護理文書的書寫規(guī)范

護理文書的書寫規(guī)范第1頁/共12頁護理記錄護理記錄是護士在進行醫(yī)療護理活動過程中對患者生命體征的反映、各項醫(yī)療措施落實情況的具體體現(xiàn)及其結(jié)果的記錄。護理記錄，不僅能反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平，而且為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供寶貴的基礎(chǔ)資料，在涉及醫(yī)療糾紛時也是重要的舉證資料，是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。

但是，長期以來，由于受傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式、功能制護理的影響，護理記錄的內(nèi)容不規(guī)范，護理記錄的質(zhì)量不保證。第2頁/共12頁護理記錄護理記錄是護士在進行醫(yī)療護理活動過程中對患者生命體征的反映、各項醫(yī)療措施落實情況的具體體現(xiàn)及其結(jié)果的記錄。護理記錄，不僅能反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平，而且為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供寶貴的基礎(chǔ)資料，在涉及醫(yī)療糾紛時也是重要的舉證資料，是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。

但是，長期以來，由于受傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式、功能制護理的影響，護理記錄的內(nèi)容不規(guī)范，護理記錄的質(zhì)量不保證。第3頁/共12頁護理記錄

2護理記錄書寫的內(nèi)容

3出院指導(dǎo)

4書寫護理記錄相關(guān)的注意事項

41231護理記錄書寫的意義

5

5護理記錄存在的問題及對策第4頁/共12頁護理記錄的意義護理記錄是護士在進行醫(yī)療護理活動過程中對患者生命體征的反映、各項醫(yī)療措施落實情況的具體體現(xiàn)及其結(jié)果的記錄。護理記錄，不僅能反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療護理質(zhì)量、學(xué)術(shù)及管理水平，而且為醫(yī)療、教學(xué)、科研提供寶貴的基礎(chǔ)資料，在涉及醫(yī)療糾紛時也是重要的舉證資料，是判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。第5頁/共12頁

護理記錄書寫的內(nèi)容

入院評估表

護理記錄單

出院指導(dǎo)

護理記錄的書寫護理計劃護理措施措施依據(jù)效果評價飲食休息用藥、復(fù)查預(yù)防保健知識和有關(guān)注意事項格式、護理手段心身變化前后呼應(yīng)、級護要求與醫(yī)療病歷相吻合一般情況入院診斷，時間護理查體生活習(xí)慣病史情況

第6頁/共12頁護理記錄存在的問題及對策

3、合理安排班次

5、加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高護士自身素質(zhì)2、規(guī)范管理，切實做好護理記錄

4、根據(jù)?？铺攸c規(guī)范護理記錄的書寫程序

6、加強護理記錄書寫的質(zhì)控護理記錄不能體現(xiàn)護理動態(tài)過程

護理記錄不全

護理記錄不能體現(xiàn)護理行為

護理記錄連續(xù)性差

護理記錄沒有體現(xiàn)因人施護和因病施護

容易出現(xiàn)的問題

1、增強護理人員法律意識，提高護理質(zhì)量第7頁/共12頁護理文書記錄與醫(yī)療糾紛的防范12體會對策

第8頁/共12頁分享體會涂改護理記錄要及時、準(zhǔn)確

.護理記錄要與醫(yī)生的記錄相符第9頁/共12頁對策TextTextTextTextText

加強護理文書質(zhì)量管理妥善保管護理記錄，嚴禁涂改加強法律知識的學(xué)習(xí)，提高自我保護意識規(guī)范護理記錄單書寫標(biāo)準(zhǔn)加強醫(yī)護交流，避免記錄不符加強責(zé)任心建設(shè)第10頁/共12頁ThankYou!You