重慶市人民醫(yī)院三院院區(qū)泌尿外科童維尿膿毒血癥的診治詳解演示文稿

重慶市人民醫(yī)院三院院區(qū)泌尿外科童維尿膿毒血癥的診治詳解演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有21頁\編輯于星期二（優(yōu)選）重慶市人民醫(yī)院三院院區(qū)泌尿外科童維尿膿毒血癥的診治現(xiàn)在是2頁\一共有21頁\編輯于星期二入院后檢查：降鈣素原：PCT70.69ng/ml↑。電解質(zhì)：K+3.43mmol/L↓、Na+138.9mmol/L、Cl-112.0mmol/L↑、CO2-CP17.4mmol/L↓。腎功：Crea86.0umol/L↑。凝血試驗：D-Dimer1.50mg/L↑、PT16.8秒↑、APTT57.3秒↑。血常規(guī)(+CRP）：PLT12010e9/L↓、WBC17.3610e9/L↑、HGB84g/L↓、RBC2.8610e12/L↓、中性：0.94、CRP198.60mg/L↑。血氣：PH7.262↑、pCO231.1mmHg↓、pO2190.6mmHg↑、HCO3ac19.9mmol/L↓。心肌損傷標(biāo)志物：肌鈣蛋白1.858ng/ml↑↑、肌酸激酶-同工酶10.80ng/ml↑。肝功能:LDH344.1U/L，AST42.7U/L，Alb26.1g/L，DBIL7.8umol/L。尿液檢查：白細(xì)胞>1000/ul↑。予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、補液、“泰能”抗感染治療?，F(xiàn)在是3頁\一共有21頁\編輯于星期二次日凌晨體溫39℃，血壓70/45mmHg，心率130次/min，呼吸30次/分，氧飽和度97%。神志清楚，精神煩躁，皮膚黏膜蒼白，予以“多巴胺”靜滴，深靜脈置管，維持收縮壓100mmHg以上。請重癥醫(yī)學(xué)科會診后轉(zhuǎn)科治療。轉(zhuǎn)科后加用去甲腎上腺素聯(lián)合多巴胺泵入維持血壓，監(jiān)測中心靜脈壓補液，積極抗休克治療，加大泰能劑量加強抗感染治療。血壓穩(wěn)定后，于2016年01月27日17時在局部和靜脈麻醉下行膀胱鏡檢查、左側(cè)輸尿管鏡檢及內(nèi)支架置入術(shù)?，F(xiàn)在是4頁\一共有21頁\編輯于星期二術(shù)中見膀胱粘膜廣泛充血水腫，左側(cè)輸尿管開口細(xì)小，未見噴尿，試用斑馬導(dǎo)絲逆行插入，在約20cm處感明顯阻力，不能通過。在其引導(dǎo)下，順利置入輸尿管鏡，調(diào)節(jié)至低灌注壓，沿著輸尿管腔逐漸向上觀察至約20cm處（近腎盂輸尿管移行部），見輸尿管腔明顯充血水腫，管腔狹窄。斑馬導(dǎo)絲逆行向上插入，有結(jié)石觸及感，可見腎盂排出的膿性尿液，視野渾濁。確定導(dǎo)絲由結(jié)石旁進(jìn)入腎盂后，沿導(dǎo)絲留置Fr5號內(nèi)支架管，退鏡，留置Fr18號尿管。術(shù)后床旁KUB見輸尿管支架位置良好。

現(xiàn)在是5頁\一共有21頁\編輯于星期二術(shù)中血壓仍多巴胺及去甲腎上腺素泵入維持，患者安返病房，床旁胸片提示：肺部感染。泰能更換為1g，q6h，加強抗感染治療，予以無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。術(shù)后尿培養(yǎng)回報：大腸埃希菌（多重耐藥）。術(shù)后補充診斷：呼吸衰竭、肝功能及心肌損害、DIC、多臟器功能衰竭。繼續(xù)抗感染、抗休克、保護(hù)重要臟器、預(yù)防出血。輸注人血白蛋白、血小板、病毒滅活血漿，請腎內(nèi)科行CRRT清除炎性介質(zhì)治療。胃管鼻飼及腸外營養(yǎng)支持。去甲腎上腺素維持血壓。加用低分子肝素鈣抗凝治療。胰島素泵入下，血糖波動在之間。現(xiàn)在是6頁\一共有21頁\編輯于星期二術(shù)后第7天，各感染指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，將泰能降階為他唑仙?；颊咭秧樌撾x呼吸機，停用血管活性藥物，循環(huán)穩(wěn)定，各器官功能較前好轉(zhuǎn)。2016年02月04日轉(zhuǎn)出ICU。繼續(xù)抗感染、保肝治療。積極控制血糖。術(shù)前完善胸部CT未見明顯感染灶及胸腔積液征。尿培養(yǎng)陰性。尿常規(guī)正常。復(fù)查血培養(yǎng)陰性。腹部CT見原左側(cè)輸尿管結(jié)石以上移至腎盞內(nèi)?，F(xiàn)在是7頁\一共有21頁\編輯于星期二2016年02月23日在全身麻醉下左側(cè)輸尿管軟鏡碎石術(shù)，鏡檢至腎中盞處發(fā)現(xiàn)結(jié)石，黃褐色，類圓形，大小約0.8*0.7cm。術(shù)中用鈥激光將結(jié)石粉碎（20HZ，0.8焦耳）。用套石網(wǎng)籃將結(jié)石顆粒取出體外，輸尿管軟鏡鏡檢各腎盞，未見殘余較大結(jié)石，沿斑馬導(dǎo)絲放置內(nèi)支架管至腎盂，留置F20三腔水囊尿管。

現(xiàn)在是8頁\一共有21頁\編輯于星期二第二次手術(shù)后第6天，患者生命體征平穩(wěn)，排尿通暢，尿液清亮，尿色正常。血常規(guī)(+CRP)(血液):血小板(PLT)27710e9/L、白細(xì)胞(WBC)8.6010e9/L、血紅蛋白(HGB)112g/L↓、紅細(xì)胞(RBC)3.8310e12/L、中性粒細(xì)胞比率(MEUT%)75.3%↑、C反應(yīng)蛋白.(CRP)1.30mg/L，電解質(zhì)(血清):鉀(K+)3.56mmol/L、鈉(Na+)139.2mmol/L、氯(Cl-)108.4mmol/L、二氧化碳結(jié)合率(CO2-CP)21.8mmol/L↓、血清(漿)總鈣(T-Ca)2.20mmol/L、鎂(Mg++)0.60mmol/L↓、磷(Pi)0.89mmol/L，腎功：Urea5.58mmol/L、Crea46.0umol/L。尿液檢查（急診）(尿液):白細(xì)胞()<16/ul、紅細(xì)胞()59/ul↑?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，準(zhǔn)予出院。門診隨訪，術(shù)后1月拔除輸尿管內(nèi)支架管?，F(xiàn)在是9頁\一共有21頁\編輯于星期二

患者治療前后指標(biāo)變化WBCPtCRPPCTASTD-D乳酸血壓體溫入院17.36120198.670.6942.71.504.470/4538-39置管后27.3144>20060.72289.62.304.590/5738-3922.5816>20024.1513305.004.7111-144/68-8638.220.912816313.60494.85.62.9110-140/70-8838.623.607735.193.6418419.81.4109-144/66-9138.519.5510718.211.97207.212.61.3125/7036-37轉(zhuǎn)科時13.3113912.230.94203.67.136-37碎石前4.913460.75<0.0520.40.436-37碎石后8.62271.3<0.0536-37現(xiàn)在是10頁\一共有21頁\編輯于星期二現(xiàn)在是11頁\一共有21頁\編輯于星期二尿膿毒血癥尿路感染出現(xiàn)感染癥狀并且伴全身炎癥反應(yīng)征象，即可診斷尿膿毒血癥。2016年膿毒癥和膿毒性休克最新診斷標(biāo)準(zhǔn)sepsis-3。定義：膿毒癥定義為針對感染的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙?，F(xiàn)在是12頁\一共有21頁\編輯于星期二SOFA評分ug/kg.min現(xiàn)在是13頁\一共有21頁\編輯于星期二在臨床上，SOFA評分≥2時，可以認(rèn)為是感染患者出現(xiàn)了器官衰竭的急性變化——也就是膿毒癥Sepsis，伴有大于10%的住院病死率。quickSOFA(qSOFA)：

在院外、急診或普通病房，疑似感染的病人合并qSOFA2點以上的應(yīng)盡快鑒別出來，此類病人的預(yù)后相應(yīng)較差。

只要符合其中2個指標(biāo)：呼吸〉22次/分，精神狀態(tài)改變，收縮壓（SBP）<=100mmHg。現(xiàn)在是14頁\一共有21頁\編輯于星期二膿毒癥休克Septicshock指伴有嚴(yán)重的循環(huán)、細(xì)胞功能、代謝異常，其病死風(fēng)險顯著高于單純的Sepsis。Septicshock表現(xiàn)為血容量充足情況下仍需要縮血管藥物來維持平均壓65mmHg以上或血清乳酸高于2mmol/L(>18mg/dL)；病死率可高于40%。

需要使用升壓藥將平均動脈壓（MAP）維持在65mmHg以上時：血乳酸水平正常，其死亡率為30%左右；但當(dāng)血乳酸水平＞2mmol/L時，其死亡率可達(dá)到42%。而只發(fā)生Sepsis的患者的死亡率僅8%~12%?，F(xiàn)在是15頁\一共有21頁\編輯于星期二現(xiàn)在是16頁\一共有21頁\編輯于星期二結(jié)石相關(guān)尿膿毒血癥泌尿系結(jié)石伴感染感染性結(jié)石感染性結(jié)石/非感染性結(jié)石手術(shù)均可能引發(fā)尿膿毒血癥通常發(fā)生在術(shù)后６ｈ之內(nèi)結(jié)石內(nèi)高水平的細(xì)菌內(nèi)毒素（脂多糖類）被釋放入循環(huán)系統(tǒng)，觸發(fā)系統(tǒng)炎癥應(yīng)答反應(yīng)因為尿路的梗阻----------炎癥應(yīng)答反應(yīng)被放大現(xiàn)在是17頁\一共有21頁\編輯于星期二

治療策略泌尿外科+ICU+感染科病因治療-解除梗阻早期復(fù)蘇生命支持（循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)）合理的抗生素輔助治療血管活性藥物、血液制品、血液透析、糖皮質(zhì)激素、強化胰島素應(yīng)用現(xiàn)在是18頁\一共有21頁\編輯于星期二早期復(fù)蘇及生命支持早期（6小時以內(nèi)）進(jìn)行復(fù)蘇、支持治療。對于低血壓或血清乳酸>4mmol/L的患者立即開始液體復(fù)蘇CVP8-12cmH2O平均動脈壓≥65mmHg尿量≥0.5ml·kg-1·h-1中心靜脈（上腔靜脈）血氧飽和度≥70%或混合靜脈≥65%現(xiàn)在是19頁\一共有21頁\編輯于星期二缺氧及毒素的影響，病人血管床容量加大及毛細(xì)血管通透性增高，均有不同程度的血容量不足。晶體液作為復(fù)蘇的首選液體。懷疑低容量狀態(tài)嚴(yán)重感染，快速補液，30min內(nèi)輸入500-1000ml晶體當(dāng)需要大量的晶體液時，可以加入白蛋白進(jìn)行液體復(fù)蘇不建議使用羥乙基淀粉?，F(xiàn)在是20頁\