閉合性腹部損傷詳解

閉合性腹部損傷詳解演示文稿1現在是1頁\一共有46頁\編輯于星期五優(yōu)選閉合性腹部損傷2現在是2頁\一共有46頁\編輯于星期五教學大綱目的要求了解腹部損傷的分類、病因。熟悉腹部損傷的診斷程序、檢查方法。掌握內臟損傷的診斷要點。掌握腹部損傷的處理原則。教學內容3現在是3頁\一共有46頁\編輯于星期五

腹部損傷在平時和戰(zhàn)時都比較常見。傷情的輕重與是否有內臟器官損傷在很大關系，如果有內臟器官損傷，則可因為腹腔內大出血而導致出血性休克，或因空腔器官破裂而引起嚴重的腹膜炎，病情多很危急，因此，對腹部損傷要盡早作出診斷，及時治療。4現在是4頁\一共有46頁\編輯于星期五一.腹部損傷分類1.閉合性損傷受傷后腹壁表面完整。輕者僅單純腹壁損傷，嚴重的亦可累及內臟器官受到損傷。2.開放性損傷傷后不僅腹壁表面穿破，腹膜也遭破壞，往往有內臟器官損傷。5現在是5頁\一共有46頁\編輯于星期五二.病因：

（一）外力因素：1.直接暴力；腹部閉合性損傷多數都是在直接外力作用下產生的。損傷的嚴重程度與外力的大小，硬度，速度，受力的部位和作用力的方向有很大關系。鈍性的暴力常造成閉合性損傷，如交通事故、拳擊、足踢等。6現在是6頁\一共有46頁\編輯于星期五

銳性力作用常造成開放性損傷，如尖刀、彈片及其它銳器。當然，強大的鈍力作用也可造成開放性損傷。2.間接暴力：少數情況可因間接暴力而造成閉合性腹部損傷。如高空墜落時，雙足或臀部著地，引起腹腔內臟器系膜撕裂，或脾臟碰撞在膈面產生脾破裂。7現在是7頁\一共有46頁\編輯于星期五（二）內在因素1.內臟器官的性質：腹部內臟器官可分為實質性器官和空腔器官兩類。實質器官如肝、脾、胰腺、腎臟等。這類器官血循環(huán)豐富、組織脆弱，受傷后很容易容易破裂出血。特別是肝臟和脾臟，位置較淺，體積又大，遭受8現在是8頁\一共有46頁\編輯于星期五

外力損傷機會也大?？涨黄鞴偃缥?、腸膽囊、膀胱等，在充盈狀況時張力大，受外力作用也容易發(fā)生破裂引起腹膜炎。9現在是9頁\一共有46頁\編輯于星期五

2.內臟器官固定的情況：內臟器官都有韌帶或系膜使之固定在一定位置，但固定的程度不同，比較固定，活動度不大的器官，在受外力作用時，因不能避讓而容易受損傷。如肝脾、十二指腸空腸曲、回盲部、橫結腸和乙狀結腸都是容易受損傷的部位。10現在是10頁\一共有46頁\編輯于星期五

3.與骨骼相鄰的器官，骨折時易受損傷。如下位肋骨骨折時肝脾容易受損傷；脊柱前面的胰腺、十二指腸受外力擠壓時容易斷裂；在骨盆骨折時，膀胱、直腸、尿道容易受損傷。4.內臟器官原有病理改變：如肝、脾腫大等在外力作用下更容易受損傷。11現在是11頁\一共有46頁\編輯于星期五三.臨床表現

（一）單純腹壁損傷：

單純腹壁損傷的癥狀和體征較輕、和其它部位軟組織損傷一樣。常表現為受傷局部腹壁腫脹、疼痛、觸痛、軟組織瘀斑等。全身癥狀輕，無發(fā)燒、嘔吐。疼痛的程度和范圍不會因傷后時間延長而加重和擴大。而是逐漸減輕，以至完全消失。更不會出現腹膜炎和內出血的表現。12現在是12頁\一共有46頁\編輯于星期五（二）內臟器官損傷空腔器官破裂損傷：主要表現為急性腹膜炎。傷后出現持續(xù)性的腹痛，且程度較劇烈。腹痛的部位以破裂的臟器為中心，逐漸地或迅速地向周圍發(fā)展，甚至擴散到全腹。并且有明顯的壓痛、反跳痛和腹肌緊張的腹膜刺激征。典型的可13現在是13頁\一共有46頁\編輯于星期五

出現“板狀腹”。越是上消化道，化學性腹膜炎的體征越明顯。越是下消化道，化學性腹膜炎體征逐漸減輕。但細菌的數量越大，引起的細菌性腹膜炎越嚴重，甚至很快出現感染性休克。除腹膜炎的表現外，還可以有移動性濁音陽性、腸鳴音減弱或消失。上胃腸道破裂還可能有肝濁音界縮小或消失。膀胱破裂可有無尿或血尿。胃腸道損傷可以表現為便血或嘔血。另外，體溫會逐漸升高，脈搏增快，全身情況有脫水等。14現在是14頁\一共有46頁\編輯于星期五

2.實質器官破裂表現以內出血、休克為主。表現為面色蒼白、煩躁、出冷汗、脈快，血壓不穩(wěn)或下降。如出血急劇，則傷后很快陷入休克狀態(tài)。腹部也有持續(xù)性腹痛和血性腹膜炎體征。腹痛的部位與受傷部位一致，腹膜炎體征較空腔臟器破裂者輕。另外，有移動性濁音陽性，腸鳴音減弱。腎臟損傷可出現腰痛和血尿。15現在是15頁\一共有46頁\編輯于星期五三.診斷

開放性腹部損傷容易診斷，閉合性腹部損傷的診斷，首先應確定有無內臟器官損傷，再分析損傷臟器的性質和部位，嚴重程度。同時還必須要注意有無腹部以外的對生命威脅較大的合并傷。為了不致于遺漏病情，應按照以下要點進行檢查診斷：16現在是16頁\一共有46頁\編輯于星期五（一）有無內臟器官損傷？1.注意全身情況發(fā)現和檢查；首先應注意病人精神狀態(tài)，神志是否清楚，面容、呼吸、脈搏，血壓等。對生命重要體征的檢查，以確定是否有休克。如有休克或呼吸困難，應先給予緊急處理。然后再詢問病史及作其他檢查，以免延誤搶救時機。17現在是17頁\一共有46頁\編輯于星期五

2.詳細詢問病史，尤其是受傷史包括受傷的時間、致傷原因，受力的大小、方向，受傷的部位，傷后出現的癥狀，如腹痛的情況、嘔吐、大小便等。受傷時是否飽食，傷后作過何種處理，對診斷都有幫助。18現在是18頁\一共有46頁\編輯于星期五

3.全面而細致的體檢：應根據受傷史進行全面而又有重點的體格檢查，做到既不要遺漏病情，又不因此耽誤過多的時間，以便對傷情作出及時的判斷。特別要注意對肺、心、腦骨骼的檢查，明確有無合并傷。腹部檢查時須注意：①應注意腹式呼吸有無受限；②有無傷口，傷口的大小，形狀，19現在是19頁\一共有46頁\編輯于星期五

有無血液、胃腸液、尿液、糞便從傷口溢出。沒有傷口，也要注意腹壁軟組織有無瘀斑、腫脹。③無腹膜刺激征，其范圍、程度如何，壓痛最顯著部位在何處？有無移動性濁音，肝濁音界是否有縮小或消失。腸鳴音是否有減弱或消失。有上述體征時，均說明有腹膜炎或內出血存在。如不能確定時可多次檢查對比分析。必要時作直腸指檢。

20現在是20頁\一共有46頁\編輯于星期五

4.實驗室檢查應作白血球總數及分類計數、紅細胞、血色素檢查，以了解有無感染和內出血。要注意的是腹腔內出血，在受傷的初期，血色素、紅細胞計數一般變化不大，但傷后一段時間可逐漸下降。因此在必要時對紅細胞和血色素多次測定。尿常規(guī)的檢查注意有無血尿，對診斷21現在是21頁\一共有46頁\編輯于星期五

泌尿系損傷幫助很大。如無小便，可行導尿取小便檢查。有時還可作胃液和糞便檢查，以了解有無消化道損傷。

另外要作好血型鑒定，必要時合血備用。經以上檢查分析有以下情況之一都應考慮有內臟器官損傷：22現在是22頁\一共有46頁\編輯于星期五

①早期即出現休克；②有持續(xù)性腹痛、惡心嘔吐；③有固定明顯的腹部壓痛及腹膜刺激征④有嘔血便血者。⑤移濁陽性伴腸鳴音減弱或消失或肝濁音界改變。⑥直腸指檢有指套染血、直腸前窩有觸痛或波動感者。23現在是23頁\一共有46頁\編輯于星期五

5.X線檢查：X線檢查在閉合性腹部損傷的診斷中，有重要價值。只要是病人情況允許都應作腹部透視或攝片檢查注意有無膈肌升高、活動度受限、膈下淬有無游離氣體。有無胸壁肋骨骨折及盆骨骨折，腸間隙是否增寬。24現在是24頁\一共有46頁\編輯于星期五

腎損傷在X線平片上可見腎外形和腰大肌影消失，必要時可作靜脈腎孟造影，可見造影劑在腎內不規(guī)則影像或造影劑外溢。6.B超檢查：對肝、脾、腎損傷診斷意義大，并可發(fā)現腹腔內積液征。25現在是25頁\一共有46頁\編輯于星期五

7.診斷性腹腔穿刺和腹腔灌洗術：腹腔灌洗術：①適應證：診斷性腹腔穿刺陰性而又高度懷疑有內臟器官損傷者。②方法：于下腹正中臍下3Cm作2Cm小切口，置內徑2mm硅膠管于盆腔，長度約40Cm，前端剪側孔。從管內灌注1000ml生理鹽水，然后讓病人多次反側，再將硅膠管外端放低，收集腹腔灌洗26現在是26頁\一共有46頁\編輯于星期五

液送實驗室檢查。

③判斷：RBC＞100×109／L示內出血。WBC＞500×106／L示腹膜炎。淀粉酶＞100蘇氏單位示胰腺損傷。27現在是27頁\一共有46頁\編輯于星期五（二）是什么臟器受損傷？1.明確有內臟器官損傷后，要進一步分析是空腔器官損傷還是實質器官損傷。可根據其主要表現是以腹膜炎還是內出血為主，不難區(qū)別。2.進一步根據根據臨床表現和體征分析是哪個臟器受損？28現在是28頁\一共有46頁\編輯于星期五

①病人訴說腹痛最顯著部位及壓痛最顯著部位即受損器官所在。②暴力作用的部位大都是受損器官所在部位。結合解剖大多不難確定是哪個器官損傷。③某些臟器損傷的特殊表現。如肩部放射痛，說明是膈肌附近臟器受損傷。肝、脾破裂往往伴有同側下部肋骨骨折；有氣腹征，是上29現在是29頁\一共有46頁\編輯于星期五

胃腸道破裂的可靠依據；泌尿道損傷有下腹和外陰部放射痛；骨盆骨折有直腸和膀胱損傷的可能。30現在是30頁\一共有46頁\編輯于星期五（三）有無腹部以外器官損傷？

尤其是有昏迷時更應全面體檢才不至漏診。31現在是31頁\一共有46頁\編輯于星期五四.治療

（一）緊急處理：腹部損傷，已經有休克發(fā)生時，應緊急給以抗休克治療。先處理威脅病人生命的損傷。1.平臥、吸氧，保持呼吸道通暢，防止重要器官缺氧。32現在是32頁\一共有46頁\編輯于星期五

2.迅速建立通暢的靜脈輸液、輸血通道，最好是作靜脈切開，進行輸液輸等擴容治療。3.作好手術前的準備工作。33現在是33頁\一共有46頁\編輯于星期五（二）閉合性腹部損傷的處理原則1.診斷一時難以確診時應積極治療的同時嚴密觀察病情變化，觀察處理的原則是：①靜臥休息，禁止下床活動；②禁食補液防止休克；③禁止使用嗎啡、杜冷丁止痛；④疑有胃腸道損傷時，應胃腸減壓、并加強抗生素使用；34現在是34頁\一共有46頁\編輯于星期五

⑤定時測量BP、P、R、T變化；⑥反復多次檢查腹部體征，前后對比，判斷有何病情變化；⑦動態(tài)觀察RBC、WBC。

觀察過程中，有下列情況時應及時作手術探查：①腹痛不減輕，進行性加重；②出現腹膜刺激征；35現在是35頁\一共有46頁\編輯于星期五

③病人由安靜轉為煩躁、血壓有下降趨勢；④RBC、Hb進行性下降；⑤膈下出現游離氣體或腹穿抽出不凝血；⑥體溫升高、全身情況進行性加重。36現在是36頁\一共有46頁\編輯于星期五

2.已確診內臟器官損傷的處理原則一經確診或高度懷疑有內臟器官損傷而有手術指征者，應爭取盡早手術探查。①手術時機：對有出血性休克者，應邊抗休克邊同時急診手術，只有制止了出血，休克才能控制；而對空腔器官損傷病人有休克時，一般應先抗休克治療，待休克好轉后再37現在是37頁\一共有46頁\編輯于星期五

手術。如果經積極治療，休克仍不好轉者，也要邊抗休克，同時進行手術治療。②手術原則：手術時，開腹后應作迅速準確、輕柔而又有重點的全面探查，才不至于遺漏病情。一般按“邊探查邊止血、先止血后修補”的原則進行。先處理控制出血，然后再對破裂處進行修補。在有胃腸道38現在是38頁\一共有46頁\編輯于星期五

損傷破裂者，先探查胃、十二指腸，空腸，逐段向下檢查。發(fā)現有破裂處，先用腸鉗夾住裂口，最后探查完畢再進行縫合修補。39現在是39頁\一共有46頁\編輯于星期五五.各臟器破裂損傷特點舉例

（一）脾破裂1.臨床表現特點：脾破裂在腹部損傷中發(fā)生率較高，如原有脾腫大，受傷后更易產生脾破裂。大多是由于左下胸或左上腹直接受損傷引起，可合并肋骨骨折。脾破裂時有左上腹或左側腹疼痛、左肩部放射痛。左上腹飽滿、40現在是40頁\一共有46頁\編輯于星期五

有壓痛反跳痛、及腹肌緊張。腹穿抽出不凝血。出血量多時，出現失血性休克。X線可見左側膈肌升高、活動受限。B超可發(fā)現脾周血凝塊、腹腔積血。脾破裂有立即破裂和遲發(fā)性破裂：41現在是41頁\一共有46頁\編輯于星期五

①立即破裂：可很快表現出內出血征象。②遲發(fā)性破裂：又稱為包膜下破裂?？梢虺鲅^續(xù)不斷，經一段時間，使包膜脹破而表現突發(fā)大出血?？砂l(fā)生在傷后一段時間，十多小時、幾天