兒童常見腎臟疾病的循證治療

、循證醫(yī)學(xué)的概念

Theconceptofevidence-basedmedicine傳統(tǒng)的臨床醫(yī)學(xué)模式已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)病人的需求和臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，要求臨床醫(yī)學(xué)從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向科學(xué)化的方向發(fā)展。

1992年臨床流行病學(xué)家及內(nèi)科學(xué)家DavidSackett及同事們，在長(zhǎng)期的臨床科研和醫(yī)療實(shí)踐的基礎(chǔ)上正式提出循證醫(yī)學(xué)的概念。目前循證醫(yī)學(xué)正在理論和實(shí)踐上不斷擴(kuò)展，已遍及臨床醫(yī)學(xué)的各個(gè)領(lǐng)域?，F(xiàn)在是1頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日循證醫(yī)學(xué)意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”。指醫(yī)生在疾病的診療過程中，應(yīng)以當(dāng)前最佳的臨床研究結(jié)果為證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的臨床專業(yè)知識(shí)技能，同時(shí)考慮病人的需求，為病人做出最佳的診治決策，它包括三個(gè)方面：(1)最佳研究證據(jù)(2)臨床專業(yè)知識(shí)技能(3)病人的需求現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日

循證醫(yī)學(xué)的核心思想是：醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)。醫(yī)生開具處方，制定治療方案或醫(yī)療指南等都應(yīng)根據(jù)現(xiàn)有的、最好的研究結(jié)果來進(jìn)行?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日（一）PNS診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.大量蛋白尿：1周內(nèi)三次尿蛋白定性（+++～++++），

或隨機(jī)或晨尿尿蛋白/肌酐（mg/mg）≥2.0,24h尿蛋

白定量≥50mg/kg 2.低蛋白血癥：血漿白蛋白低于25g/L 3.高脂血癥：血漿膽固醇高于5.7mmol/L 4.不同程度的水腫以上四項(xiàng)中以1和2為診斷的必要條件。原發(fā)性腎病綜合癥診治循證Evidence-basedtreatmentofNephroticSyndrome現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日(二)PNS臨床分型A.依據(jù)臨床表現(xiàn)分兩型: 1.單純型NS：只有上述表現(xiàn)者 2.腎炎型NS：除以上表現(xiàn)外，尚具有以下4項(xiàng)之一或多項(xiàng)者

1）2周內(nèi)分別3次以上離心尿檢查RBC≥10個(gè)/HPF

2）反復(fù)或持續(xù)高血壓

3）腎功能不全

4）持續(xù)低補(bǔ)體血癥現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日(二)PNS臨床分型B.按激素反應(yīng)可分為3型: 1.激素敏感型：以潑尼松足量治療≤4周尿蛋白轉(zhuǎn)陰者 2.激素耐藥型：以潑尼松足量治療＞4周尿蛋白扔陽(yáng)性者 3.激素依賴型：只對(duì)激素敏感，但持續(xù)2次減量或停藥 2周內(nèi)復(fù)發(fā)者現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日（三）NS復(fù)發(fā)與頻復(fù)發(fā)1.復(fù)發(fā)：連續(xù)3d，晨尿蛋白由陰性轉(zhuǎn)為+++或++++，

或24h尿蛋白定量≥50mg/kg或尿蛋白/肌酐

（mg/mg）≥2.0。2.頻復(fù)發(fā)：指腎病病程中半年內(nèi)復(fù)發(fā)≥2次，或1年內(nèi)復(fù)

發(fā)≥3次?，F(xiàn)在是7頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日（四）NS的轉(zhuǎn)歸判定 1.臨床治愈：完全緩解，停止治療＞3年無復(fù)發(fā) 2.完全緩解（CR）：血生化及尿檢查完全正常 3.部分緩解（PR）：尿蛋白陽(yáng)性＜（+++） 4.未緩解：尿蛋白≥（+++）現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日（五）NS的治療 A.初發(fā)NS的治療 1.激素治療：可分為以下兩個(gè)階段 (1)誘導(dǎo)緩解階段：足量潑尼松60mg/m2

/d或 2mg/kg/d，最大劑量80mg/d，先分次口服，

尿蛋白轉(zhuǎn)陰后改為每晨頓服，療程6w。 (2)鞏固維持階段：隔日晨頓服1.5mg/kg或40mg/ m2，共6w，然后逐漸減量。現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日應(yīng)用激素時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng):(1)須足量和足夠療程（國(guó)外不超過7個(gè)月，國(guó)內(nèi)9～12個(gè)月）。(2)用量有性別和年齡差異。(3)＜4歲初發(fā)兒童，每日60mg/m2

/4w，后改隔日60mg/m2

/4w，以后每4w減10mg/m2至停藥。(4)不建議初治時(shí)采用甲潑尼龍沖擊療法?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日2.激素加環(huán)孢素治療對(duì)部分年齡小于7歲，發(fā)病時(shí)血清總蛋白＜44g/L的患

兒可考慮采用3個(gè)月潑尼松加2個(gè)月CsA的療法?，F(xiàn)在是11頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日原發(fā)性腎病綜合癥診治循證Evidence-BasedtreatmentofNephroticSyndromeB.非頻復(fù)發(fā)NS的治療 1．尋找復(fù)發(fā)誘因，積極控制感染 2.激素治療 1）重新誘導(dǎo)緩解 2）在感染時(shí)增加激素維持量現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日 C.FRNS/SDNS的治療 1.激素的使用

（1）拖尾治療：誘導(dǎo)緩解后每4周減0.25mg/kg，給予

維持緩解的最小劑量，隔日口服，連服9～18個(gè)月。

（2）在感染時(shí)增加激素維持量。

（3）改善腎上腺皮質(zhì)功能（可用氫化可的松7.5～ 15mg/d口服或ACTH靜滴來預(yù)防復(fù)發(fā)）。

（4）更換激素種類：去氟可特與相等劑量的潑尼松比

較，能維持約66%的SDNS患兒緩解?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日 2.免疫抑制劑治療 A.環(huán)磷酰胺（CTX）

（1）口服治療8w，2～3mg/kg/d。

（2）口服大劑量3mg/kg/d聯(lián)合潑尼松效果好。

（3）靜脈每月1次沖擊治療。

（4）患兒年齡＞5.5歲效果較好。

（5）FRNS治療效果好于SDNS。現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日

B．環(huán)孢素A（CsA）

（1）劑量3～7mg/kg/d，療程1～2年。

（2）用藥時(shí)能維持持續(xù)緩解，停藥后復(fù)發(fā)。

（3）每日較小劑量單次服用CsA治療，能達(dá)到同樣的

治療效果。

（4）聯(lián)合應(yīng)用CsA和小劑量酮康唑，可達(dá)到同樣療效

且可減輕腎損害。

（5）長(zhǎng)時(shí)間使用CsA的患兒應(yīng)進(jìn)行有規(guī)律監(jiān)測(cè)?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日

C．霉酚酸酯（MMF）

（1）劑量20～30mg/kg/d，Bid，療程12～24個(gè)月，長(zhǎng)療程治療可減少激素用量，降低復(fù)發(fā)率。

（2）可替代CsA作為激素的替代劑。

（3）

MMF停藥后，68.4%可出現(xiàn)頻發(fā)或重新激素依賴?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日 D．他克莫司（FK506） (1)劑量：0.10～0.15mg/kg/d，療程12～24個(gè)月 (2)不良反應(yīng)較CsA小 (3)對(duì)嚴(yán)重SDNS治療的效果與CsA效果相似現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日 E．利妥昔布（RTX） (1)劑量：375mg/m2/次，每周一次，用1～4次 (2)RTX能有效地誘導(dǎo)完全緩解，減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù) (3)與其他免疫抑制劑合用有更好的療效現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日

F．長(zhǎng)春新堿（VCR） (1)劑量：1mg/m2，每周一次，連用4w (2)4w后1.5mg/m2，每月1次，連用4月 (3)能誘導(dǎo)80%SDNS緩解現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日激素耐藥型腎病綜合癥循證診治

Evidence-basedtreatmentofsteroidoresistantnephriticsyndrome

（一）SRNS定義 SRNS是指以潑尼松足量治療＞4w尿蛋白仍陽(yáng)性，除外感染、遺傳等因素所致者?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日三激素耐藥型腎病綜合癥循證診治（二）病理類型節(jié)段性腎小球硬化

系膜增生性腎小球腎炎（FSGS）

（MsPGN）

SRNS常見病理類型

膜增生性腎小球腎炎

膜性腎病

（MPGN）

（MN）現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日三激素耐藥型腎病綜合癥循證診治（三）SRNS的治療

1.在缺乏腎臟病理檢查的情況下，國(guó)內(nèi)外學(xué)者將

CTX作為SRNS的首選治療藥物。

大劑量CTX（500～750mg/m2）與潑尼松1mg/kg/d）聯(lián)合治療效果最好。

循證指南推薦激素序貫療法與CTX沖擊治療。現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日三激素耐藥型腎病綜合癥循證診治

2.根據(jù)不用病理類型的治療方案

（1）微小病變型：CTX,CsA,雷公藤總苷

（2）FSGS:CsA，TAC，激素聯(lián)合CTX,長(zhǎng)春新堿沖擊

（3）MsPGN:靜脈CTX沖擊，CsA，TAC，TC等

（4）MPGN：大劑量MP沖擊序貫潑尼松和CTX沖擊

（5）MN：成人MN首先ACEI和ARB類藥物現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日三激素耐藥型腎病綜合癥循證診治

3.重視輔助治療（1）ACEI和ARB是重要的輔助治療藥物

（2）有高凝狀態(tài)或血栓形成，盡早用普通肝素或低分子肝素（3）有高脂血癥可用他汀類藥物（4）有腎小管與間質(zhì)病變患兒可用冬蟲夏草制劑（5）伴有腎功能不全可用大黃制劑現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日三激素耐藥型腎病綜合癥循證診治

4.常規(guī)藥物使用方法

（1）MP沖擊：劑量為15～20mg/kg/次，3天為一療程，用1～3個(gè)療程。

（2）CTX：大劑量靜脈沖擊8～12mg/kg/d,連用2天，每2w重復(fù)1次，口服CTX2～3mg/kg/d,療程8～12w。

（3）CsA：使用前檢查CD4與CD8，誘導(dǎo)緩解4～6mg/kg/d,鞏固維持：每月減0.5mg/kg/d,總療程

1～2年?，F(xiàn)在是25頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日

4.常規(guī)藥物使用方法（4）TAC：劑量為0.10-0.15mg/kg/d,每12h一次，誘導(dǎo)期

3-6個(gè)月，6個(gè)月后減量維持，每三個(gè)月減25%，總療程12～24個(gè)月。

（5）MMF：劑量為20-30mg/kg/d,bid，誘導(dǎo)期4-6個(gè)月，誘導(dǎo)期后每3-6個(gè)月減10mg/kg/d，總療程12-24個(gè)月

（6）TG：劑量為1mg/kg/d，bid或tid，最大劑量≤60mg，總療程3-6個(gè)月。激素耐藥型腎病綜合癥循證診治現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日泌尿系統(tǒng)感染循證診治

Evidence-basedtreatmentofUrinarytractinfections

（一）兒童首次泌尿系統(tǒng)感染的診斷

1.臨床癥狀：

<3個(gè)月：發(fā)熱，嘔吐，哭吵，嗜睡，喂養(yǎng)困難，發(fā)育滯后，黃疸，血尿

或膿尿等 >3個(gè)月：發(fā)熱，納差，腹痛，嘔吐，腰酸，尿頻，排尿困難，血尿，膿血尿，尿液混濁等現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日四泌尿系統(tǒng)感染循證診治

（一）兒童首次泌尿系統(tǒng)感染的診斷 2.實(shí)驗(yàn)室檢查

（1）尿液分析—a.尿常規(guī)檢查，離心尿中WBC≥5個(gè)/HPF，

即可疑 b.試紙條亞硝酸鹽試驗(yàn)和尿白細(xì)胞酯酶檢測(cè)

（2）尿培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)檢查—尿細(xì)菌培養(yǎng)及菌落計(jì)數(shù)是診斷UTI 主要依據(jù)，清潔中斷尿培養(yǎng)菌落數(shù)

＞105/ml確診104～105/ml可疑＜104污染現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日四泌尿系統(tǒng)感染循證診治

3.影像學(xué)檢查

目的在于：

（1）輔助UTI定位

（2）檢查泌尿系統(tǒng)有無先天性或獲得性畸形

（3）了解慢性腎損害或瘢痕進(jìn)展情況現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日四泌尿系統(tǒng)感染循證診治

3.影像學(xué)檢查

（1）B超—建議有發(fā)熱癥狀的UTI者均行B超檢查

（2）99mTc-DMSA—a.診斷腎盂腎炎的金標(biāo)準(zhǔn) b.腎瘢痕的發(fā)現(xiàn)

（3）MCU—a.確診VUR的基本方法及分級(jí)的“金標(biāo)準(zhǔn)” b.<2歲：建議在感染控制后行MCU檢查 c.>4歲：B超示泌尿系統(tǒng)異常者在感染控制后行MCU檢查 d.2～4歲可根據(jù)病情而定現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日四泌尿系統(tǒng)感染循證診治

4.上/下泌尿道感染的鑒別

（1）上泌尿道感染（又稱急性腎盂腎炎）：主要指菌尿并有發(fā)熱（T≥38℃），伴有腰酸，激若等不適。

（2）下泌尿道感染（或稱膀胱炎）：有菌尿，但無全身癥狀和體征

（3）C反應(yīng)蛋白在臨床上無鑒別作用現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日四泌尿系統(tǒng)感染循證診治

（二）兒童首次泌尿道感染的治療

1.一般處理：臥床休息，多飲水，注意外陰衛(wèi)生

現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日四泌尿系統(tǒng)感染循證診治

2.抗菌藥物治療

A.選用抗生素原則： (1)感染部位：（腎盂腎炎選血濃度高，膀胱炎選尿濃度高） (2)對(duì)腎功能損害小的藥物 (3)根據(jù)尿培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，結(jié)合臨床療效選用 (4)藥物在腎，尿，血液中都應(yīng)有較高的濃度 (5)選用抗菌能力強(qiáng)，抗菌譜廣，不耐藥的強(qiáng)效殺菌劑 (6)若沒有藥敏結(jié)果，推薦用二代以上頭孢，氨芐青等現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日四泌尿系統(tǒng)感染循證診治 B．上尿路感染/急性腎盂腎炎的治療

1.療程7～14d 2.<3個(gè)月：全程靜脈敏感抗生素治療10～14d 3.>3月：先靜脈用敏感抗生素治療2～4d后改口服10～14d 4.靜脈抗生素治療后改口服與全程靜脈治療相比同樣

有效安全 5.抗生素治療48h后未達(dá)到治療效果，需留尿培養(yǎng)細(xì)菌

學(xué)檢查 6.如影像學(xué)相關(guān)檢查未完成，在足量抗生素治療療程結(jié)束后，仍需繼續(xù)予以小劑量抗生素口服治療。現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日四泌尿系統(tǒng)感染循證診治 C.下尿路感染/膀胱炎的治療

1.口服抗生素治療7～14d（標(biāo)準(zhǔn)療程） 2.口服抗生素2～4d（段療程） 3.在抗生素治療48h后未達(dá)到治療效果，需留尿培養(yǎng)細(xì)

菌學(xué)檢查現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日四泌尿系統(tǒng)感染循證診治（三）復(fù)發(fā)性泌尿道感染的治療 A.定義 1.UTI發(fā)作2次及以上均為APN 2.1次APN且伴有1次以上的下尿路感染 3.3次及以上的下尿路感染現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日四泌尿系統(tǒng)感染循證診治B.預(yù)防性抗生素治療 1.對(duì)復(fù)發(fā)性UTI者在控制急性發(fā)作后需考慮

使用預(yù)防性抗生素治療

2.預(yù)防用藥期間，選擇敏感抗生素治療劑

量的1/3，睡前頓服 3.首選呋喃妥因或SMZ，可選阿莫西林或頭孢克洛口服

現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日原發(fā)性IgA腎病治療循證診治Evidence-basedtreatmentofprimaryIgAnephritic（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)IgA腎病是免疫病理診斷名稱，其免疫熒光特征為在腎小球系膜區(qū)和（或）毛細(xì)血管襻有以IgA為主的免疫球蛋白沉積，并排除過敏性紫癜，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，慢性肝病等疾病所致IgA在腎組織沉積者?，F(xiàn)在是38頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日五原發(fā)性IgA腎病循證診治（二）臨床分型

1.孤立性血尿型（復(fù)發(fā)性肉眼血尿型和孤立性鏡下血尿型） 2.孤立性蛋白尿型 3.血尿和蛋白尿型 4.急性腎炎型 5.腎病綜合征型 6.急性腎炎型 7.慢性腎炎型現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日五原發(fā)性IgA腎病循證診治（三）治療 1.以血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的治療

（1）持續(xù)性鏡下血尿：無需特殊治療，可用中（成）藥

（2）肉眼血尿：可試用甲潑尼松龍沖擊治療1～2個(gè)療程

現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日五原發(fā)性IgA腎病循證診治 2.合并蛋白尿時(shí)的治療

（1）輕度蛋白尿：可用ACEI0.4mg/kg/d，亦可用VitE

（2）中度蛋白尿：用ACEI或ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用

（3）NS型或伴腎病水平蛋白尿：采用長(zhǎng)程激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，也可用多種藥物聯(lián)合治療

現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日五原發(fā)性IgA腎病循證診治3.半新月體形成的治療

首選大劑量甲波尼龍沖擊治療，15～30mk/kg/d，

連續(xù)3天，繼之口服潑尼松，并每月用1次CTX （0.5g/m2）沖擊，共6個(gè)月，試用CTX 1.5mg/kg口服加小劑量潑尼松龍（0.8mg/kg）

治療。

現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日五原發(fā)性IgA腎病循證診治

4．其他免疫抑制劑

（1）苯丁酸氮芥（CHL）：可減少?gòu)?fù)發(fā)，但不良反應(yīng)大

（2）硫唑嘌呤：不建議臨床應(yīng)用

（3）咪唑立賓：不建議臨床應(yīng)用現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日五原發(fā)性IgA腎病循證診治（三）治療

5．免疫調(diào)節(jié)劑：

左旋咪唑1）劑量：2.5mg/kg，隔日服用12～24個(gè)月2）加用左旋咪唑可降低SDNS/FRNS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)3）治療6個(gè)月以上，其降低復(fù)發(fā)效果相當(dāng)于CTX8～12w的效果。4）在治療期間和治療后均可降低復(fù)發(fā)率，減少激素的用量

現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有49頁(yè)\編輯于星期日五原發(fā)性IgA腎病循證診治經(jīng)循證醫(yī)學(xué)分析，CTX，CsA和左旋咪唑等有比較充分的證據(jù)能延長(zhǎng)緩解期和減少