住院病歷提交歸檔PDCA

出院病歷出科情況監(jiān)控與管理持續(xù)改進(jìn)（PDCA）首先科室質(zhì)控小組學(xué)習(xí)如何利用質(zhì)量管理工具解決實(shí)際問(wèn)題：內(nèi)一科質(zhì)控及臨床路徑管理小組：組長(zhǎng)：盛利成員：林云濱張美胡陳輝香質(zhì)控員：林云濱PDCA循環(huán)進(jìn)行PDCA循環(huán)就是全面質(zhì)量管理的思想方法和工作步驟，由于是美國(guó)人戴明博士首先提出來(lái)的，所以也稱“戴明環(huán)”。（見圖）P是計(jì)劃，D是實(shí)施，C是檢查，A是處理。任何一個(gè)有目的有過(guò)程的活動(dòng)都可按照這四個(gè)階段進(jìn)行。第一階段是計(jì)劃Plan，是計(jì)劃階段。要通過(guò)調(diào)查、訪問(wèn)等，摸清問(wèn)題，確定政策、質(zhì)量目標(biāo)和質(zhì)量計(jì)劃等。1、現(xiàn)狀調(diào)查；2、分析；3、確定要因；4、制定計(jì)劃。包括方針、目標(biāo)、活動(dòng)計(jì)劃、管理項(xiàng)目等。第二階段是實(shí)施Do，是設(shè)計(jì)和執(zhí)行階段，即按照計(jì)劃的要求去干。實(shí)施上一階段所規(guī)定的內(nèi)容。根據(jù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行產(chǎn)品設(shè)計(jì)、試制、試驗(yàn)及計(jì)劃執(zhí)行前的人員培訓(xùn)。第三階段是檢查check，是檢查階段。主要是在計(jì)劃執(zhí)行過(guò)程之中或執(zhí)行之后，檢查執(zhí)行情況，看是否符合計(jì)劃的預(yù)期結(jié)果效果。檢查是否按規(guī)定的要求去干，哪些干對(duì)了，哪些沒有干對(duì)，哪些有效果，哪些沒有效果，并找出異常情況的原因。第四階段是處理Action。是處理階段。主要是根據(jù)檢查結(jié)果，采取相應(yīng)的措施。鞏固成績(jī)，把成功的經(jīng)驗(yàn)盡可能納入標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，遺留問(wèn)題則轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)去解決。即鞏固措施和下一步的打算就是說(shuō)，要把成功的經(jīng)驗(yàn)肯定下來(lái)，變成標(biāo)準(zhǔn)。以后就按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)去做。失敗的教訓(xùn)也要加以總結(jié)，使它成為標(biāo)準(zhǔn)，防止以后再發(fā)生。沒有解決的遺留問(wèn)題反映到下一個(gè)循環(huán)中去。P計(jì)劃、D實(shí)施、C檢查、A處理這個(gè)過(guò)程，不斷反復(fù)進(jìn)行，一個(gè)循環(huán)接著另一個(gè)循環(huán)，每一次循環(huán)都賦予新的內(nèi)容，好象車輪一樣，轉(zhuǎn)動(dòng)一次工作就前進(jìn)一步。整個(gè)企業(yè)的工作要按PDCA循環(huán)進(jìn)行，企事業(yè)單位各部門、班組直到個(gè)人的工作，也要根據(jù)企事業(yè)的總目標(biāo)、總要求，具體制定出自己?jiǎn)挝缓蛡€(gè)人的PDCA工作循環(huán)，形成大環(huán)套小環(huán)，一環(huán)扣一環(huán)；小環(huán)保大環(huán)，推動(dòng)大循環(huán)。PDC循環(huán)作為質(zhì)量管理的一種科學(xué)方法，適用于企事業(yè)單位各個(gè)環(huán)節(jié)、各方面的質(zhì)量工作。\o"查看圖片"

2016年初內(nèi)一科出科病例管理現(xiàn)狀出科病歷不能及時(shí)出科歸檔問(wèn)題長(zhǎng)期以來(lái)一直嚴(yán)重影響著科室質(zhì)控成效,影響病案室病案統(tǒng)一歸檔上架,甚至嚴(yán)重影響了醫(yī)院質(zhì)控科終末病歷質(zhì)控工作的正常進(jìn)行.也存在著一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛影響醫(yī)院提供有利于醫(yī)方證據(jù)的舉證問(wèn)題,所以存在巨大的安全隱患.2015年，我科室遲交病歷達(dá)數(shù)百份。直至2016年初,我科室?guī)缀趺吭露加休^多病歷出科不及時(shí)現(xiàn)象,但并非每位醫(yī)生都有以上情況,有的醫(yī)生每月必有較多病歷出科不及時(shí),而有的醫(yī)生長(zhǎng)期以來(lái)從無(wú)病歷積壓.以下是一季度科室遲交病歷統(tǒng)計(jì)情況時(shí)限：2016年第一季度內(nèi)一科出院病歷4日出科率情況數(shù)據(jù)來(lái)源：病案室病歷回收登記,質(zhì)控科反饋回收率=出院病歷4天內(nèi)回收總數(shù)/同期總出院病歷數(shù)調(diào)查結(jié)果：2015年，我科病歷遲交主要為黃彥思副主任，因他病人多，本人打字困難，病歷基本由下級(jí)醫(yī)師代寫，尤其是劉偉隆醫(yī)生代寫病歷較多，而下級(jí)醫(yī)師還有自己負(fù)擔(dān)治療的患者病歷要寫，因而造成出科病歷遲延。以后久之其他醫(yī)生有效仿現(xiàn)象，造成全科室病歷出科遲延，成為科室及醫(yī)院質(zhì)控科長(zhǎng)期難以解決之痛。直至目前仍未解決。為了解決出院病歷出科遲交問(wèn)題,院質(zhì)控科和病案室做了大量工作,但最初成效不大.通過(guò)通報(bào)、罰款、約談科主任、約談醫(yī)生等均成效不佳.為此,科主任組織科室質(zhì)控小組會(huì)議，在院質(zhì)控反饋的基礎(chǔ)上，下決心嚴(yán)格管理，以期徹底解決病歷出科遲交問(wèn)題，制定出院病歷出科情況監(jiān)控與管理持續(xù)改進(jìn)（PDCA）方案并付諸實(shí)施科主任下決心盡快徹底解決我科病歷積壓?jiǎn)栴}，召開科室質(zhì)控小組擴(kuò)大會(huì)議，要求全體醫(yī)生也參加，分析原因，找出切實(shí)可行的解決辦法。時(shí)間：2016年2月20日地點(diǎn)：內(nèi)一科醫(yī)生辦公室參加人員：盛利黃彥思林云賓陳劍峰劉偉隆潘佳鑫陳巧露張春茂袁偉明張美胡陳輝香分析原因并確定要因。1、黃彥思副主任問(wèn)題是不熟練打字問(wèn)題。加之病人多，雖有安排下級(jí)醫(yī)生及輪實(shí)習(xí)醫(yī)生幫助書寫病歷，但仍平時(shí)記錄書寫延遲，或主管醫(yī)師忙于大量門診患者就醫(yī)問(wèn)題而延誤審核，科室質(zhì)控小組質(zhì)控時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題病歷較多，反饋修改過(guò)多，之后護(hù)理質(zhì)控，總耗時(shí)過(guò)多。2、其他人員也存在病人多等以上因素,加之需要協(xié)助黃彥思副主任工作，而有影響。但上行下效,以為法不責(zé)眾等消極態(tài)度影響不容忽視3、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，未及時(shí)書寫病程記錄，花費(fèi)更長(zhǎng)時(shí)間后補(bǔ)記錄，導(dǎo)致上交病歷延遲；4、患者出院后，病歷首先在護(hù)士手里進(jìn)行護(hù)理病歷質(zhì)控，醫(yī)囑打印延遲等，拖延時(shí)間長(zhǎng)，交到醫(yī)生手里導(dǎo)致整理不及時(shí)；5、醫(yī)生或上級(jí)醫(yī)生值班、補(bǔ)休、休息，無(wú)法及時(shí)簽審病歷查房記錄，導(dǎo)致病歷完成及上交病歷延遲；6、醫(yī)院制定有病歷延遲上交處罰制度，但大家對(duì)經(jīng)濟(jì)處罰麻木，不能起到懲前毖后之效。6、科主任顧慮，科室黃彥思副主任問(wèn)題無(wú)法解決情況下，礙于體諒黃主任苦衷，也擔(dān)心會(huì)影響科室團(tuán)結(jié)而未能做到嚴(yán)格管理和督促，因此便也無(wú)法對(duì)所有醫(yī)生嚴(yán)格質(zhì)控3、確定要因：①黃彥思問(wèn)題②其他人員上行下效問(wèn)題出院病歷出科情況監(jiān)控與管理持續(xù)改進(jìn)（PDCA）項(xiàng)目名稱住院病歷及時(shí)提交持續(xù)改進(jìn)主要問(wèn)題數(shù)據(jù)表明，1季度科室出院病歷歸檔4日出科遲交，合計(jì)112份402天，存在巨大隱患醫(yī)生份數(shù)天數(shù)醫(yī)生份數(shù)天數(shù)盛利00林云賓36黃彥思1017潘家鑫1994陳劍峰56陳木楊1219劉偉隆33121陳巧露26袁偉明1242張春茂1691P要通過(guò)院質(zhì)控科和病案室反饋P要通過(guò)院質(zhì)控科和病案室反饋、科室質(zhì)控員統(tǒng)計(jì)等，摸清問(wèn)題，確定政策、制定目標(biāo)計(jì)劃。1、現(xiàn)狀調(diào)查，科室積壓出科病歷老大難人員2、分析原因，黃彥思問(wèn)題其他醫(yī)師問(wèn)題3、確定要因，黃彥思問(wèn)題必須解決，其他人員也存在病人多等以上因素,但上行下效,以為法不責(zé)眾等消極態(tài)度影響不容忽視；袁偉明醫(yī)師為急診科醫(yī)生，輪轉(zhuǎn)到內(nèi)科，對(duì)工作需要熟悉4、制定計(jì)劃?？浦魅螀f(xié)調(diào)臨床、護(hù)理工作流程、制定相關(guān)制度加強(qiáng)宣傳和培訓(xùn)，要求所有醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度和監(jiān)查流程。質(zhì)控小組定期監(jiān)查住院病歷質(zhì)量。計(jì)劃目標(biāo)：預(yù)計(jì)在一月內(nèi)實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)：要求：住院病歷質(zhì)量管理相關(guān)制度知曉率達(dá)100%。質(zhì)量監(jiān)查小組對(duì)病歷的檢查率保持100%。要求甲級(jí)病歷達(dá)總病歷數(shù)的100%，仍要杜絕乙級(jí)、丙級(jí)病歷出科。下一季度出科病歷延遲至少減少50%PDD設(shè)計(jì)和執(zhí)行階段。實(shí)施上一階段所規(guī)定的內(nèi)容。從我科實(shí)際出發(fā)，制定相關(guān)制度，要求在院病歷直接錄入電腦中，錄錄入后立即打印、簽字。加強(qiáng)宣傳教育和培訓(xùn)，要求每一位員工知曉科室的上述制度。質(zhì)控小組定期對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查、反饋，定期分析，持續(xù)改進(jìn)。出院病歷由主管醫(yī)師及時(shí)辦理出院手續(xù)，打印首頁(yè)，完善病歷，交科室質(zhì)控員1級(jí)質(zhì)控。科主任2級(jí)質(zhì)控并簽字后立即交給護(hù)士長(zhǎng)整理、護(hù)理質(zhì)控，提交給病案室。抓住要因，重點(diǎn)解決：黃彥思問(wèn)題，安排未獨(dú)立執(zhí)業(yè)的何國(guó)福醫(yī)師專職協(xié)助書寫病歷，黃彥思副主任盡快聯(lián)系打字問(wèn)題；。制定嚴(yán)格科室專項(xiàng)質(zhì)控，擬定處罰規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行，杜絕其他醫(yī)生效仿現(xiàn)象。醫(yī)療護(hù)理質(zhì)控時(shí)間控制在1個(gè)工作日內(nèi)運(yùn)行病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋整改，減少出科病歷返回整改幾率DDA處理A處理和改進(jìn)：不斷完善住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理，加強(qiáng)監(jiān)查力度，對(duì)實(shí)際困難，制定相應(yīng)的整改措施。找出執(zhí)行力不足的原因，加以解決：黃彥思副主任積壓病歷雖然有所減少，但仍未徹底解決。進(jìn)一步解決黃彥思副主任及何國(guó)福醫(yī)師問(wèn)題，并納入獎(jiǎng)懲質(zhì)控科經(jīng)濟(jì)處罰無(wú)效，那就增加處罰力度，并將遲交病歷屢教不改者與評(píng)優(yōu)選先掛鉤，制定科室專項(xiàng)處罰方案，并嚴(yán)格落實(shí)體現(xiàn)一視同仁，處罰方案適用于全科醫(yī)生，含科主任副主任及所有醫(yī)生AC檢查：住院病歷書寫規(guī)范C檢查：住院病歷書寫規(guī)范科室留檔。質(zhì)控小組定期抽檢在床病歷，并找出病歷中的不足，同時(shí)修改、反饋、整改。按季度做統(tǒng)計(jì)，列出常犯、易范錯(cuò)誤，重點(diǎn)注意，修改。個(gè)別人重點(diǎn)監(jiān)控管理C前期努力收效甚微，需姚進(jìn)一步改善工作。第二循環(huán)：P：再次召開科室質(zhì)控小組擴(kuò)大會(huì)議：時(shí)間：2016年4月15日地點(diǎn)：內(nèi)一科醫(yī)生辦公室參加人員：盛利黃彥思林云賓陳劍峰劉偉隆潘佳鑫陳巧露張春茂袁偉明張美胡陳輝香分析原因并確定要因：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)控延遲問(wèn)題及護(hù)理病歷完善問(wèn)題已經(jīng)解決；目前問(wèn)題集中在醫(yī)療組。1、黃彥思副主任問(wèn)題仍是主要問(wèn)題，雖有安排下級(jí)醫(yī)生及輪實(shí)習(xí)醫(yī)生幫助書寫病歷，但仍平時(shí)記錄書寫延遲，或主管醫(yī)師忙于大量門診患者就醫(yī)問(wèn)題而延誤審核，科室質(zhì)控小組質(zhì)控時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題病歷較多，反饋修改過(guò)多，之后護(hù)理質(zhì)控，總耗時(shí)過(guò)多。2、其他人員也存在病人多等以上因素,加之需要協(xié)助黃彥思副主任工作，而有影響。但上行下效,以為法不責(zé)眾等消極態(tài)度影響仍不容忽視3.袁偉明醫(yī)師為急診科醫(yī)生，輪轉(zhuǎn)到內(nèi)科，對(duì)工作需要熟悉4、對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)處罰麻木，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，未及時(shí)書寫病程記錄，花費(fèi)更長(zhǎng)時(shí)間后補(bǔ)記錄，導(dǎo)致上交病歷延遲；5、仍存在醫(yī)生或上級(jí)醫(yī)生值班、補(bǔ)休、休息，延誤及時(shí)簽審病歷查房記錄，導(dǎo)致病歷完成及上交病歷延遲問(wèn)題，但這不是主要影響因素。；6、科主任顧慮，科室黃彥思副主任問(wèn)題無(wú)法解決情況下，礙于體諒黃主任苦衷，也擔(dān)心會(huì)影響科室團(tuán)結(jié)而未能做到嚴(yán)格管理和督促，因此便也無(wú)法對(duì)所有醫(yī)生嚴(yán)格質(zhì)控確定要因：①黃彥思副主任問(wèn)題仍是主要問(wèn)題，他的問(wèn)題解決了，只要科室嚴(yán)格質(zhì)控，嚴(yán)肅獎(jiǎng)懲，其他人員上行下效問(wèn)題自然會(huì)解決②科主任未能大膽管理反而養(yǎng)成了醫(yī)生的惰性，因此嚴(yán)肅管理至關(guān)重要。鑒于以上分析，科室嚴(yán)肅質(zhì)控，解決重點(diǎn)問(wèn)題非常必要。為此，結(jié)合科室管理其他方面的突出問(wèn)題，科室討論通過(guò)了《企石醫(yī)院內(nèi)一科科室質(zhì)控獎(jiǎng)懲制度》企石醫(yī)院內(nèi)一科科室質(zhì)控獎(jiǎng)懲制度為了加強(qiáng)科室醫(yī)療質(zhì)量管理，在院質(zhì)控科一級(jí)質(zhì)控情況下，科室內(nèi)實(shí)行二次質(zhì)控獎(jiǎng)懲制度，對(duì)發(fā)現(xiàn)的重大問(wèn)題及屢教不改者實(shí)行批評(píng)教育和必要的處罰措施。并充分體現(xiàn)獎(jiǎng)優(yōu)罰劣、鼓勵(lì)先進(jìn)，對(duì)科室質(zhì)控及優(yōu)質(zhì)服務(wù)先進(jìn)個(gè)人采取獎(jiǎng)勵(lì)措施，激發(fā)大家主動(dòng)參與質(zhì)量控制和改善醫(yī)療服務(wù)的積極性，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量。針對(duì)我科自查發(fā)現(xiàn)的主要問(wèn)題，為了進(jìn)一步完善科室質(zhì)量控制管理，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，特制定此獎(jiǎng)懲制度：處罰措施：遲交病歷：科室每季度統(tǒng)計(jì)本季度各位醫(yī)生出院病歷歸檔是否及時(shí)的情況。對(duì)出院病歷遲交處罰，除質(zhì)控科檢查罰款外面，科室內(nèi)每遲交1份5日以內(nèi)（含5日）罰款50.00元，5日以上每份病歷罰款100.00元。多份病歷遲交者累計(jì)計(jì)算。每季度累計(jì)病歷遲交20天以上者取消當(dāng)季度“優(yōu)質(zhì)服務(wù)星”評(píng)選資格。年度累積遲交病歷超過(guò)50天以上者取消當(dāng)事醫(yī)生的參加年度評(píng)先選優(yōu)資格。（這里統(tǒng)計(jì)遲交病歷從6月1日起計(jì)算。因公出差造成病歷不能及時(shí)出科者不計(jì)。）若病歷不及時(shí)書寫、簽字制度落實(shí)不到位或違反其他醫(yī)院核心制度，發(fā)生重大醫(yī)療差錯(cuò)，引起病人投訴，導(dǎo)致醫(yī)院無(wú)法舉證而造成醫(yī)療糾紛并有經(jīng)濟(jì)賠償者，取消當(dāng)事人參加年度評(píng)先選優(yōu)資格，并取消當(dāng)季度“優(yōu)質(zhì)服務(wù)星”評(píng)選資格。其他經(jīng)濟(jì)或行政處罰遵照醫(yī)院相關(guān)制度處理。對(duì)醫(yī)療收費(fèi)溝通、催款不到位，發(fā)生患者拒絕付費(fèi)或逃帳，給科室造成數(shù)額較大的經(jīng)濟(jì)損失（累計(jì)5000.00元以上）的，不能參加當(dāng)季度“優(yōu)質(zhì)服務(wù)星”評(píng)選。數(shù)額巨大，1季度累計(jì)超過(guò)萬(wàn)元以上者，個(gè)人罰款500.00元，納入科室活動(dòng)經(jīng)費(fèi)，并取消年度先進(jìn)個(gè)人評(píng)選資格。醫(yī)院處罰部分仍按相關(guān)規(guī)定處理。其他違反醫(yī)院規(guī)章制度的情況處罰措施按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。以上罰款均從當(dāng)月獎(jiǎng)金扣除，當(dāng)月獎(jiǎng)金不足者下月獎(jiǎng)金扣罰。全部不再返還，納入科室活動(dòng)經(jīng)費(fèi)，例如解決科室人員飲水問(wèn)題，或組織全科人員聚會(huì)之用等。以上處罰所得費(fèi)用由護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一管理。被處罰人員及情況科主任在全科會(huì)議上通報(bào)以上處罰措施適用于全科醫(yī)生，含科主任、副主任。獎(jiǎng)勵(lì)措施：1.優(yōu)質(zhì)服務(wù)星加2分2.參與醫(yī)院或衛(wèi)生局組織的競(jìng)賽、義診、群體性災(zāi)害事件處理等，每人次加1分3.積極參加無(wú)償獻(xiàn)血者加2分4.患者送表?yè)P(yáng)信加1分，錦旗加2分三、積分使用：以上處罰及獎(jiǎng)勵(lì)積分納入年終評(píng)選先進(jìn)個(gè)人積分。年度先進(jìn)選票相同者+積分計(jì)算選票名次上訴獎(jiǎng)懲措施經(jīng)質(zhì)控小組及科室全體醫(yī)生會(huì)議通過(guò)生效本獎(jiǎng)懲措施自2016年6月1日起執(zhí)行，6月1日前發(fā)生的問(wèn)題按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定處理。D科主任協(xié)調(diào)臨床醫(yī)療、護(hù)理工作流程、制定相關(guān)制度，并經(jīng)科室質(zhì)控小組及全科醫(yī)生討論通過(guò)。抓住重點(diǎn)，著力解決黃彥思副主任病歷及時(shí)書寫及歸檔問(wèn)題，以及制度約束下解決其他醫(yī)生效仿而延遲病歷出科問(wèn)題。而黃彥思副主任的問(wèn)題解決了，其他人就沒有任何理由再仿效而延誤出院病歷出科。=1\*GB3①科主任找主要責(zé)任醫(yī)生談話，了解其實(shí)際困難，科室盡力協(xié)助解決。安排已經(jīng)定科而暫無(wú)獨(dú)立執(zhí)業(yè)的何國(guó)福醫(yī)生專職為黃彥思副主任解決病歷錄入問(wèn)題，并在獎(jiǎng)金分配方面予以適度協(xié)調(diào)，但不能及時(shí)完成錄入則予以扣罰一定數(shù)額獎(jiǎng)金。但質(zhì)量問(wèn)題仍由黃彥思副主任本人承擔(dān)。不再安排其他下級(jí)醫(yī)生協(xié)助黃彥思副主任。袁偉明醫(yī)生必須盡快解決適應(yīng)問(wèn)題并嚴(yán)格遵守醫(yī)院及科室規(guī)定，如果仍不能適應(yīng)必要時(shí)暫停值班和管床。=2\*GB3②認(rèn)真落實(shí)科室制定的二次獎(jiǎng)懲方案，嚴(yán)格約束所有醫(yī)生，包括科主任質(zhì)控員及黃彥思副主任在內(nèi)，任何人再次出現(xiàn)延誤病歷出科要承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)院+科室的二次處罰，除經(jīng)濟(jì)處罰外，與季度優(yōu)質(zhì)服務(wù)星及年終評(píng)先選優(yōu)掛鉤，詳見《企石醫(yī)院內(nèi)一科科室質(zhì)控獎(jiǎng)懲制度》中關(guān)于病歷遲交問(wèn)題的處罰規(guī)定。本規(guī)定要全體醫(yī)生會(huì)議通過(guò)，6月1日起開始嚴(yán)格執(zhí)行，在此之前給予一定緩沖期，要大家學(xué)習(xí)和適應(yīng)。=3\*GB3③要求醫(yī)生病歷3個(gè)工作日內(nèi)必須完成并交質(zhì)控員，質(zhì)控員及時(shí)完成質(zhì)控登記并交科主任二級(jí)質(zhì)控并簽名，科主任再交給護(hù)士長(zhǎng)完成護(hù)理質(zhì)控。醫(yī)療護(hù)理質(zhì)控時(shí)間嚴(yán)格控制在一個(gè)工作日內(nèi)。出科病歷醫(yī)囑打印及護(hù)理記錄完善均要求限定1個(gè)工作日內(nèi)完成。科室進(jìn)一步加強(qiáng)宣傳和培訓(xùn)，要求所有醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度和監(jiān)查流程。質(zhì)控小組定期監(jiān)查住院運(yùn)行病歷質(zhì)量，加強(qiáng)運(yùn)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控，避免或盡可能減少出科病歷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題返還修改情況。對(duì)不能及時(shí)完成病歷并出科的醫(yī)生給予按規(guī)定的院科二級(jí)處罰，在本月獎(jiǎng)金兌現(xiàn)，本月獎(jiǎng)金不足則下月獎(jiǎng)金扣除。嚴(yán)重者影響評(píng)先選優(yōu)情況記錄在案，屆時(shí)兌現(xiàn)。除因公差或醫(yī)院科室特殊活動(dòng)影響情況外，其他任何情況均在處罰之列。出院病歷出科情況監(jiān)控與管理持續(xù)改進(jìn)（PDCA）項(xiàng)目名稱住院病歷及時(shí)提交持續(xù)改進(jìn)主要問(wèn)題2季度科室出院病歷歸檔4日出科合計(jì)48份112天醫(yī)生份數(shù)天數(shù)醫(yī)生份數(shù)天數(shù)盛利00林云賓11黃彥思35潘家鑫33陳劍峰33陳木楊22劉偉隆1554陳巧露00張春茂46袁偉明1738P1、現(xiàn)狀調(diào)查，P1、現(xiàn)狀調(diào)查，黃彥思副主任病歷出科延遲有所改善。全科病歷積壓也有改善，總遲交份數(shù)減少64份，天數(shù)減少290天。但仍未達(dá)到徹底解決病歷遲交問(wèn)題的目的。2、分析原因，科室質(zhì)控到位，但黃彥思及其他醫(yī)師問(wèn)題仍未徹底解決；袁偉明醫(yī)師為急診科醫(yī)生，輪轉(zhuǎn)到內(nèi)科，對(duì)工作需要熟悉，同時(shí)自我約束力不夠3、確定要因，黃彥思問(wèn)題必須徹底解決，其他人員也存在病人多等以上因素,上行下效是主因4、制定計(jì)劃?？浦魅螀f(xié)調(diào)臨床、護(hù)理工作流程、嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲制度加強(qiáng)宣傳和培訓(xùn)，要求所有醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度和監(jiān)查流程。質(zhì)控小組定期監(jiān)查住院病歷質(zhì)量。計(jì)劃目標(biāo)：預(yù)計(jì)在一月內(nèi)實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，預(yù)計(jì)一個(gè)季度內(nèi)徹底解決病歷遲交問(wèn)題。PD實(shí)施上一階段所規(guī)定的內(nèi)容。及未解決的問(wèn)題D實(shí)施上一階段所規(guī)定的內(nèi)容。及未解決的問(wèn)題抓住要因，重點(diǎn)解決：住院病歷書寫規(guī)范科室留檔。黃彥思問(wèn)題，安排未獨(dú)立執(zhí)業(yè)的何國(guó)福醫(yī)師專職協(xié)助書寫病歷，量何負(fù)責(zé)，質(zhì)黃負(fù)責(zé)；不再安排其他下級(jí)醫(yī)師協(xié)助黃主任，以避免增加其他醫(yī)師工作量。制定嚴(yán)格科室專項(xiàng)質(zhì)控，制定處罰規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行，杜絕其他醫(yī)生效仿現(xiàn)象。醫(yī)療護(hù)理質(zhì)控時(shí)間控制在1個(gè)工作日內(nèi)運(yùn)行病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋整改，減少出科病歷返回整改幾率科主任嚴(yán)以律己，一視同仁，嚴(yán)肅管理DA改進(jìn)：不斷完善住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理，加強(qiáng)監(jiān)查力度，對(duì)實(shí)際困難，制定相應(yīng)的整改措施。A改進(jìn)：不斷完善住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理，加強(qiáng)監(jiān)查力度，對(duì)實(shí)際困難，制定相應(yīng)的整改措施。找出執(zhí)行力不足的原因，加以解決經(jīng)濟(jì)處罰無(wú)效，那就增加處罰力度，將遲交病歷屢教不改者與評(píng)優(yōu)選先掛鉤AC檢查：質(zhì)控小組定期抽檢在床病歷，并找出病歷中的不足，同時(shí)修改、反饋、整改C檢查：質(zhì)控小組定期抽檢在床病歷，并找出病歷中的不足，同時(shí)修改、反饋、整改。按季度做統(tǒng)計(jì)，列出常犯、易范錯(cuò)誤，重點(diǎn)注意，修改。加強(qiáng)出科病歷質(zhì)控管理，嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)、反饋，通報(bào)，并反復(fù)強(qiáng)調(diào)質(zhì)控紀(jì)律，宣傳獎(jiǎng)懲規(guī)定，確定6月1日起仍有同樣問(wèn)題嚴(yán)肅處罰個(gè)別人重點(diǎn)監(jiān)控管理科主任親自抓制度落實(shí)情況，發(fā)生遲交病歷情況在科室晨會(huì)全科通報(bào)C5月份質(zhì)控員林云賓調(diào)出科室到ICU，質(zhì)控員由劉偉隆主治醫(yī)師接任內(nèi)1科醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員（改組后）：組長(zhǎng)盛利副主任醫(yī)師科主任質(zhì)控員劉偉隆主治醫(yī)師成員張美胡主管護(hù)師科護(hù)士長(zhǎng)陳輝香主管護(hù)師副護(hù)士長(zhǎng)劉偉隆主治醫(yī)師任質(zhì)控員，不再協(xié)助黃彥思副主任書寫病歷，病歷書寫全部交由何國(guó)福醫(yī)師。要求劉偉隆醫(yī)生在兼任質(zhì)控員情況下，也嚴(yán)以律己，。作為質(zhì)控小組成員，科主任、質(zhì)控員首先要管好自己，自己遵守規(guī)定才能有力約束別人。P再次科室專項(xiàng)會(huì)議，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，抓住重點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)制度約束，強(qiáng)調(diào)一視同仁，進(jìn)一步宣傳和落實(shí)獎(jiǎng)懲制度再次召開科室質(zhì)控小組擴(kuò)大會(huì)議：時(shí)間：2016年6月13日地點(diǎn)：內(nèi)一科醫(yī)生辦公室參加人員：盛利黃彥思陳劍峰劉偉隆潘佳鑫陳巧露張春茂袁偉明張美胡陳輝香分析原因并確定要因：醫(yī)療護(hù)理質(zhì)控延遲問(wèn)題及護(hù)理病歷完善問(wèn)題已經(jīng)解決；目前醫(yī)療組問(wèn)題也多得到解決。現(xiàn)狀調(diào)查，黃彥思副主任病歷出科延遲有所改善。全科病歷積壓也有改善，總遲交份數(shù)減少64份，天數(shù)減少290天。但仍未達(dá)到徹底解決病歷遲交問(wèn)題的目的。2、分析原因，科室質(zhì)控到位，但黃彥思打字問(wèn)題未解決，下級(jí)醫(yī)師協(xié)助，但無(wú)法明確責(zé)任。及其他醫(yī)師需要協(xié)助黃彥思副主任，而且其他醫(yī)生自己?jiǎn)栴}也仍未徹底解決；袁偉明醫(yī)師為急診科醫(yī)生，輪轉(zhuǎn)到內(nèi)科，對(duì)工作需要熟悉，同時(shí)自我約束力也不夠。3、確定要因，黃彥思問(wèn)題必須徹底解決，其他人員也存在病人多等以上因素,上行下效是主因4、制定計(jì)劃?？浦魅螀f(xié)調(diào)臨床、護(hù)理工作流程、嚴(yán)格落實(shí)獎(jiǎng)懲制度加強(qiáng)宣傳和培訓(xùn)，要求所有醫(yī)務(wù)人員知曉上述制度和監(jiān)查流程。質(zhì)控小組定期監(jiān)查住院病歷質(zhì)量。計(jì)劃目標(biāo)：預(yù)計(jì)在一月內(nèi)實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，預(yù)計(jì)一個(gè)季度內(nèi)徹底解決病歷遲交問(wèn)題。D住院病歷書寫規(guī)范科室留檔。黃彥思問(wèn)題，安排未獨(dú)立執(zhí)業(yè)的何國(guó)福醫(yī)師專職協(xié)助書寫病歷，量何負(fù)責(zé)，質(zhì)黃負(fù)責(zé)，何國(guó)福醫(yī)生不能及時(shí)完成病歷書寫也一樣處罰；不再安排其他下級(jí)醫(yī)師協(xié)助黃主任，以避免增加其他醫(yī)師工作量。制定嚴(yán)格科室專項(xiàng)質(zhì)控，制定處罰規(guī)定并嚴(yán)格執(zhí)行，杜絕其他醫(yī)生效仿現(xiàn)象。醫(yī)療護(hù)理質(zhì)控時(shí)間控制在1個(gè)工作日內(nèi)運(yùn)行病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋整改，減少出科病歷返回整改幾率要求護(hù)士長(zhǎng)每天提醒催繳即將到期的出科病歷?？浦魅螄?yán)以律己，一視同仁，嚴(yán)肅管理C檢查：質(zhì)控小組定期抽檢在床病歷，并找出病歷中的不足，同時(shí)修改、反饋、整改。按季度做統(tǒng)計(jì)，列出常犯、易范錯(cuò)誤，重點(diǎn)注意，修改。加強(qiáng)出科病歷質(zhì)控管理，嚴(yán)格統(tǒng)計(jì)、反饋，通報(bào)，并反復(fù)強(qiáng)調(diào)質(zhì)控紀(jì)律，宣傳獎(jiǎng)懲規(guī)定，確定6月1日起仍有同樣問(wèn)題嚴(yán)肅處罰個(gè)別人重點(diǎn)監(jiān)控管理科主任親自抓制度落實(shí)情況，發(fā)生遲交病歷情況在科室晨會(huì)全科通報(bào)出院病歷出科情況監(jiān)控與管理持續(xù)改進(jìn)（PDCA）項(xiàng)目名稱住院病歷及時(shí)提交持續(xù)改進(jìn)主要問(wèn)題3季度科室出院病歷歸檔4日出科遲交合計(jì)4份8天醫(yī)生份數(shù)天數(shù)醫(yī)生份數(shù)天數(shù)盛利00林云賓00黃彥思00潘家鑫23陳劍峰00陳木楊00劉偉隆00陳巧露00袁偉明25張春茂00PP要通過(guò)PP要通過(guò)院質(zhì)控科和病案室反饋、科室質(zhì)控員統(tǒng)計(jì)等，摸清問(wèn)題，確定政策、制定目標(biāo)計(jì)劃。1、現(xiàn)狀調(diào)查，黃彥思問(wèn)題徹底解決。其他醫(yī)生效仿問(wèn)題得以解決。兩位年輕醫(yī)生各有2份病歷遲交合計(jì)8天2、分析原因，主要還是態(tài)度問(wèn)題，可能未意識(shí)到科室真的會(huì)嚴(yán)肅獎(jiǎng)懲制度3、確定要因，主要還是態(tài)度問(wèn)題4、制定計(jì)劃?？浦魅螄?yán)肅管理，嚴(yán)抓質(zhì)控，質(zhì)控小組認(rèn)真負(fù)責(zé)做好醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)要求護(hù)士長(zhǎng)每天提醒催繳即將到期的出科病歷。繼續(xù)認(rèn)真落實(shí)獎(jiǎng)懲規(guī)定計(jì)劃目標(biāo)：徹底解決我科病歷出科延遲問(wèn)題并長(zhǎng)期保持要求：住院病歷質(zhì)量管理相關(guān)制度知曉率達(dá)100%。質(zhì)量監(jiān)查小組對(duì)病歷的檢查率保持100%。要求甲級(jí)病歷達(dá)總病歷數(shù)的100%，仍要杜絕乙級(jí)、丙級(jí)病歷出科。D設(shè)計(jì)和執(zhí)行階段。實(shí)施上一階段所規(guī)定的內(nèi)容。加強(qiáng)宣傳和培訓(xùn)，要求所有醫(yī)務(wù)人員知曉上述獎(jiǎng)懲制度和監(jiān)查流程。D設(shè)計(jì)和執(zhí)行階段。實(shí)施上一階段所規(guī)定的內(nèi)容。加強(qiáng)宣傳和培訓(xùn)，要求所有醫(yī)務(wù)人員知曉上述獎(jiǎng)懲制度和監(jiān)查流程。合理化處理病歷運(yùn)行及出科質(zhì)控流程：出院病歷由主管醫(yī)師及時(shí)辦理出院手續(xù)，打印首頁(yè)，完善病歷，交科室質(zhì)控員1級(jí)質(zhì)控?？浦魅?級(jí)質(zhì)控并簽字后立即交給護(hù)士長(zhǎng)整理、護(hù)理質(zhì)控，提交給病案室。出科病歷醫(yī)療護(hù)理質(zhì)控時(shí)間控制在1個(gè)工作日質(zhì)控小組定期對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查、反