重型顱腦損傷患者護(hù)理

一、概述重型顱腦損傷是嚴(yán)重的創(chuàng)傷性疾病，多由交通事故、撞傷、高空墜落、擠壓、頭部外傷等引起。病情復(fù)雜，起病具有急、危、重的特點。通常損傷后患者病情多變，容易繼發(fā)顱內(nèi)高壓，患者昏迷時間長，病死率和致殘率高達(dá)50％以上。第一頁，共25頁。二、疾病觀察要點生命體征意識狀態(tài)瞳孔神經(jīng)體征有無顱內(nèi)壓增高第二頁，共25頁。生命體征的觀察血壓升高提示顱內(nèi)高壓。血壓下降或不升則應(yīng)考慮伴有臟器損傷、循環(huán)不良、休克及低氧血癥。如呼吸緩慢而深，脈搏變慢而有力，血壓進(jìn)行性升高時，應(yīng)警惕有顱內(nèi)血腫或早期腦疝的形成。如脈搏快而弱，血壓下降，呼吸淺而不規(guī)則，則提示患者血容量不足，有腦干功能衰竭的可能。體溫異常升高提示有體溫調(diào)節(jié)中樞障礙或感染。第三頁，共25頁。意識的觀察強調(diào)是觀察意識的變化過程；在觀察過程中要注意對患者的各種反應(yīng)進(jìn)行分析，如昏迷—清醒—再昏迷，常為硬膜外血腫的意識變化過程。若傷后昏迷進(jìn)行性加深，多由于急性顱內(nèi)壓增高或伴有腦疝所致。傷后立即深昏迷表示原發(fā)性損傷嚴(yán)重。若深昏迷患者對各種刺激出現(xiàn)反應(yīng)(瞳孔對光、睫毛、吞咽、咳嗽、提睪反射等)，表示傷情好轉(zhuǎn)。第四頁，共25頁。瞳孔的觀察強調(diào)注意觀察瞳孔的變化情況。重癥患者需15～30分鐘觀察一次并記錄。發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔由等圓等大變化為一側(cè)或雙側(cè)散大或不等大時，或是瞳孔對光反射由遲鈍變成消失時，應(yīng)馬上意識到是病情變化所致。注意與原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷及視神經(jīng)損傷鑒別。第五頁，共25頁。神經(jīng)體征觀察有無抽搐，有無肢體癱瘓，有無自主活動等。若患者傷后即并發(fā)癱瘓或癱瘓加重——有繼發(fā)性腦損傷。第六頁，共25頁。有無顱內(nèi)壓增高頭痛、嘔吐、視乳頭水腫是顱內(nèi)高壓的三個重要體征?；颊叱霈F(xiàn)噴射性嘔吐、劇烈頭痛、收縮壓升高、脈搏及呼吸變慢等表現(xiàn)是顱內(nèi)高壓的危險征兆。一旦出現(xiàn)應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系，防止發(fā)生腦疝。第七頁，共25頁。三、護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理術(shù)后體位管路護(hù)理飲食護(hù)理心理護(hù)理第八頁，共25頁?；A(chǔ)護(hù)理1.保持呼吸道通暢，保證充足的氧供給，給予持續(xù)吸氧，3~5L/min，以改善腦細(xì)胞的代謝，防止腦組織進(jìn)一步損傷，降低顱內(nèi)壓。頭部冷敷也是降低顱內(nèi)壓，改善氧供給的重要措施。2.定期為癱瘓患者翻身、拍背，按摩受壓部位皮膚，防止壓瘡發(fā)生。第九頁，共25頁?；A(chǔ)護(hù)理3.保持大便通暢，防止便秘加重顱內(nèi)出血。4.確保脫水劑的有效使用。5.保持會陰部干燥、清潔，做好會陰護(hù)理，導(dǎo)尿管每2周更換一次，集尿袋每周更換2次，防止泌尿系逆行感染。第十頁，共25頁。術(shù)后體位1.術(shù)后6h若血壓平穩(wěn)，應(yīng)將床頭抬高15~30度。2.對顳部、額部、頂部開顱手術(shù)患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)。3.對開顱術(shù)后24~48h腦水腫的患者取側(cè)臥位。第十一頁，共25頁。管道的護(hù)理特重型顱腦損傷患者多集深靜脈穿刺等輸液管、引流管、胃管、尿管等多種管道于一身，除保持管道通暢，注意觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)，嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防繼發(fā)感染外，還應(yīng)加強對躁動患者的保護(hù)性制動管理，以防管道脫落或患者自行拔出而引來更多的護(hù)理問題。第十二頁，共25頁。腦室引流管的護(hù)理腦室引流裝置高于頭部10-15cm，不可隨意移動引流袋的位置；保持穿刺部位敷料清潔干燥；注意保護(hù)引流管，避免牽拉、滑脫、扭曲、受壓；對意識障礙、躁動及小兒患者應(yīng)適當(dāng)約束，防止引流管意外拔出；觀察記錄引流量、顏色及性狀，及時發(fā)現(xiàn)異常及時處理。第十三頁，共25頁。氣管切開的護(hù)理急性特重型顱腦損傷患者多行氣管切開，并長期留置氣管套管，因此氣切護(hù)理十分重要。及時行氣管切開，保持呼吸道通暢，腦組織的缺血缺氧情況得到改善，對維持正常顱內(nèi)壓和防止顱內(nèi)壓增高有重要作用。第十四頁，共25頁。氣管切開的護(hù)理嚴(yán)格無菌操作：做到一人一次一管插吸，凡接觸氣道裝置均定時消毒。病室要保持適當(dāng)?shù)臏囟群蜐穸龋〞r通風(fēng)消毒，限制探視，防止感染。吸痰管的粗細(xì)要適宜，吸痰動作應(yīng)輕柔，避免損傷氣道粘膜而出血。第十五頁，共25頁。氣管切開的護(hù)理保持套管通暢。及時徹底為患者吸痰，每次不超過15秒，吸痰后聽診肺部評價效果，同時應(yīng)注意觀察心率、血壓、氧飽和度的變化。保持氣道濕化。濕化液為0.9%鹽水加糜蛋白酶和慶大霉素，必要時根據(jù)痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果加入抗生素，每次氣道內(nèi)滴入濕化液6～8mL/h，可達(dá)到濕化、稀釋痰液，局部預(yù)防、治療感染的目的。第十六頁，共25頁。預(yù)防肺部感染的護(hù)理經(jīng)常肺部聽診、評估氣道情況，及時吸痰；氣道切開者，氣道濕化量要保持在250～500ml／d，以稀釋呼吸道分泌物。達(dá)到痰液引流，減少潴留。經(jīng)常改變體位，翻身、叩背。每2h一次。翻身、叩背后要及時吸痰。手法要輕，吸痰時間<15S，每次吸痰前后應(yīng)提高吸氧濃度，甚至于100％純氧吸入5min后再吸痰。第十七頁，共25頁。排痰機第十八頁，共25頁。應(yīng)激性消化道潰瘍出血的護(hù)理注意觀察胃液的性狀和引流量：如行鼻飼前應(yīng)回抽胃液觀察；無出血患者應(yīng)盡早鼻飼流質(zhì)飲食，以保護(hù)胃黏膜，減少應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，及時預(yù)防應(yīng)用胃酸抑制劑。發(fā)現(xiàn)已有顯性出血者，應(yīng)觀察出血量，必要時胃管內(nèi)注入云南白藥、止血（凝血酶）及胃黏膜保護(hù)劑等。第十九頁，共25頁。亞低溫治療的護(hù)理將體溫維持在28-35℃的亞低溫狀態(tài)可顯著降低重型顱腦損傷的死亡率，改善顱腦損傷病人的神經(jīng)功能。固定好肛溫傳感器，翻身或治療時動作應(yīng)輕柔，檢查固定情況，防止脫落。復(fù)溫應(yīng)4小時升高1℃，持續(xù)12小時左右。嚴(yán)密觀察生命體征，如休克。定期監(jiān)測血常規(guī)、生化、凝血機制，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。治療期間因皮溫低，應(yīng)加強皮膚護(hù)理，定時翻身，預(yù)防褥瘡發(fā)生。第二十頁，共25頁。亞低溫機及冰毯第二十一頁，共25頁。褥瘡護(hù)理貼第二十二頁，共25頁。高壓氧治療的護(hù)理通常使用的是1個大氣壓以上純氧高壓氧治療，可以達(dá)到減輕腦水腫，改善腦血液循環(huán)糾正缺氧，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的目的。合理安排治療時間：一般待生命體征平穩(wěn)，病情允許；平車運送，注意體位：患者用枕頭墊高頭部15～200；去骨瓣減壓手術(shù)患者用健側(cè)臥位；昏迷患者頭偏向一側(cè)，防止雙唇緊閉，使口腔分泌物及嘔吐物易于流出；氣管切開、昏迷患者加強病情觀察，作好吸痰準(zhǔn)備，備齊急救藥品、物品。第二十三頁，共25頁?？偨Y(jié)總之，特重型顱腦損傷具有腦傷重、病情復(fù)雜、變化快、護(hù)理任務(wù)繁重等特點。因此在救治過程中，觀察病情既要觀察整體，又要注意重點，隨時保持跟醫(yī)師診療方案上的協(xié)作，在觀察中做