良性前列腺增生癥的診療(新)

良性前列腺增生癥的診療黃河1現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四主要內(nèi)容：概述臨床表現(xiàn)診斷治療隨訪現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四概述：BPH定義引起中老年男性排尿障礙原因中最為常見的一種良性疾病表現(xiàn)為：組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生

解剖學(xué)上的前列腺增大

下尿路癥狀（LUTS）為主的臨床癥狀以及尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻

現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四概述：BPH的流行病學(xué)最初通常發(fā)生在35歲以后41-50歲時(shí)約為13.2%51-60歲時(shí)為20%61-70歲時(shí)為50%71-80歲時(shí)為57.1%81-90歲時(shí)高達(dá)90%（北京大學(xué)泌尿外科研究所提供）現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四概述：BPH的病因?qū)W良性前列腺增生的基本因素：一、年齡的增長(zhǎng)二、有功能的睪丸相關(guān)因素：生長(zhǎng)因子神經(jīng)遞質(zhì)及遺傳因素雄激素及其與雌激素的相互作用前列腺間質(zhì)－腺上皮細(xì)胞的相互作用

現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四概述：BPH的病因?qū)W良性前列腺增生的危險(xiǎn)因素：全身因素：內(nèi)分泌系統(tǒng)功能減退及性激素代謝紊亂；長(zhǎng)期飲酒，長(zhǎng)期吃辛、辣、酸、涼等刺激性較強(qiáng)的食物，有經(jīng)常受寒、受涼、受濕情況，性欲旺盛或性生活過(guò)度頻繁，過(guò)分肥胖，高血壓及缺乏體育鍛煉都可能導(dǎo)致前列腺組織的持久與廣泛充血淤血等。局部因素：慢性前列腺炎、重度前列腺結(jié)石癥。現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四概述：正常前列腺前列腺分為外周帶（70%）、中央帶（25%）、移行帶和尿道周圍腺體區(qū)（5%）?，F(xiàn)在是7頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四概述：BPH的病理所有BPH發(fā)生于移行帶和尿道周圍腺體區(qū)，前列腺癌則發(fā)生于外周帶?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四BPH的臨床表現(xiàn)儲(chǔ)尿期癥狀：尿頻、尿急、夜尿增多：尿頻為早期癥狀，先為夜尿次數(shù)增加，但每次尿量不多急迫性尿失禁：約50－80%（逼尿肌不穩(wěn)定是其主要原因）排尿期癥狀：排尿困難：腺體增大，機(jī)械性梗阻加重，排尿困難排尿躊躇、尿細(xì)束：尿道阻力增加，患者排尿起始延緩，排尿時(shí)間延長(zhǎng)，射程不遠(yuǎn)，尿線細(xì)而無(wú)力間斷排尿：如梗阻進(jìn)一步加重，患者必須增加腹壓以幫助排尿。呼吸使腹壓增減，出現(xiàn)尿流中斷及淋漓（前列腺增大是其主要原因）排尿后癥狀：排尿不盡、殘余尿增多、尿后滴瀝、尿潴留及充溢性尿失禁：殘余尿是膀胱逼尿肌失代償?shù)慕Y(jié)果。當(dāng)殘余尿量很大，膀胱過(guò)度膨脹，壓力高于尿道阻力，尿液自行從尿道溢出，稱充溢性尿失禁。有的患者平時(shí)殘余尿不多，但在受涼、飲酒、憋尿，服用藥物或有其他原因引起交感神經(jīng)興奮時(shí)，可突然發(fā)生急性尿潴留（逼尿肌收縮功能受損是其主要原因）現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四膀胱結(jié)石反復(fù)血尿、反復(fù)尿路感染BPH的臨床進(jìn)展性

指的是隨著病程的延長(zhǎng)，BPH患者的主觀癥狀和客觀指標(biāo)進(jìn)行性加重的趨勢(shì)。BPH臨床進(jìn)展：LUTS加重而導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降最大尿流率進(jìn)行性下降反復(fù)血尿、反復(fù)尿路感染膀胱結(jié)石急性尿潴留腎功能損害BPH患者接受外科治療是疾病進(jìn)展的最終表現(xiàn)形式現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四PSA尿常規(guī)BPH的診斷

首先詢問(wèn)病史、體格檢查和血、尿?qū)嶒?yàn)室檢查等基本檢查后，再根據(jù)病情做建議性檢查和選擇性檢查以進(jìn)一步確診BPH和確定排尿異常、增生、梗阻三者的關(guān)系！現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四BPH的診斷：前列腺大小分度正常前列腺：如去頂?shù)膱A錐，上下徑約2.0Cm，前后徑約3.0Cm，左右徑約4.0Cm，重約12克（三徑積除以2）I度：20～25gII度：25～50gIII度：50～75gIV度：大于75g現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四PSA尿常規(guī)BPH的診斷推薦：病史詢問(wèn)（IPSS、QOL評(píng)分及排尿日記等）體格檢查：外生殖器、肛檢、局部神經(jīng)系統(tǒng)（主要借以排除神經(jīng)源性膀胱）尿常規(guī)（以確定病人是否有蛋白尿、膿尿或糖尿等）PSA前列腺超聲尿流率檢查（Qmax≥15ml/S為正常，15ml/S

＜

Qmax＞

10ml/S為可能梗阻，Qmax＜10ml

/S為肯定梗阻）現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四尿動(dòng)力學(xué)檢查靜脈尿路造影、尿道造影BPH的診斷可選擇：排尿日記血肌酐靜脈尿路造影、尿道造影尿動(dòng)力學(xué)檢查上尿路超聲檢查尿道膀胱鏡檢查現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四BPH的診斷：IPSS(國(guó)際前列腺癥狀)評(píng)分0-7分---輕度

8-19分---中度

20-35分---重度現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四BPH的診斷：QOL(生活質(zhì)量指數(shù))評(píng)分高興滿意大致滿意還可以不太滿意苦惱很糟如果今后在您的生活中始終伴有現(xiàn)在的排尿癥狀，您認(rèn)為如何？0123456QOL=現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四尿動(dòng)力學(xué)檢查靜脈尿路造影、尿道造影BPH的診斷排尿日記姓名

年齡

年

月

日排尿時(shí)間（鐘點(diǎn)）實(shí)際排完時(shí)間（分鐘）尿量（ml）伴隨尿急尿痛血尿癥狀尿失禁時(shí)間飲水量（ml）包括餐飲01234567891011121314151617181920212223現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四殘余尿>300mlBPH的診斷：尿動(dòng)力學(xué)檢查臨床意義：通過(guò)測(cè)定膀胱壓力、最大尿流率、平均尿流率、排尿時(shí)間及尿量等，可以明確膀胱出口有無(wú)梗阻,了解逼尿肌順應(yīng)性和收縮功能,有助于臨床鑒別診斷、估計(jì)預(yù)后,對(duì)選擇合理的治療方案、提高療效具有重要的臨床意義。

現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四殘余尿>300mlBPH的診斷：尿動(dòng)力學(xué)檢查的指征：每次排尿量≤150ml50歲以下或80歲以上殘余尿量＞300ml懷疑神經(jīng)系統(tǒng)病變或糖尿病所致神經(jīng)源性膀胱雙側(cè)腎積水既往有盆腔或尿道手術(shù)史現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四BPH的診斷不推薦檢查項(xiàng)目：CTMRI現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四BPH的治療：分三步走：等待觀察服藥手術(shù)現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四BPH的治療：等待觀察適應(yīng)癥（推薦意見）：1、IPSS評(píng)分≤72、IPSS≥8但生活質(zhì)量尚未受到明顯影響的患者3、未出現(xiàn)BPH相關(guān)并發(fā)癥（臨床進(jìn)展期前）現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四BPH的治療：等待觀察的內(nèi)容一、患者教育：1、提供BPH疾病相關(guān)知識(shí)，包括下尿路癥狀和BPH的臨床進(jìn)展等2、研究顯示有下尿路癥狀人群中前列腺癌的檢出率與無(wú)癥狀的同齡人無(wú)差別

現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四BPH的治療：等待觀察的內(nèi)容二、生活指導(dǎo)方式：

改變生活嗜好合理液體攝入優(yōu)化排尿習(xí)慣精神放松訓(xùn)練膀胱訓(xùn)練加強(qiáng)生活護(hù)理現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四BPH的治療：等待觀察的內(nèi)容三、合并用藥的指導(dǎo)：1、避免應(yīng)用充血性藥物2、避免應(yīng)用抗組胺藥物3、慎用一些精神類藥物、平喘類藥物和胃腸解痙止痛類藥物現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四BPH的治療：等待觀察的療效及隨訪臨床療效：1、1年時(shí)85%保持病情穩(wěn)定2、5年時(shí)65%無(wú)臨床進(jìn)展定期隨訪：1、觀察等待開始后第6個(gè)月進(jìn)行一次，以后每年進(jìn)行一次2、隨訪監(jiān)測(cè)內(nèi)容主要為IPSS、尿流率、殘余尿、前列腺體積及PSA等現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四BPH的藥物治療短期目標(biāo)：緩解患者下尿路癥狀長(zhǎng)期目標(biāo)：延緩疾病的臨床進(jìn)展總體目標(biāo)：減少藥物治療副作用的同時(shí)保持患者較高的生活質(zhì)量現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四BPH的藥物治療α1受體阻滯劑5α-還原酶抑制劑M受體拮抗劑植物制劑抗雄激素藥β3受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四BPH的藥物治療：一、a-受體阻滯劑（尿路選擇性）選擇性抑制前列腺及前列腺部尿道的平滑肌收縮，使尿道擴(kuò)張。適應(yīng)癥：適用于有中-重度下尿路癥狀患者現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四BPH的藥物治療：a-受體阻滯劑a-受體阻滯劑的分型及分布現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四BPH的藥物治療：α-受體阻滯劑分類a-受體阻滯劑：非選擇性α-受體阻滯劑酚芐明選擇性α1-受體阻滯劑多沙唑嗪、阿呋唑嗪、特拉唑嗪高選擇性α1-受體阻滯劑（α1A）

坦索羅辛（商品名：哈樂(lè)）現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四BPH的藥物治療：α1-受體阻滯劑臨床療效1、起效快，數(shù)小時(shí)至數(shù)天即可改善癥狀，是首選的用藥，但I(xiàn)PSS評(píng)分應(yīng)在用藥4-6周后進(jìn)行2、無(wú)論是否有BOO，應(yīng)用α1-受體阻滯劑都可減輕癥狀3、若某一種α1受體阻滯劑副作用不能耐受時(shí)，可更換另一種；若某一種α1受體阻滯劑效果差時(shí)，更換另一種也不會(huì)取得較好效果，應(yīng)考慮其他方法。連續(xù)使用α1-受體阻滯劑1個(gè)月無(wú)明顯癥狀改善則不應(yīng)繼續(xù)使用4、長(zhǎng)期使用能夠維持穩(wěn)定的療效5、不影響前列腺體積和PSA，不能減少急性尿潴留的發(fā)生，但急性尿潴留應(yīng)用后可提高尿管拔除率現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四BPH的藥物治療：二、5α-還原酶抑制劑通過(guò)縮小前列腺體積（可達(dá)30%）長(zhǎng)期控制癥狀，并延緩疾病的進(jìn)展適應(yīng)癥：適用于前列腺體積增大同時(shí)伴中-重度下尿路癥狀的BPH患者現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四BPH的藥物治療：5α-還原酶

最新的研究發(fā)現(xiàn)，人體中5α還原酶有兩種同工酶，即1型5α還原酶和2型5α還原酶。1型5α還原酶存在于皮膚、肝臟、脂肪的腺體、大多數(shù)毛囊和前列腺。2型5α還原酶主要存在于前列腺及其他生殖組織、生殖器的皮膚、胡須和頭皮毛囊。在正常前列腺組織、BPH病人的前列腺所有區(qū)域(包括周圍帶、移行帶和中心帶)都有兩種5α還原酶的mRNA，但是在前列腺癌組織中只有5α還原酶1型的表達(dá)增加。

現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四BPH的藥物治療：5α-還原酶抑制劑分類5α-還原酶抑制劑非那雄胺：主要抑制2型5α-還原酶，抑制睪酮轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮，但血液中睪酮一部分可被存在于皮膚和肝臟的1型5α-還原酶轉(zhuǎn)化為睪酮。度他雄胺：是一種新的5α還原酶的雙重抑制劑，它既能抑制1型5α還原酶，也能抑制2型5α還原酶。它比非那雄胺更能使DHT的濃度降低(94.7%對(duì)70.8%)。度他雄胺對(duì)1型5α還原酶的抑制作用是非那雄胺的60倍。服用度他雄胺后27個(gè)月，前列腺癌的發(fā)病率比安慰劑組低50%(1.2%對(duì)2.5%)?，F(xiàn)在是35頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四BPH的藥物治療：5α-還原酶抑制劑療效1、對(duì)體積較大和/或PSA較高患者療效更好，基線PSA水平越高，度他雄胺起效越快2、起效時(shí)間相對(duì)較慢，使用6-12個(gè)月后獲得最大療效，服用6個(gè)月以上可是PSA水平減低50%，連續(xù)治療6年療效持續(xù)穩(wěn)定，應(yīng)用5α-還原酶抑制劑2-4年，可使IPSS評(píng)分下降約15-30%；前列腺體積縮小約18-28%、增加最大尿流率約3、可減少BPH患者血尿發(fā)生率，TURP術(shù)前應(yīng)用5α-還原酶抑制劑可減少前列腺體積較大患者術(shù)中出血量4、用于前列腺體積增大（＞40mL）男性患者的長(zhǎng)期治療阻斷雄性激素來(lái)影響前列腺5、非那雄胺：僅阻斷2型5α還原酶；度他雄胺：阻斷1型和2型5α還原酶6、半衰期長(zhǎng)：非那雄胺：6-8小時(shí)；度他雄胺：3-5周7、對(duì)LUTS癥狀的改善取決于前列腺初始體積對(duì)于前列腺體積＜40mL的男性，療效與安慰劑組相比無(wú)明顯差異8、5α-還原酶抑制劑控制癥狀的療效取決于:基線PSA>4.4μg/l→控制癥狀速度最快現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四BPH的藥物治療：5α-還原酶抑制劑副作用最常報(bào)告的是與性功能障礙相關(guān)的不良事件，其中包括：性欲的減低勃起功能障礙射精障礙（不常見）約有1-2%的患者出現(xiàn)男性乳化現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四BPH的藥物治療：其他藥物1、M受體阻滯劑（托特羅定、索利那新）：緩解逼尿肌過(guò)度收縮，降低膀胱敏感性，患者以儲(chǔ)尿期癥狀為主時(shí)可單用，但有膀胱頸口梗阻的患者慎用，有發(fā)生急性尿潴留危險(xiǎn)。2、植物制劑（普適泰、伯泌松、通尿靈、舍尼通、吾真寧、柏諾特等）：研究顯示其療效和5α-還原酶抑制劑及α1-受體阻滯劑相當(dāng)、且沒有明顯副作用3、抗雄激素藥：孕酮類藥物。它能抑制雄激素的細(xì)胞結(jié)合和核攝取，或抑制5α-還原酶而干擾雙氫睪酮的形成。有甲地孕酮、醋酸環(huán)丙氯地孕酮、醋酸氯地孕酮、己酸孕諾酮等。4、β3受體是逼尿肌平滑肌細(xì)胞表達(dá)的主要β受體，β3受體激動(dòng)劑刺激這一受體能誘導(dǎo)逼尿肌松弛，從而改善膀胱儲(chǔ)尿功能米拉貝隆50mg是首個(gè)目前國(guó)際上獲得批準(zhǔn)用于成人OAB治療的β3受體激動(dòng)劑5、中藥現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四作用于膀胱M受體拮抗劑控制LUTS的OAB（儲(chǔ)尿期）癥狀，降低膀胱的不自主收縮β3受體激動(dòng)劑控制LUTS的OAB（儲(chǔ)尿期）癥狀，誘導(dǎo)逼尿肌松弛（米拉貝?。┳饔糜谇傲邢佴?受體阻滯劑通過(guò)松馳前列腺和膀胱的平滑肌控制癥狀5α-還原酶抑制劑通過(guò)縮小前列腺體積長(zhǎng)期控制癥狀，并延緩疾病進(jìn)展BPH的藥物治療藥物治療選擇現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四BPH的藥物治療：聯(lián)合用藥1、α1-受體阻滯劑聯(lián)合5α-還原酶抑制劑：適用于有中-重度排尿期下尿路癥狀并有進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的BPH患者；聯(lián)合治療不適于短期治療（<1年）。2、α1-受體阻滯劑聯(lián)合M受體阻滯劑：適用于以儲(chǔ)尿期癥狀為主的單藥治療無(wú)法緩解的中重度LUTS患者，BOO男性患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四BPH的藥物治療的隨訪1、服藥后1-3個(gè)月進(jìn)行第一次隨訪，之后每年一次，內(nèi)容是IPSS、尿流率、殘余尿、PSA、DRE等2、α1-受體阻滯劑服藥后1個(gè)月關(guān)注藥物副作用，5α-還原酶抑制劑可于服藥后3個(gè)月隨訪，應(yīng)特別關(guān)注PSA及性功能變化現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四BPH的手術(shù)治療適應(yīng)癥：1、中-重度LUTS并已明顯影響生活質(zhì)量，尤其是藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者2、反復(fù)尿潴留3、反復(fù)血尿，藥物治療無(wú)效4、反復(fù)泌尿系感染5、膀胱結(jié)石6、繼發(fā)性上尿路積水（伴或不伴腎功能損害）7、合并腹股溝疝、嚴(yán)重的痔瘡或脫肛，臨床判斷不解除下尿路梗阻難以達(dá)到治療效果者8、膀胱憩室的存在并不是絕對(duì)手術(shù)指征，除非伴有反復(fù)尿路感染或漸進(jìn)的膀胱功能障礙現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有50頁(yè)\編輯于星期四BPH的手術(shù)治療方式1、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）：金標(biāo)準(zhǔn)，適應(yīng)于前列腺體積小于80ml2、經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（TUIP）：適用于前列腺體積小于30ml，且無(wú)中葉增生。LUTS改善程度與TURP相似，并發(fā)癥更少，出血及需要輸血危險(xiǎn)性降低，逆行射精發(fā)生率低、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間縮短，但遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較TURP高3、經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)（TUPKP）：相比TURP術(shù)中術(shù)后出血更少，降低輸血率，術(shù)后導(dǎo)尿和