新生兒機械通氣的管理與護理日常

新生兒機械通氣的管理與護理日常第1頁/共67頁2

一、機械通氣的日常管理

患兒病情的監(jiān)測呼吸機工作狀態(tài)的監(jiān)測呼吸道的管理感染的防治意外情況及其處理第2頁/共67頁3

1、患兒病情的監(jiān)測

臨床表現(xiàn)和生命體征監(jiān)測顏面及皮膚顏色自主呼吸及胸廓運動呼吸音、肺部羅音心臟雜音及節(jié)律肝脾大小、有無腹脹及水腫等體溫、心電、呼吸、血壓及TcSO2監(jiān)護

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1、患兒病情的監(jiān)測記錄24小時出入量每日精確計算24h出入量測體重（對有心衰、水腫者尤為重要），以確定前1天入液量是否合適，有助于決定當(dāng)日液體量，并據(jù)此作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。第4頁/共67頁5

1、患兒病情的監(jiān)測血氣監(jiān)測呼吸機初調(diào)參數(shù)或參數(shù)變化后1/2～1h應(yīng)常規(guī)檢測血氣若患兒病情穩(wěn)定，血氣正常，可每隔4～6h監(jiān)測血氣1次若病情變化隨時測定可用經(jīng)皮PO2/PCO2監(jiān)測儀或經(jīng)皮脈搏/TcSaO2監(jiān)測，但每天至少做1次動脈血的血氣分析。

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1、患兒病情的監(jiān)測床邊X線胸片呼吸機應(yīng)用前后各攝X線胸片1張，目的為：確定氣管內(nèi)導(dǎo)管的位置是否正常、了解肺部病變及肺部通氣狀況，以判斷機械通氣效果有條件者以后應(yīng)每日或隔日攝胸片1次，如有病情變化，隨時攝片第6頁/共67頁7肺透明膜病

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2、呼吸機工作狀態(tài)的監(jiān)測呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)和記錄

醫(yī)護人員應(yīng)熟悉呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)，并做好記錄日常記錄的參數(shù)：PIP、PEEP、MAP、RR、

FiO2、I/T比值及每分通氣量等。每次調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)后，均應(yīng)及時記錄第8頁/共67頁9第9頁/共67頁10第10頁/共67頁11

2、呼吸機工作狀態(tài)的監(jiān)測通氣效果評估

評估方法：血氣分析、TcSaO2監(jiān)測或經(jīng)皮血氣監(jiān)測等。評估指標(biāo)：PaO2、PaCO2、SaO2、氧合指數(shù)（OI）、肺泡-動脈血氧分壓差（A-aDO2）、動脈氧分壓/肺泡氧分壓（PaO2/PAO2）比值等。盡量以最低的通氣壓力、最低的吸入氧濃度，維持血氣在適當(dāng)范圍。第11頁/共67頁12

2、呼吸機工作狀態(tài)的監(jiān)測保持呼吸機回路管道的通暢

高壓報警：接口處狹窄，或管道扭曲、折疊、受壓、堵塞等，可致氣道阻力增高，低壓報警：若回路管道，尤其是接口處漏氣，患兒可表現(xiàn)呼吸困難加重，呼吸頻率加快，人機對抗，TcSaO2降低。回路管道積水，或儲水瓶冷凝水過多，也影響氣道通暢，可表現(xiàn)管道抖動，假觸發(fā)或自動切換，人機對抗。第12頁/共67頁13第13頁/共67頁14

2、呼吸機工作狀態(tài)的監(jiān)測正確設(shè)定報警限：氣道壓力報警一般調(diào)在較PIP高5cmH2O的水平，氣道壓力過高或過低，均可出現(xiàn)報警。高壓報警：主要見于阻塞性肺部疾病、體位不當(dāng)、肺受壓等、呼吸道不通暢(如導(dǎo)管扭曲折疊或過深、分泌物多、支氣管痙攣、氣管異物堵塞等)，或患兒煩躁，與呼吸機不合拍低壓報警：回路管道漏氣或接口脫落、管道內(nèi)積水，或氣泵故障等。第14頁/共67頁15

2、呼吸機工作狀態(tài)的監(jiān)測正確設(shè)定報警限：通氣量報警足月兒每分通氣量為150～250ml/kg，可根據(jù)患兒具體情況設(shè)定報警限出現(xiàn)上限報警：通氣頻率加快(觸發(fā)增加)或潮氣量過大出現(xiàn)下限報警：供氣量不足，供氣管道或接口漏氣，潮氣量過低，或呼吸機主供氣流不穩(wěn)定(檢查壓縮空氣和氧氣氣源壓力)。第15頁/共67頁16

2、呼吸機工作狀態(tài)的監(jiān)測正確設(shè)定報警限：氧濃度報警氧濃度過高報警：可能為壓縮空氣減少、氣泵故障或空氣管道脫落氧濃度過低報警：可能為氧氣不足或氧氣供應(yīng)故障，應(yīng)檢查氧氣開關(guān)，與氧氣控制站聯(lián)系及時檢修。使用瓶裝氧氣在更換時出現(xiàn)報警屬正常報警。第16頁/共67頁17

3、保持呼吸道通暢定時變換患兒體位、翻身、拍背和吸痰，一般每2～4h1次。若痰液粘稠，應(yīng)加強氣道濕化，或向氣道內(nèi)滴入生理鹽水，以稀釋痰液。吸痰通常由兩人配合操作，每次吸痰時間不超過10秒，完畢后立即接上復(fù)蘇氣囊加壓給氧至患兒面色紅潤為止，如此反復(fù)吸痰2～3次，充分吸凈氣道分泌物。負(fù)壓不宜過大，早產(chǎn)兒<100mmHg,足月兒<150mmHg。第17頁/共67頁18

4、感染的防治醫(yī)護人員在處理病人前后應(yīng)堅持洗手嚴(yán)格掌握氣管插管、氣管切開及呼吸機治療的適應(yīng)證，機械通氣患兒每3d做1次痰培養(yǎng)氣管內(nèi)導(dǎo)管、吸痰管、吸氧管等需經(jīng)嚴(yán)格消毒，呼吸機管道一般1～2d更換1次各種呼吸治療措施，必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程合理使用抗生素，防治耐藥菌株流行。第18頁/共67頁19

5、意外情況及其處理堵管

通常為不完全性堵塞，堵塞物多是粘痰或凝血塊，常發(fā)生在氣管插管頂端前1～2cm處堵管的表現(xiàn)：患兒有自主呼吸，可出現(xiàn)明顯吸氣性呼吸困難和青紫，需加大FiO2才有所緩解；用氣囊加壓給氧時有時出現(xiàn)阻力；PIP往往升高；血氣分析可發(fā)現(xiàn)PaCO2明顯上升而PaO2降低若疑有堵管，應(yīng)及早拔出氣管導(dǎo)管重插。第19頁/共67頁20

5、意外情況及其處理插管過深

原因：導(dǎo)管固定不牢、吸痰過程中或搬動患兒時導(dǎo)管移位導(dǎo)管前端的黑色粗線條為正常插管深度標(biāo)記，插管后導(dǎo)管的深度標(biāo)記正好在聲門口部位，胸片上顯示導(dǎo)管的頂端一般位于第2胸椎水平或氣管分叉上1～2cm處若插管過深，導(dǎo)管頂端易進入右側(cè)支氣管，導(dǎo)致單側(cè)肺通氣第20頁/共67頁21

5、意外情況及其處理插管過深

證實方法：兩側(cè)肺呼吸音或胸廓運動不等（右側(cè)強于左側(cè)），應(yīng)高度懷疑插管過深；攝片檢查導(dǎo)管頂端位置過深處理：將導(dǎo)管適當(dāng)拔出（一般為1.0cm），然后用復(fù)蘇囊正壓通氣，以檢查雙側(cè)肺的呼吸音是否對稱。對稱的呼吸音得以證實后，再重新將導(dǎo)管固定。第21頁/共67頁22插管過深第22頁/共67頁23

5、意外情況及其處理脫管

產(chǎn)生原因同插管過深。此外，插管太淺、導(dǎo)管下端離聲門太近也可引起脫管，但不常見臨床表現(xiàn)：患兒突然出現(xiàn)青紫，肺部聽不到氣體壓入肺內(nèi)的聲音；從氣管導(dǎo)管內(nèi)可吸出胃內(nèi)容物；PIP降低；用復(fù)蘇囊進行人工呼吸時，青紫不能緩解處理：應(yīng)立即將管拔出，重新插管。第23頁/共67頁24脫管第24頁/共67頁25

5、意外情況及其處理自主呼吸與呼吸機對抗

原因：患兒自主呼吸很強，與呼吸器的頻率不同步，可發(fā)生自主呼吸與呼吸機對抗（人-機對抗）臨床表現(xiàn)：患兒煩躁不安，影響通氣效果，PaO2波動很大，常發(fā)生低碳酸血癥，并有發(fā)生肺氣壓傷危險第25頁/共67頁26

5、意外情況及其處理自主呼吸與呼吸機對抗

處理方法：①提高呼吸器參數(shù)，主要是提高PIP和RR，以期血氣盡快恢復(fù)至正常范圍；②靜脈注射嗎啡或鎮(zhèn)靜劑如苯巴比妥鈉、安定等③如嗎啡或鎮(zhèn)靜劑無效，則改用肌松劑，尤其在PIP及RR較高者。常用本可松靜脈注射，必要時2～3h重復(fù)使用。第26頁/共67頁27二、機械通氣患兒的護理觀察病情變化機械通氣患兒的一般護理機械通氣患兒的氣道濕化與吸痰鼻塞式CPAP患兒的護理氣管插管機械通氣患兒的護理撤離呼吸機的護理第27頁/共67頁281、觀察患兒病情變化呼吸呼吸是機械通氣患兒重點觀察的內(nèi)容之一，1/2或1h觀察1次密切觀察呼吸頻率、節(jié)律、幅度、類型、胸廓的起伏運動、兩側(cè)呼吸運動的對稱性、輔助呼吸肌參與呼吸運動的情況，以及觀察自主呼吸與機械通氣是否同步注意肺部聽診，仔細(xì)判斷兩側(cè)呼吸音有無改變，有無痰鳴、哮鳴和干濕羅音第28頁/共67頁291、觀察患兒病情變化呼吸根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)，可對呼吸機通氣效果做出正確的評估。通氣良好的標(biāo)志：患兒安靜，面色紅潤，四肢溫暖；自主呼吸無增快，輔助呼吸肌無劇烈收縮；胸廓起伏適中，左右對稱，聽診兩肺呼吸音適度；紫紺消失，動脈血氧分壓上升。第29頁/共67頁301、觀察患兒病情變化神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)觀察指標(biāo)：意識狀態(tài)、前囟情況、瞳孔的大小、對光反射是否有變化，以及四肢肌張力、有無抽搐、震顫或激惹現(xiàn)象?；純荷裰巨D(zhuǎn)清晰、較為安靜，瞳孔恢復(fù)正常，對光反射靈敏，則提示機械通氣治療有效患兒煩躁不安，呼吸急促，自主呼吸與呼吸機不同步，則說明機械通氣效果差第30頁/共67頁311、觀察患兒病情變化皮膚、粘膜及周圍循環(huán)狀況

注意觀察皮膚是否紅潤、蒼白、青紫，皮膚有否花斑紋、黃染、出血點及褥瘡，皮膚干燥或濕潤、彈性好或差等，特別要注意有無皮下氣腫發(fā)生。若皮膚、口唇青紫加重，提示缺氧未改善。第31頁/共67頁321、觀察患兒病情變化皮膚、粘膜及周圍循環(huán)狀況

二氧化碳潴留：皮膚潮紅、多汗、淺表靜脈充盈。低血壓、休克：皮膚蒼白、出現(xiàn)花斑紋、四肢末端濕冷、毛細(xì)血管充盈時間延長。氣胸：出現(xiàn)皮下氣腫、頸靜脈充盈或怒張。皮膚有出血點、淤斑時，應(yīng)注意氣道有無血性分泌物及肺部濕性羅音，以便及時發(fā)現(xiàn)肺出血。第32頁/共67頁331、觀察患兒病情變化體溫

保溫方式：患兒常被放置溫箱內(nèi)或開放式搶救臺上，應(yīng)加強患兒體溫監(jiān)控，以及箱溫、開放式搶救臺溫度的監(jiān)控和調(diào)節(jié)?？筛鶕?jù)病情需要決定體溫測量的次數(shù)和部位，一般每2h測量1次。暖箱或開放式搶救臺的溫度調(diào)至患兒的中性溫度，維持腋溫在36.5℃～37.0℃，或肛溫維持在37.0℃。第33頁/共67頁341、觀察患兒病情變化氣道分泌物仔細(xì)觀察氣道分泌物的量、顏色、氣味、粘稠度等，以判斷肺部感染、出血等情況。若出現(xiàn)黃綠色痰液提示有化膿性感染；痰液有惡臭提示厭氧菌感染。若氣道分泌物為血性應(yīng)考慮肺出血。應(yīng)注意清理氣道分泌物，保持呼吸道通暢，必要時留取分泌物標(biāo)本送檢。第34頁/共67頁351、觀察患兒病情變化腹部情況腹脹的原因與處理：兒使用面罩加壓給氧或氣管插管周圍漏氣，易引起腹脹，可放置胃管排氣。“內(nèi)脫管”的原因與處理：若插管固定不牢固、患兒躁動或翻身、拍背、吸痰時，造成氣管插管脫位或移位，氣管插管滑入食管。應(yīng)明確插管是否在正常位置，發(fā)現(xiàn)插管脫位或移位，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。第35頁/共67頁36

2、機械通氣患兒的一般護理

保持病房清潔，防止交叉感染

空氣：采用紫外線消毒或電子滅菌燈照射1～2次/d，30min/次；或1:2000醋酸洗必太噴霧1次/d。有條件的單位采用層流病房或使用空氣凈化設(shè)備。地面：先用清水洗凈的拖把擦洗，然后用消毒液擦洗，2次/d。門窗、桌椅、臺面等先用清水抹布擦凈，再用1:1000新潔爾滅液擦凈。第36頁/共67頁37

2、機械通氣患兒的一般護理

保持病房清潔，防止交叉感染

病房內(nèi)應(yīng)盡量減少閑雜人員的活動，限制探訪家屬人數(shù)。采樣檢查應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（空氣細(xì)菌總數(shù)≤200cfu/cm3，物體表面涂物細(xì)菌總數(shù)≤5cfu/cm2，無致病菌檢出）。第37頁/共67頁38

2、機械通氣患兒的一般護理

變換體位、翻身和拍背

每1～2h翻身1次，變換體位，可按左→平→右→平→左的順序進行。按摩或撫觸：為防止發(fā)生褥瘡和四肢肌肉萎縮，可進行四肢和受壓部位的按摩或撫觸，以促進血液循環(huán)。拍背震動排痰，又稱胸部扣擊，是機械通氣患兒常用的胸部物理療法。第38頁/共67頁39

2、機械通氣患兒的一般護理

注意喂養(yǎng)，改善營養(yǎng)狀況

常規(guī)放置胃管：有利于排出胃內(nèi)氣體，避免腹脹影響膈肌運動；便于觀察有無上消化道出血；利于注入治療性藥物和注入流汁飲食，以保證患兒治療效果和營養(yǎng)的供給或補充。胃腸喂養(yǎng)不足時可經(jīng)胃腸外補充。應(yīng)保證胃管通暢，每周更換胃管1次。第39頁/共67頁40

3、氣道濕化與吸痰

氣道濕化氣道濕化可防止呼吸道粘膜干燥、分泌物干結(jié)、纖毛活動減弱及排痰不暢。判斷氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)：(1)濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，氣管導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂，患兒安靜，呼吸道通暢。(2)濕化不足：分泌物粘稠，有結(jié)痂或吸引困難，患兒可突然出現(xiàn)呼吸困難，發(fā)紺加重。(3)濕化過度：分泌物過分稀薄，需要不斷吸引，肺部聽診可聞及較多痰鳴音，患兒煩躁不安，發(fā)紺加重。第40頁/共67頁41

3、氣道濕化與吸痰

氣道濕化的方法蒸汽加溫濕化霧化濕化氣管內(nèi)直接滴注

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3、氣道濕化與吸痰

蒸汽加溫濕化方式：由電熱恒溫蒸汽發(fā)生器螺旋式電熱絲加熱第42頁/共67頁43電熱恒溫蒸汽發(fā)生器螺旋式電熱絲加熱第43頁/共67頁44

3、氣道濕化與吸痰

蒸汽加溫濕化電熱恒溫蒸汽發(fā)生器將水加溫后產(chǎn)生蒸汽，吸入氣通過濕化器加溫濕化后，吸入氣溫度應(yīng)維持在35℃～37℃，濕度維持在60%～70%，濕化器的水溫維持在50℃左右。濕化效率受到氣流量、水溫和蒸發(fā)面積的影響。第44頁/共67頁45

3、氣道濕化與吸痰

蒸汽加溫濕化吸入氣溫度過高，輕則可出現(xiàn)體溫升高、呼吸加速、出汗，重則可灼傷氣道。吸入氣溫度過低，則達不到加溫濕化的效果。第45頁/共67頁46

3、氣道濕化與吸痰

蒸汽加溫濕化蒸汽加溫濕化注意事項：①濕化器只能加無菌蒸餾水，不能用生理鹽水或添加藥物，以免形成沉淀；②觀察濕化器液體量，不足時及時添加，尤其要注意防止?jié)窕髦械乃舾?；③注意濕化器溫度變化和及時調(diào)控；④及時清除管道儲水罐中的冷凝水，以免返流。第46頁/共67頁47

3、氣道濕化與吸痰

蒸汽加溫濕化呼吸機管道采用螺旋式電熱絲加熱，可自動調(diào)控吸入氣體溫度，由于螺旋式電熱絲纏繞在呼吸機管道的外面，一般無冷凝水形成。第47頁/共67頁48

3、氣道濕化與吸痰

霧化濕化在吸氣回路中連接一霧化器，利用射流原理將水流撞擊成微小顆粒并送入氣道。該霧化濕化方法的溫度低于室溫，但濕化氣內(nèi)可以添加藥液。第48頁/共67頁49

3、氣道濕化與吸痰

氣管內(nèi)直接滴注為彌補其它濕化方法的不足，可在氣管內(nèi)直接滴注0.45%～0.9%氯化鈉溶液。當(dāng)氣道痰液較粘稠時，氣管內(nèi)直接滴注濕化液可稀釋痰液，有利于痰液吸出。第49頁/共67頁50

3、氣道濕化與吸痰

選擇合適的吸痰管根據(jù)氣管插管的型號選擇適當(dāng)?shù)奈倒埽臆浻策m度。吸痰管的外徑一般是氣管插管內(nèi)徑的2/3～1/2比較合適。為了操作方便，最好選擇帶有手控的吸痰管。第50頁/共67頁51

3、氣道濕化與吸痰

正確的吸痰方法氣管插管的吸痰常需要兩人操作，吸痰時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作。吸痰前先給患兒吸高濃度氧氣1～2min，或用復(fù)蘇囊加壓給氧，待TcSaO2升至95%以上再進行吸引。新生兒氣道吸痰的負(fù)壓不宜過大，一般早產(chǎn)兒<13.3kPa(100mmHg),足月兒<20.0kPa(150mmHg)。第51頁/共67頁52

3、氣道濕化與吸痰

正確的吸痰方法吸痰操作時，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引邊退出，緩慢拔出吸痰管，吸引動作要輕柔，吸引時間一般≯10秒，不要在同一部位吸引太長時間以免損傷氣管粘膜。吸痰時先吸凈氣管內(nèi)導(dǎo)管的痰液，再吸引口咽部、鼻腔的痰液。氣管導(dǎo)管內(nèi)吸痰管應(yīng)先插入氣管內(nèi)導(dǎo)管的遠(yuǎn)端，由遠(yuǎn)端向近端吸引。第52頁/共67頁53

3、氣道濕化與吸痰

正確的吸痰方法吸痰管在近端吸引后不能再進入其遠(yuǎn)端吸引，已吸引口咽部、鼻腔的吸痰管絕對不能再進行氣管內(nèi)吸引，以防止繼發(fā)感染。吸痰過程中患兒出現(xiàn)低氧血癥，應(yīng)暫停吸痰，立即給予復(fù)蘇囊加壓給氧糾正缺氧，待患兒缺氧癥狀改善后繼續(xù)吸痰。若患兒氣道分泌物粘稠，可向氣管導(dǎo)管內(nèi)注入0.5～1毫升生理鹽水稀釋痰液后再吸引。第53頁/共67頁54

3、氣道濕化與吸痰

正確的吸痰方法當(dāng)吸凈氣管內(nèi)分泌物后，也應(yīng)吸凈口腔和鼻腔分泌物，用復(fù)蘇囊加壓給氧后接呼吸機通氣。最后進行肺部聽診，若雙肺聽不到痰鳴音則說明氣道分泌物已清理干凈。第54頁/共67頁55

4、鼻塞式CPAP患兒的護理

擺好體位，連接CPAP裝置，尤其要放置好鼻塞，以防鼻塞固定過緊壓迫局部，引起鼻粘膜、鼻中隔組織壞死。調(diào)節(jié)CPAP壓力及吸入氧濃度，使TcSaO2和血氣維持在正常范圍，并作好記錄。根據(jù)病情需要，每2～4h進行1次吸痰。為防止空氣進入胃內(nèi)引起腹脹，應(yīng)插胃管進行胃腸減壓。及時發(fā)現(xiàn)和糾正CPAP裝置的故障，呼吸回路管道和接頭1～2天更換1次。第55頁/共67頁56CPAP示意圖第56頁/共67頁57鼻塞式CPAP示意圖第57頁/共67頁58

5、氣管插管患兒的護理

調(diào)整患兒體位

將患兒頭部稍微后仰，可偏向一側(cè)，肩、頸部位用一軟棉布墊高1～2cm，以保持氣道平直，減輕氣管內(nèi)導(dǎo)管對咽、喉部的壓迫。定時改變體位，既有利于氣道分泌物引流，改善氣體交換，預(yù)防墜積性肺炎；也有利于避免長時間對局部組織的壓迫，減少受壓部位產(chǎn)生褥瘡。第58頁/共67頁59

5、氣管插管患兒的護理

隨時檢查氣管內(nèi)導(dǎo)管插入深度

隨時檢查和測量氣管內(nèi)導(dǎo)管插入的深度，以防導(dǎo)管過深或滑出。經(jīng)口氣管插管患兒，由于口腔分泌物易流出浸濕固定導(dǎo)管的膠布，造成膠布松動導(dǎo)致脫管，故應(yīng)密切觀察及時發(fā)現(xiàn)，并及時更換膠布以牢靠固定導(dǎo)管，以免導(dǎo)管隨呼吸上下滑動而損害氣管粘膜。第59頁/共67頁60

5、氣管插管患兒的護理

加強口腔護理吸凈口腔分泌物后，用3％硼酸溶液清洗口腔，要防止口腔清洗液流入氣管導(dǎo)管內(nèi)。保持呼吸道通暢

及時清理呼吸道，包括口腔、咽喉部及氣管內(nèi)導(dǎo)管的分泌物，保持氣道通暢。加強氣道濕化、翻身、拍胸、拍背、吸痰，防止氣管內(nèi)導(dǎo)管堵塞。若氣道壓力明顯增高，吸痰管進入氣管內(nèi)導(dǎo)管阻力增大，疑為導(dǎo)管被痰痂堵塞時，應(yīng)及時拔出導(dǎo)管重新插管。第60頁/共67頁61

5、氣管插管患兒的護理

肢體被動運動和關(guān)節(jié)按摩

每4h進行1次四肢的被動運動，進行肢體和關(guān)節(jié)的按摩，以防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。及時發(fā)現(xiàn)和糾正呼吸機故障

隨時記錄呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)情況，觀察呼吸機運轉(zhuǎn)狀況，呼吸機出現(xiàn)報警或故障，應(yīng)及時查找原因進行處理。床邊常規(guī)備有復(fù)蘇囊、氣管內(nèi)導(dǎo)管、吸痰管及喉鏡等，發(fā)生呼吸機故障時，可立即進行人工呼吸搶救。第61頁/共67頁62

6、