng)估床單位安全、方便、整潔程度。臥床患者更換被單操作要點(diǎn)與患者溝通，取得配合。移開(kāi)床旁桌、椅。將枕頭及患者移向?qū)?cè)，使患者側(cè)臥。清掃整理近側(cè)床褥；依次鋪近側(cè)各層床單。將患者及枕頭移至近側(cè)，患者側(cè)臥。松開(kāi)對(duì)側(cè)各層床單，將其內(nèi)卷后取出，同法清掃和鋪單。患者平臥，更換清潔被套及枕套。移回床旁桌、椅。根據(jù)病情協(xié)助患者取舒適體位。處理用物。指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者床單位管理的目的及配合方法。注意事項(xiàng)評(píng)估操作難易程度，運(yùn)用人體力學(xué)原理，防止職業(yè)損傷。注意保暖，保護(hù)患者隱私。操作中合理使用床擋保護(hù)患者，避免墜床。使用橡膠單或防水布時(shí)，避免其直接接觸患者皮膚。（三）口腔護(hù)理。評(píng)估和觀察評(píng)估患者的病情、意識(shí)、配合程度。異味；牙齒有無(wú)松動(dòng)，有無(wú)活動(dòng)性義齒。操作要點(diǎn)意事項(xiàng)，準(zhǔn)備用物。選擇口腔護(hù)理液，必要時(shí)遵醫(yī)囑選擇藥物。協(xié)助患者取舒適恰當(dāng)?shù)捏w位。頜下墊治療巾，放置彎盤(pán)。理口腔黏膜異常。操作前后認(rèn)真清點(diǎn)棉球，溫水漱口。協(xié)助患者取舒適體位，處理用物。指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者口腔護(hù)理的目的和配合方法。指導(dǎo)患者正確的漱口方法。注意事項(xiàng)操作時(shí)避免彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜?；杳曰蛞庾R(shí)模糊的患者棉球不能過(guò)濕，操作中注意夾緊棉球，防止遺留在口腔內(nèi)，禁止漱口。有活動(dòng)性義齒的患者協(xié)助清洗義齒。使用開(kāi)口器時(shí)從磨牙處放入。（四）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理。評(píng)估和觀察評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、合作程度。評(píng)估管飼通路情況、輸注方式，有無(wú)誤吸風(fēng)險(xiǎn)。操作要點(diǎn)核對(duì)患者，準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)液，溫度以接近正常體溫為宜。起誤吸的操作。量，如有異常及時(shí)報(bào)告。輸注前、后用約30輸注速度均勻，根據(jù)醫(yī)囑調(diào)整速度。輸注完畢包裹、固定喂養(yǎng)管。觀察并記錄輸注量以及輸注中、輸注后的反應(yīng)。指導(dǎo)要點(diǎn)攜帶喂養(yǎng)管出院的患者，告知患者及家屬妥善固定喂養(yǎng)管，輸注營(yíng)養(yǎng)液或特殊用藥前后，應(yīng)用溫開(kāi)水沖洗喂養(yǎng)管。告知患者喂養(yǎng)管應(yīng)定期更換。注意事項(xiàng)24小時(shí)內(nèi)用完，避免反復(fù)加熱。膜，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)鼻胃管或鼻腸管，每日進(jìn)行口腔護(hù)理，定期（按照說(shuō)明書(shū)）周?chē)つw干燥、清潔，定期更換。30經(jīng)研碎、溶解后注入喂養(yǎng)管。避免空氣輸注入胃，引起脹氣。注意放置恰當(dāng)?shù)墓苈窐?biāo)識(shí)。（五）腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理。評(píng)估和觀察要點(diǎn)評(píng)估患者病情、意識(shí)、合作程度、營(yíng)養(yǎng)狀況。評(píng)估輸液通路情況、穿刺點(diǎn)及其周?chē)つw狀況。操作要點(diǎn)核對(duì)患者，準(zhǔn)備營(yíng)養(yǎng)液。輸注時(shí)建議使用輸液泵，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)勻速輸完。固定管道，避免過(guò)度牽拉。巡視、觀察患者輸注過(guò)程中的反應(yīng)。記錄營(yíng)養(yǎng)液使用的時(shí)間、量、滴速及輸注過(guò)程中的反應(yīng)。指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者及照護(hù)者輸注過(guò)程中如有不適及時(shí)通知護(hù)士。告知患者翻身、活動(dòng)時(shí)保護(hù)管路及穿刺點(diǎn)局部清潔干燥的方法。注意事項(xiàng)24小時(shí)。等滲或稍高滲溶液可經(jīng)周?chē)o脈輸入，高滲溶液應(yīng)從中心靜脈輸入，明確標(biāo)識(shí)。如果選擇中心靜脈導(dǎo)管輸注，參照靜脈導(dǎo)管的維護(hù)PICC/CVC）。不宜從營(yíng)養(yǎng)液輸入的靜脈管路輸血、采血。（六）靜脈導(dǎo)管的維護(hù)（PICC/CVC）評(píng)估和觀察要點(diǎn)評(píng)估患者靜脈導(dǎo)管的固定情況，導(dǎo)管是否通暢。置管時(shí)間。PICC 維護(hù)時(shí)應(yīng)每日測(cè)量記錄雙側(cè)上臂臂圍并與置管前料。

操作要點(diǎn)暴露穿刺部位，由導(dǎo)管遠(yuǎn)心端向近心端除去無(wú)菌透明敷打開(kāi)換藥包，戴無(wú)菌手套，消毒穿刺點(diǎn)及周?chē)つw，消2積。使用無(wú)菌透明敷料無(wú)張力粘貼固定導(dǎo)管；敷料外應(yīng)注明的置管及更換日期、時(shí)間和操作者簽名。A-C-LAC封管。每次輸液前抽回血，確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，給藥前后生理鹽水脈沖式?jīng)_管，保持導(dǎo)管的通暢。輸液完畢使用生理鹽水或肝素鹽水正壓封管，封管液量應(yīng) 2倍于導(dǎo)管+附加裝置容積。71整性受損或取下后，應(yīng)立即更換。指導(dǎo)要點(diǎn)(1)告知患者及照護(hù)者保持穿刺部位的清潔干燥， 如敷料有卷曲、松動(dòng)或敷料下有汗液、滲血及時(shí)通知護(hù)士。告知患者妥善保護(hù)體外導(dǎo)管部分。注意事項(xiàng)靜脈導(dǎo)管的維護(hù)應(yīng)由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行。10血，不可強(qiáng)行推注液體。71血、滲液等導(dǎo)致的敷料潮濕、卷曲、松脫或破損時(shí)應(yīng)立即更換。15秒。注意觀察中心靜脈導(dǎo)管體外長(zhǎng)度的變化，防止導(dǎo)管脫出。（七）留置導(dǎo)尿管的護(hù)理。評(píng)估和觀察要點(diǎn)程度及耐受力。操作要點(diǎn)識(shí)并注明置管日期。保持尿道口清潔，女性患者每日消毒擦拭外陰及尿道口，男性患者消毒擦拭尿道口、龜頭及包皮，每天 1—2次。便后及時(shí)清洗肛門(mén)及會(huì)陰部皮膚。遵醫(yī)囑送檢。定期更換引流裝置、更換尿管。拔管后注意觀察小便自解情況。指導(dǎo)要點(diǎn)(1)告知患者及家屬留置導(dǎo)尿管的目的、 護(hù)理方法及配合注意事項(xiàng)。告知患者防止尿管受壓、脫出的注意事項(xiàng)。告知患者離床活動(dòng)時(shí)的注意事項(xiàng)。注意事項(xiàng)注意患者的主訴并觀察尿液情況，發(fā)現(xiàn)尿液混濁、沉淀、有結(jié)晶時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理。避免頻繁更換集尿袋，以免破壞其密閉性。（八）會(huì)陰護(hù)理。評(píng)估和觀察了解患者的病情、意識(shí)、配合程度，有無(wú)失禁及留置導(dǎo)尿管。評(píng)估病室溫度及遮蔽程度。無(wú)傷口，陰道流血、流液情況。操作要點(diǎn)協(xié)助患者取仰臥位，屈膝，兩腿略外展。臀下墊防水單。周?chē)笄鍧嵏亻T(mén)。留置尿管者，由尿道口處向遠(yuǎn)端依次用消毒棉球擦洗。常時(shí)需及時(shí)給予特殊處理。

協(xié)助患者恢復(fù)舒適體位并穿好衣褲，整理床單位，處理指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者會(huì)陰護(hù)理的目的及配合方法。注意事項(xiàng)水溫適宜。女性患者月經(jīng)期宜采用會(huì)陰沖洗。為患者保暖，保護(hù)隱私。避免牽拉引流管、尿管。（九）協(xié)助沐浴和床上擦浴。評(píng)估和觀察評(píng)估病室或浴室環(huán)境。評(píng)估患者皮膚狀況。操作要點(diǎn)協(xié)助沐浴。向患者解釋沐浴的目的及注意事項(xiàng)，取得配合。調(diào)節(jié)室溫和水溫。必要時(shí)護(hù)理人員護(hù)送進(jìn)入浴室，協(xié)助穿脫衣褲。觀察并記錄患者在沐浴中及沐浴后病情變化及沐浴時(shí)間。床上擦浴。向患者解釋床上擦浴的目的及配合要點(diǎn)。調(diào)節(jié)室溫和水溫。保護(hù)患者隱私，給予遮蔽。由上至下，由前到后順序擦洗。協(xié)助患者更換清潔衣服。整理床單位，整理用物。指導(dǎo)要點(diǎn)協(xié)助沐浴時(shí)，指導(dǎo)患者及照護(hù)者使用浴室的呼叫器。告知患者及照護(hù)者沐浴時(shí)不應(yīng)用濕手接觸電源開(kāi)關(guān)，不要反鎖浴室門(mén)。注意事項(xiàng)(1)浴室內(nèi)應(yīng)配備防跌倒設(shè)施（防滑墊、浴凳、扶手等） 。床上擦浴時(shí)隨時(shí)觀察病情，注意與患者溝通。床上擦浴時(shí)注意保暖，保護(hù)隱私。折扭曲。（十）床上洗頭。評(píng)估和觀察評(píng)估患者病情、配合程度、頭發(fā)衛(wèi)生情況及頭皮狀況。評(píng)估操作環(huán)境。觀察患者在操作中、操作后有無(wú)病情變化。操作要點(diǎn)調(diào)節(jié)適宜的室溫、水溫。協(xié)助患者取舒適、方便的體位。始清洗。洗發(fā)后用溫水沖洗。擦干面部及頭發(fā)。協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，處理用物。指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者床上洗頭目的和配合要點(diǎn)。告知患者操作中如有不適及時(shí)通知護(hù)士。注意事項(xiàng)為患者保暖，觀察患者病情變化，有異常情況應(yīng)及時(shí)處理。操作中保持患者體位舒適，保護(hù)傷口及各種管路，防止水流入耳、眼。應(yīng)用洗頭車(chē)時(shí)，按使用說(shuō)明書(shū)或指導(dǎo)手冊(cè)操作。（十一）協(xié)助進(jìn)食和飲水。評(píng)估和觀察評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、合作程度。營(yíng)養(yǎng)狀況、進(jìn)食情況。了解有無(wú)餐前、餐中用藥，有無(wú)特殊治療或檢查。操作要點(diǎn)食物、餐具等置于容易取放的位置，必要時(shí)協(xié)助進(jìn)餐。注意食物溫度、軟硬度。進(jìn)餐完畢，協(xié)助患者漱口，整理用物及床單位。觀察進(jìn)食中和進(jìn)食后的反應(yīng)，做好記錄。食物含水量和飲水量等。指導(dǎo)要點(diǎn)注意事項(xiàng)特殊飲食的患者，應(yīng)制定相應(yīng)的食譜。與患者及照護(hù)者溝通，給予飲食指導(dǎo)?；颊哌M(jìn)食和飲水延遲時(shí)，做好交接班。（十二）排尿異常的護(hù)理。評(píng)估和觀察治療及用藥情況。癥狀，觀察尿液的性狀、顏色、透明度等。了解患者有無(wú)尿管、尿路造口等。了解尿常規(guī)、血電解質(zhì)檢驗(yàn)結(jié)果等。操作要點(diǎn)尿量異常的護(hù)理。24質(zhì)變化，監(jiān)測(cè)體重變化。

根據(jù)尿量異常的情況監(jiān)測(cè)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。尿失禁的護(hù)理。保持床單清潔、平整、干燥。及時(shí)清潔會(huì)陰部皮膚，保持清潔干爽，必要時(shí)涂皮膚保尿墊、集尿器或留置尿管。尿潴留的護(hù)理。按摩或熱敷恥骨上區(qū)等，保護(hù)隱私。留置導(dǎo)尿管定時(shí)開(kāi)放，定期更換。指導(dǎo)要點(diǎn)指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排尿的習(xí)慣。注意事項(xiàng)留置尿管期間，注意尿道口清潔。尿失禁時(shí)注意局部皮膚的護(hù)理。（十三）排便異常的護(hù)理。評(píng)估和觀察評(píng)估患者心腦血管、消化系統(tǒng)病情。無(wú)排便費(fèi)力、便意不盡等。了解患者飲食習(xí)慣、治療和檢查、用藥情況。操作要點(diǎn)便秘的護(hù)理。指導(dǎo)患者增加纖維食物攝入，適當(dāng)增加飲水量。指導(dǎo)患者按摩腹部，鼓勵(lì)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者每天訓(xùn)練定時(shí)排便。指導(dǎo)照護(hù)者正確使用通便藥物，必要時(shí)灌腸處理。腹瀉的護(hù)理。觀察記錄生命體征、出入量等。潰、濕疹等，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)劑。合理飲食，協(xié)助患者餐前、便前、便后洗手。大便失禁的護(hù)理。評(píng)估大便失禁的原因，觀察并記錄糞便的性狀、排便次數(shù)。必要時(shí)觀察記錄生命體征、出入量等。疹等，必要時(shí)涂皮膚保護(hù)劑。遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者及照護(hù)者合理膳食。門(mén)括約肌及盆底肌肉收縮訓(xùn)練。指導(dǎo)要點(diǎn)指導(dǎo)患者合理膳食。指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。注意事項(xiàng)大便失禁、腹瀉患者，應(yīng)注意觀察并護(hù)理肛周皮膚情況。腹瀉者注意觀察有無(wú)脫水、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。（十四）臥位護(hù)理。評(píng)估和觀察評(píng)估患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、合作程度。了解診斷、治療和護(hù)理要求，選擇體位。評(píng)估自主活動(dòng)能力、臥位習(xí)慣。操作要點(diǎn)平臥位。墊薄枕，頭偏向一側(cè)?；杳曰颊咦⒁庥^察神志變化，譫妄患者應(yīng)預(yù)防發(fā)生墜床，必要時(shí)使用約束帶。做好嘔吐患者的護(hù)理，防止窒息，保持舒適。注意觀察皮膚、壓瘡。半坐臥位。仰臥，床頭支架或靠背架抬高30°～60放平時(shí)，先放平下肢，后放床頭。注意觀察皮膚、壓瘡。端坐臥位。必要時(shí)可使用軟枕、靠背架等支持物輔助坐姿。膚、壓瘡。指導(dǎo)要點(diǎn)協(xié)助并指導(dǎo)患者按要求采用不同體位， 掌握更換體位時(shí)保護(hù)各種管路的方法。告知患者調(diào)整體位的意義和方法， 注意適時(shí)調(diào)整和更換體位，如局部感覺(jué)不適，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。注意事項(xiàng)注意各種體位承重處的皮膚情況，預(yù)防壓瘡。注意各種體位的舒適度，及時(shí)調(diào)整。注意各種體位的安全，必要時(shí)使用床擋或約束帶。（十五）體位轉(zhuǎn)換。評(píng)估和觀察評(píng)估病情、意識(shí)狀態(tài)、皮膚情況，活動(dòng)耐力及配合程度。評(píng)估患者體位是否舒適。翻身或體位改變后，檢查各導(dǎo)管是否扭曲、受壓、牽拉。操作要點(diǎn)協(xié)助患者翻身。檢查并確認(rèn)病床處于固定狀態(tài)。妥善安置各種管路，翻身后檢查管路是否通暢。軸線翻身時(shí)，保持整個(gè)脊椎平直，翻身角度不可超過(guò)60°，有頸椎損傷時(shí)，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者的頭部、保護(hù)頸部。記錄翻身時(shí)間。協(xié)助患者體位轉(zhuǎn)換。坐臥位，再延長(zhǎng)時(shí)間逐步改為坐位。將枕頭橫立于床頭，向床頭移動(dòng)患者。指導(dǎo)要點(diǎn)告知患者及照護(hù)者體位轉(zhuǎn)換時(shí)和轉(zhuǎn)換后的注意事項(xiàng)。注意事項(xiàng)注意各種體位轉(zhuǎn)換間的患者安全，保護(hù)管路。化，記錄體位調(diào)整時(shí)間。協(xié)助患者體位轉(zhuǎn)換時(shí)，不可拖拉。注意各種體位受壓處的皮膚情況，做好預(yù)防壓瘡的護(hù)理。（十六）輪椅與平車(chē)使用。評(píng)估和觀察合作程度。操作要點(diǎn)輪椅?；颊吲c輪椅間的移動(dòng)：①使用前，檢查輪椅性能，從床上向輪椅移動(dòng)時(shí)，在床尾處備輪椅，輪椅應(yīng)放在患者健側(cè)，固;從輪椅向床上移動(dòng)時(shí)，推輪椅至床尾，輪椅朝向床頭，并固定;輪椅向座便器移動(dòng)時(shí)，輪椅斜放，使患者的健側(cè)靠近座便器，固定輪椅。協(xié)助患者足部離開(kāi)足踏板，健側(cè)手按到輪椅的扶手，護(hù)士協(xié);④從座便器上轉(zhuǎn)移到輪椅上時(shí)，按從輪椅向座便器移動(dòng)的程序反向進(jìn)行。保護(hù)患者；②下坡時(shí)，倒轉(zhuǎn)輪椅，使輪椅緩慢下行，患者頭及背部應(yīng)向后靠；③如有下肢水腫、潰瘍或關(guān)節(jié)疼痛，可將足踏板抬起，并墊軟枕。平車(chē)?；颊吲c平車(chē)間的移動(dòng)：①能在床上配合移動(dòng)者采用挪動(dòng)12～34人以上搬運(yùn)法；②使用前，檢查平車(chē)性能，清潔平車(chē)；③借助搬運(yùn)器具進(jìn)行搬運(yùn)；④挪動(dòng)時(shí)，將平車(chē)推至與床平行，并緊靠床邊，固定平車(chē)，將蓋被平鋪于平車(chē)上，協(xié)助患者移動(dòng)到平車(chē)上，注意安全和保暖；⑤搬運(yùn)時(shí)，應(yīng)先將平車(chē)推至床尾，1至平車(chē)上，注意安全和保暖；⑥拉起護(hù)欄。在前，車(chē)速適宜，拉起護(hù)欄，護(hù)士站于患者頭側(cè)，上下坡時(shí)應(yīng)使患者頭部在高處一端；③在運(yùn)送過(guò)程中保證輸液和引流的通暢，特殊引流管可先行夾閉，防止?fàn)坷摮?。指?dǎo)要點(diǎn)告知患者在使用輪椅或平車(chē)時(shí)的安全要點(diǎn)以及配合方法。告知患者感覺(jué)不適時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員。注意事項(xiàng)輪椅、平車(chē)放置位置合理，移動(dòng)前應(yīng)先固定。輪椅、平車(chē)使用中注意觀察病情變化，確保安全。保護(hù)患者安全、舒適，注意保暖。遵循節(jié)力原則，速度適宜。搬運(yùn)過(guò)程中，妥善安置各種管路和監(jiān)護(hù)設(shè)備，避免牽拉。三、心理支持和人文關(guān)懷心理支持的目的是恰當(dāng)應(yīng)用溝通技巧與患者建立信任關(guān)（一）心理社會(huì)評(píng)估。評(píng)估和觀察評(píng)估患者的病情、意識(shí)情況，理解能力和表達(dá)能力。操作要點(diǎn)度、信仰、婚姻狀況、職業(yè)環(huán)境、生活習(xí)慣、嗜好等。及行為能力，社會(huì)支持系統(tǒng)及其利用；對(duì)疾病的主觀理解和態(tài)度以及應(yīng)對(duì)能力。者的睡眠、飲食方面有無(wú)改變等。記錄有關(guān)資料。注意事項(xiàng)與患者交談時(shí)確立明確的目標(biāo)，獲取有效信息。簡(jiǎn)單小結(jié)，核對(duì)或再確認(rèn)交談的主要信息。交談時(shí)與患者保持適度的目光接觸，注意傾聽(tīng)。保護(hù)患者的隱私權(quán)與知情權(quán)。用通俗易懂的語(yǔ)言解釋與疾病相關(guān)的專(zhuān)業(yè)名詞。（二）醫(yī)患溝通。評(píng)估和觀察患者的意識(shí)狀態(tài)和溝通能力?；颊吆图覍賹?duì)溝通的心理需求程度。操作要點(diǎn)應(yīng)，必要時(shí)可重復(fù)患者語(yǔ)言。言和行為表達(dá)對(duì)患者情感的理解和愿意幫助患者。時(shí)使用治療性撫觸。注意事項(xiàng)知清