內(nèi)科學(xué)課件：第一篇 緒論

講授目的和要求第一篇緒論第二篇呼吸系統(tǒng)疾病第一章總論第三章慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病

第一篇緒論第一篇

緒論內(nèi)科學(xué)的發(fā)展1.社會(huì)的發(fā)展推動(dòng)醫(yī)學(xué)進(jìn)步癌癥可以成功治療乙型肝炎、肝硬化和肝細(xì)胞癌都可以得到預(yù)防和有效治療艾滋病逐步成為一種可以治療的慢性疾病內(nèi)科學(xué)的發(fā)展2．現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的興起我國(guó)古代經(jīng)驗(yàn)型醫(yī)學(xué)理論的代表文獻(xiàn)戰(zhàn)國(guó)至秦漢時(shí)期----《黃帝內(nèi)經(jīng)》西方“醫(yī)學(xué)之父”——古希臘的希波克拉底《從醫(yī)誓詞》1948年，世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)大會(huì)----《日內(nèi)瓦宣言》，1968年到2006年的五次修訂作為國(guó)際醫(yī)務(wù)道德規(guī)范希波克拉底《從醫(yī)誓詞》醫(yī)神阿波羅、埃斯克雷彼斯及天地諸神作證，我———希波克拉底發(fā)誓：我愿以自身判斷力所及，遵守這一誓約。凡教給我醫(yī)術(shù)的人，我應(yīng)像尊敬自己的父母一樣，尊敬他。作為終身尊重的對(duì)象及朋友，授給我醫(yī)術(shù)的恩師一旦發(fā)生危急情況，我一定接濟(jì)他。把恩師的兒女當(dāng)成我希波克拉底的兄弟姐妹；如果恩師的兒女愿意從醫(yī)，我一定無(wú)條件地傳授，更不收取任何費(fèi)用。對(duì)于我所擁有的醫(yī)術(shù)，無(wú)論是能以口頭表達(dá)的還是可書(shū)寫(xiě)的，都要傳授給我的兒女，傳授給恩師的兒女和發(fā)誓遵守本誓言的學(xué)生；除此三種情況外，不再傳給別人。

希波克拉底《從醫(yī)誓詞》我愿在我的判斷力所及的范圍內(nèi)，盡我的能力，遵守為病人謀利益的道德原則，并杜絕一切墮落及害人的行為。我不得將有害的藥品給予他人，也不指導(dǎo)他人服用有害藥品，更不答應(yīng)他人使用有害藥物的請(qǐng)求。尤其不施行給婦女墮胎的手術(shù)。我志愿以純潔與神圣的精神終身行醫(yī)。因我沒(méi)有治療結(jié)石病的專長(zhǎng)，不宜承擔(dān)此項(xiàng)手術(shù)，有需要治療的，我就將他介紹給治療結(jié)石的專家。

希波克拉底《從醫(yī)誓詞》無(wú)論到了什么地方，也無(wú)論需診治的病人是男是女、是自由民是奴婢，對(duì)他們我一視同仁，為他們謀幸福是我惟一的目的。我要檢點(diǎn)自己的行為舉止，不做各種害人的劣行，尤其不做誘奸女病人或病人眷屬的缺德事。在治病過(guò)程中，凡我所見(jiàn)所聞，不論與行醫(yī)業(yè)務(wù)有否直接關(guān)系，凡我認(rèn)為要保密的事項(xiàng)堅(jiān)決不予泄漏。我遵守以上誓言，目的在于讓醫(yī)神阿波羅、埃斯克雷彼斯及天地諸神賜給我生命與醫(yī)術(shù)上的無(wú)上光榮；一旦我違背了自己的誓言，請(qǐng)求天地諸神給我最嚴(yán)厲的懲罰！

醫(yī)學(xué)日內(nèi)瓦宣言在我被吸收為醫(yī)學(xué)事業(yè)中一員時(shí)，我嚴(yán)肅地保證奉獻(xiàn)于為人類服務(wù)。我對(duì)我的老師給予他們應(yīng)該受到的尊敬和感恩。我將用我的良心和尊嚴(yán)來(lái)行使我的職業(yè)。我的病人的健康將是我首先考慮的。我將尊重病人交給我的秘密。我將極盡所能來(lái)保持醫(yī)學(xué)職業(yè)的榮譽(yù)和可貴的傳統(tǒng)。我的同道均是我的兄弟。我不允許宗教、國(guó)籍、派別或社會(huì)地位來(lái)干擾我的職責(zé)和我與病人間的關(guān)系，我對(duì)人的生命，從其孕育開(kāi)始，就保持最高的尊重，即使在威脅下，我決不將我的醫(yī)學(xué)知識(shí)用于違反人道主義規(guī)范的事情。我出內(nèi)心和以我的榮譽(yù)莊嚴(yán)地作此保證！南丁格爾誓言余謹(jǐn)于上帝及公眾前宣誓，愿吾一生純潔忠誠(chéng)服務(wù)，勿為有損無(wú)益之事，勿取服或故用有害之藥，當(dāng)盡予力以增高吾職業(yè)之程度，凡服務(wù)時(shí)所知所聞之個(gè)人私事及一切家務(wù)均當(dāng)謹(jǐn)守秘密，予將以忠誠(chéng)勉助醫(yī)生行事，并專心致志以注意授予護(hù)理者之幸福近代自然科學(xué)的發(fā)展維薩利（比利時(shí)醫(yī)生）在人體解剖的實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)上發(fā)表了《論人體結(jié)構(gòu)》塞爾維特（西班牙醫(yī)生）和哈維(英國(guó)醫(yī)生)發(fā)現(xiàn)了人體血液循環(huán)馬爾比基（意大利解剖學(xué)家、醫(yī)生）和列文虎克（荷蘭顯微鏡學(xué)家、微生物學(xué)家）發(fā)現(xiàn)了顯微鏡下的微觀世界巴斯德（法國(guó)物學(xué)家、化學(xué)家）和科赫（德國(guó)醫(yī)生、細(xì)菌學(xué)家）在一系列微生物學(xué)實(shí)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，最終確立了“微生物導(dǎo)致傳染病”的理論，這已經(jīng)成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生的常識(shí)內(nèi)科學(xué)的發(fā)展醫(yī)學(xué)最重要的進(jìn)展均來(lái)自科技的重大突破分子細(xì)胞學(xué)、分子遺傳學(xué)、分子生物學(xué)的出現(xiàn)，分子病理學(xué)的發(fā)展計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)與X射線、超聲波、磁共振技術(shù)相結(jié)合，促進(jìn)了新型復(fù)雜成像技術(shù)的發(fā)展生物信息學(xué)、計(jì)算機(jī)輔助藥物設(shè)計(jì)以及大數(shù)據(jù)分析在醫(yī)學(xué)臨床和科研中的廣泛應(yīng)用，從根本上改變了疾病的診斷、治療和預(yù)防的理念與技術(shù)微創(chuàng)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、肝癌選擇性定位與導(dǎo)向治療技術(shù)、肝臟腫瘤的磁共振成像診斷等，現(xiàn)已成為臨床常規(guī)的醫(yī)療方法內(nèi)科學(xué)的發(fā)展

3.現(xiàn)代科技的發(fā)展對(duì)醫(yī)學(xué)的影響數(shù)字制造技術(shù)、互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和再生能源技術(shù)的重大創(chuàng)新與融合，數(shù)字化醫(yī)療記錄和互聯(lián)網(wǎng)的廣泛使用；新材料的應(yīng)用、3D打印、機(jī)器人、遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)協(xié)作、個(gè)性化服務(wù)等全新生產(chǎn)方式，將導(dǎo)致醫(yī)療模式的變革。以生物3D打印機(jī)為例，這是迄今最具想象力和實(shí)用性的三維打印技術(shù)，可以用來(lái)復(fù)制一些簡(jiǎn)單的生物體組織，如肌肉、皮膚、血管等，甚至為患者定制和打印出供人體手術(shù)置換的膀胱、腎臟等器官。內(nèi)科學(xué)的發(fā)展3.現(xiàn)代科技的發(fā)展對(duì)醫(yī)學(xué)的影響2010年2月，Organovo醫(yī)學(xué)公司生產(chǎn)出首臺(tái)3D生物打印機(jī)，能夠打印出人體的組織和器官，誤差控制在20ym之內(nèi)。近年來(lái)，醫(yī)學(xué)界對(duì)人體內(nèi)各類干細(xì)胞技術(shù)的臨床研究促進(jìn)了醫(yī)學(xué)材料科學(xué)的新發(fā)展，激發(fā)了組織器官工程學(xué)和“再生醫(yī)學(xué)”酌興起。人們期望通過(guò)干細(xì)胞的植入和誘導(dǎo)，能夠修復(fù)人體器官因疾病而喪失的機(jī)能，例如，胰島細(xì)胞（幼年型糖尿?。?、心肌細(xì)胞（心肌梗死）、免疫細(xì)胞（免疫缺陷）、骨髓造血細(xì)胞（貧血）等。內(nèi)科學(xué)的發(fā)展4．各分支學(xué)科的發(fā)展現(xiàn)代內(nèi)科學(xué)已經(jīng)形成了包括呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、代謝和風(fēng)濕性疾病等分支學(xué)科的龐大科學(xué)體系非典型肺炎(SARS)及人禽流感冠心病的支架植入、心律失常的消融治療、先天性心臟病的封堵治療針對(duì)PML/RARd基因的全反式維A酸治療早幼粒細(xì)胞白血病，抗CD20的利妥昔單抗治療B淋巴細(xì)胞疾病，特異性抑制BCR-ABL陽(yáng)性細(xì)胞增殖的伊馬替尼治療慢性粒細(xì)胞白血病重紐DNA技術(shù)的成熟，EPO、G-CSF、TPO及干擾素提高了臨床療效

內(nèi)科學(xué)的發(fā)展5.醫(yī)學(xué)觀念的進(jìn)步

從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到循證醫(yī)學(xué)從整體醫(yī)學(xué)、分科醫(yī)學(xué)到心理．社會(huì)一生物醫(yī)學(xué)

學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)的方法《內(nèi)科學(xué)》是做好未來(lái)職業(yè)準(zhǔn)備的大學(xué)課程中最核心的基礎(chǔ)課程之一《內(nèi)科學(xué)》系統(tǒng)介紹了人體各系統(tǒng)和各種疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷、治療與預(yù)防，是整個(gè)臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)要通過(guò)《內(nèi)科學(xué)》的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，樹(shù)立起“一切為了病人”的醫(yī)學(xué)道德觀念，掌握《內(nèi)科學(xué)》各篇章所介紹的醫(yī)學(xué)基本知識(shí)和技能，深入理解“循證醫(yī)學(xué)”的基本規(guī)范和程序，培養(yǎng)“臨床思維”的科學(xué)思維方法，為學(xué)習(xí)后續(xù)課程和進(jìn)入臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)的方法高度重視基礎(chǔ)知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)掌握基于“循證醫(yī)學(xué)”的臨床診斷和治療技術(shù)培養(yǎng)“臨床思維”，掌握醫(yī)學(xué)科學(xué)思維方法拓寬視野，掌握醫(yī)學(xué)的科學(xué)與藝術(shù)

第二篇呼吸系統(tǒng)疾病第一章總論概述

呼吸系統(tǒng)疾病是嚴(yán)重危害人民健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病2009年衛(wèi)生部全國(guó)居民死因調(diào)查結(jié)果表明，呼吸系統(tǒng)疾病在城市農(nóng)村的死亡原因中占第四位支氣管哮喘患病率明顯增高肺癌發(fā)病的年遞增率居各種惡性腫瘤之首慢性阻塞性肺疾病患病率居高不下肺結(jié)核在我國(guó)目前仍屬于高發(fā)傳染病肺部感染的發(fā)病率和死亡率仍有增無(wú)減2002年年底在我國(guó)及世界范圍內(nèi)開(kāi)始發(fā)生的傳染性非典型肺炎疫情(嚴(yán)重急性呼吸綜合征SARS)流感概述世界銀行／世界衛(wèi)生組織的資料表明，至2020年慢阻肺將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位美國(guó)估計(jì)其全國(guó)每年由慢阻肺造成的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高達(dá)295億美元，間接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高達(dá)204億美元?dú)W盟每年用于慢阻肺的費(fèi)用估計(jì)高達(dá)386億歐元呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能特點(diǎn)氣體交換是肺最重要的功能呼吸系統(tǒng)的防御功能物理防御功能（鼻部加溫過(guò)濾、噴嚏、咳嗽、支氣管收縮、黏液纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)）化學(xué)防御功能（溶菌酶、乳鐵蛋白、蛋白酶抑制劑、抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化酶等）細(xì)胞吞噬（肺泡巨噬細(xì)胞、多形核粒細(xì)胞）及免疫防御功能（B細(xì)胞分泌IgA、IgM等，T細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)和細(xì)胞毒作用）呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能特點(diǎn)肺循環(huán)具有低壓、低阻及高容的特點(diǎn)當(dāng)二尖瓣狹窄、左心功能低下---肺毛細(xì)血管壓可增高---肺水腫低蛋白血癥時(shí)---肺間質(zhì)水腫或胸膜腔液體漏出肺有兩組血管供應(yīng)肺循環(huán)的動(dòng)靜脈為氣體交換的功能血管體循環(huán)的支氣管動(dòng)靜脈為氣道和臟層胸膜的營(yíng)養(yǎng)血管呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能特點(diǎn)肺與全身各器官的血液及淋巴循環(huán)相通---皮膚軟組織癤癰的菌栓、深靜脈形成的血栓、癌腫的癌栓，都可以到達(dá)肺臟---繼發(fā)性肺膿腫、肺血栓栓塞癥和轉(zhuǎn)移性肺癌等消化系統(tǒng)的腫瘤---胃癌經(jīng)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至肺---兩肺轉(zhuǎn)移癌病灶肺部病變亦可向全身播散，如肺癌、肺結(jié)核播散至骨、腦、肝等器官---同樣亦可在肺本身發(fā)生病灶播散全身免疫性疾病（如結(jié)節(jié)病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）、腎臟?。ㄈ缒蚨景Y）及血液?。ㄈ绨籽。┑染衫奂胺魏粑到y(tǒng)疾病的診斷病史癥狀體征實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查呼吸系統(tǒng)疾病的防治進(jìn)展重視煙草危害,預(yù)防為主,防治結(jié)合重視呼吸細(xì)胞分子生物學(xué)研究發(fā)展呼吸危重癥醫(yī)學(xué)重視呼吸康復(fù)

第三章

慢性支氣管炎

阻塞性肺疾病

教學(xué)目的和要求掌握慢性支氣管炎的定義、臨床特點(diǎn)、診斷、治療掌握慢性阻塞性肺疾病的定義、病因與發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與嚴(yán)重程度分級(jí)、并發(fā)癥、治療熟悉慢性支氣管炎的鑒別診斷熟悉慢性阻塞性肺疾病的病因，病理改變、病理生理、鑒別診斷及預(yù)防教學(xué)重點(diǎn)慢性支氣管炎的定義、臨床表現(xiàn)、診斷、治療慢性阻塞性肺疾病的定義、病因與發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與嚴(yán)重程度分級(jí)、并發(fā)癥、治療第一節(jié)慢性支氣管炎

(chronicbronchitis)氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥

定義臨床特點(diǎn)臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上排除具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病（如肺結(jié)核、肺塵埃沉著癥、肺膿腫、心臟病、心功能不全、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘、慢性鼻咽炎、食管反流綜合征等疾患）患病率:人群患病率3.2%，>50歲者高達(dá)15%危害:可進(jìn)展為阻塞性肺氣腫和肺心病本病的病因尚不完全清楚可能是多種環(huán)境因素與機(jī)體自身因素長(zhǎng)期相互作用的結(jié)果病因與發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)理吸煙香煙、煙霧、粉塵、刺激性氣體損傷氣道上皮細(xì)胞，使纖毛運(yùn)動(dòng)減退，巨噬細(xì)胞吞噬能力降低，導(dǎo)致氣道凈化功能下降刺激黏膜下感受器，使副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，使支氣管平滑肌收縮，腺體分泌亢進(jìn)，杯狀細(xì)胞增生，黏液分泌增加，氣道阻力增加可使氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，抑制抗胰蛋白酶系統(tǒng)，破壞肺彈力纖維，引發(fā)肺氣腫的形成病因及發(fā)病機(jī)理職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)接觸職業(yè)粉塵及化學(xué)物質(zhì)，如煙霧、變應(yīng)原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，濃度過(guò)高或時(shí)間過(guò)長(zhǎng)時(shí)，均可能促進(jìn)慢性支氣管炎發(fā)病病因及發(fā)病機(jī)理空氣污染大氣中的有害氣體如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等可損傷氣道黏膜上皮，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增加，為細(xì)菌感染增加條件

病因及發(fā)病機(jī)理感染因素:是發(fā)生發(fā)展的重要原因之一病毒：流感、鼻、腺、呼吸道合胞細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌卡他莫拉菌、葡萄球菌支原體其他因素:免疫、年齡和氣候等因素均與慢支有關(guān)病理早期支氣管上皮細(xì)胞變性、壞死、脫落，出現(xiàn)鱗狀上皮化生纖毛變短、粘連、倒伏、脫失黏膜和黏膜下充血水腫，杯狀細(xì)胞和黏液腺肥大和增生、分泌旺盛，大量黏液儲(chǔ)留。漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)及輕度纖維增生

病理中期∶炎癥由支氣管向粘膜下層發(fā)展，出現(xiàn)平滑肌斷裂、萎縮晚期∶粘膜萎縮性改變，纖維組織增生、管腔僵硬，蔓延至細(xì)支氣管和肺泡壁，形成肺泡組織結(jié)構(gòu)破壞，纖維組織增生，進(jìn)而發(fā)生阻塞性肺氣腫和間質(zhì)纖維化

支氣管黏膜充血正常支氣管黏膜正常支氣管樹(shù)支氣管痙攣痰液阻塞支氣管癥狀

緩慢起病，病程長(zhǎng)，反復(fù)急性發(fā)作咳嗽咳痰喘息或氣促急性加重系指咳嗽、咳痰、喘息等癥狀突然加重急性加重的主要原因是呼吸道感染病原體可以是病毒、細(xì)菌、支原體和衣原體

臨床表現(xiàn)咳嗽一般晨間咳嗽為主，睡眠時(shí)有陣咳或排痰咳痰一般為白色黏液和漿液泡沫性，偶可帶血。清晨排痰較多，起床后或體位變動(dòng)可刺激排痰喘息或氣急喘息明顯者常稱為喘息性支氣管炎，部分可能合伴支氣管哮喘。若伴肺氣腫時(shí)可表現(xiàn)為勞動(dòng)或活動(dòng)后氣急

臨床表現(xiàn)

單純型∶表現(xiàn)為咳嗽、咳痰,無(wú)喘息喘息型∶除有咳嗽、咳痰外，尚有喘息，伴有哮鳴音臨床分型急性加重期

指在一周內(nèi)出現(xiàn)膿性或粘液膿性痰，痰量明顯增多，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或“咳”、“痰”、“喘”等癥狀任何一項(xiàng)明顯加劇慢性遷延期指有不同程度的“咳”、“痰”、“喘”等癥狀遷延一個(gè)月以上

緩解期經(jīng)治療或臨床緩解，癥狀基本消失或有輕微咳嗽、少量痰液，保持兩個(gè)月以上臨床分期體征早期多無(wú)異常體征急性發(fā)作期可在背部或雙肺底聽(tīng)到干、濕性啰音，咳嗽后可減少或消失如合并哮喘可聞及廣泛哮鳴音并伴呼氣期延長(zhǎng)

x線檢查呼吸功能檢查血液檢查痰液檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查早期無(wú)異常如有小氣道阻塞時(shí)，最大呼氣流速-容量曲線在75%和50%肺容量時(shí)流量明顯降低。當(dāng)使用支氣管擴(kuò)張劑后第一秒用力呼氣容積(FEv1)占用力肺活量(FVC)的比值(FEV1/FVC)<0.70提示已發(fā)展為慢性阻塞性肺疾病

呼吸功能檢查細(xì)菌感染時(shí)偶可出現(xiàn)白細(xì)胞總數(shù)和／或中性粒細(xì)胞增高

血液檢查痰液檢查可培養(yǎng)出致病菌涂片可發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性菌或革蘭陰性菌，或大量破壞的白細(xì)胞和杯狀細(xì)胞診斷咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月，連續(xù)二年或以上，并排除其他慢性氣道疾病而作出診斷如每年發(fā)病持續(xù)不足三月，而有明確的客觀檢查依據(jù)(如x線、呼吸功能)亦可作出診斷

鑒別診斷

咳嗽變異型哮喘對(duì)抗生素治療無(wú)效，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性可鑒別嗜酸細(xì)胞性支氣管炎誘導(dǎo)痰檢查嗜酸細(xì)胞比例增加（≥3%）可以診斷肺結(jié)核痰液找抗酸桿菌及胸部X線檢查可以鑒別肺癌痰脫落細(xì)胞學(xué)、胸部CT及纖維支氣管鏡等檢查，可明確診斷鑒別診斷特發(fā)性肺纖維化血?dú)夥治鍪緞?dòng)脈血氧分壓降低，而二氧化碳分壓可不升高支氣管擴(kuò)張高分辨螺旋CT檢查有助診斷其他引起慢性咳嗽的疾病慢性咽炎、鼻后滴漏綜合征、胃食管反流、某些心血管疾?。ㄈ缍獍戟M窄）等均有其各自的特點(diǎn)

急性加重期治療----

控制感染選用喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、β-內(nèi)酰胺類或磺胺類口服，病情嚴(yán)重時(shí)靜脈給藥如果能培養(yǎng)出致病菌，可按藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥左氧氟沙星0.4g，每日1次羅紅霉素0.3g，每日2次阿莫西林2-4g，分2-4次口服頭抱呋辛1.0g/d，分2次口服復(fù)方磺胺甲基異噁唑，每次2片，每日2次治療

治療鎮(zhèn)咳祛痰復(fù)方甘草合劑10ml，每日3次復(fù)方氯化銨合劑10ml，每日3次祛痰藥溴己新8-16mg，每日3次鹽酸氨溴索30mg，每日3次干咳為主者可用鎮(zhèn)咳藥物，如右美沙芬、那可丁或其合劑等治療平喘有氣喘者可加用解痙平喘藥，如氨茶堿0.1，每日3次\茶堿控釋劑長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑加糖皮質(zhì)激素吸入治療緩解期治療

戒煙，避免吸人有害氣體和其他有害顆粒增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感冒反復(fù)呼吸道感染者可試用免疫調(diào)節(jié)劑或中醫(yī)中藥，如流感疫苗、肺炎疫苗、卡介菌多糖核酸、胸腺肽等，部分患者或可見(jiàn)效預(yù)防部分患者可控制，不影響工作、學(xué)習(xí)部分患者可發(fā)展成慢性阻塞性肺疾病甚至肺心病

慢性阻塞性肺疾病

(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)

定義是以持續(xù)氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，但是可以預(yù)防和治療的疾病。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的損害COPD是一種可以預(yù)防，可以治療的疾病，伴有顯著的肺外效應(yīng)，肺外效應(yīng)與患者疾病的嚴(yán)重性相關(guān)。肺部病變的特點(diǎn)為不完全可逆性氣流受限，這種氣流受限通常進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)

COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫密切相關(guān)阻塞性肺氣腫是指肺部終未細(xì)支氣管(呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無(wú)明顯的肺纖維化。只有慢性支氣管炎、肺氣腫，沒(méi)有氣流受限，不能診斷COPD一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限，如肺囊性纖維化等，不屬于COPDCOPD與慢性支氣管炎、肺氣腫關(guān)系COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫關(guān)系流行病學(xué)COPD是第四位的死亡原因。（美）COPD在大城市是第四位的死亡原因，在農(nóng)村則為第一位的死亡原因（中）WHO估計(jì)2000年全球約274萬(wàn)人死于COPD1990年，在疾病負(fù)擔(dān)中，COPD排在第12位，估計(jì)到2020年將排到第五位WHO估計(jì)全世界有11億人吸煙，至2025年將增加到16億人在中、低收入國(guó)家，吸煙率快速上升

流行病學(xué)全國(guó)7個(gè)城市開(kāi)展了我國(guó)的慢阻肺流行病調(diào)查研究：40歲以上的慢阻肺的患病率相當(dāng)高，總的患病率是8.2%，其中男性高于女性，男性的患病率是12.4%，女性是5.1%；在農(nóng)村里面慢阻肺的患病率是8.8%，城市里面是7.8%，農(nóng)村是明顯高于城市慢阻肺在我國(guó)的患病率存在地域差異患有慢阻肺的人群里面只有64.5%出現(xiàn)咳嗽，咳痰等呼吸道的癥狀，還有三分之一的人群沒(méi)有狀，但是已經(jīng)出現(xiàn)了慢阻肺的改變流行病學(xué)不管是男性女性，慢阻肺的患病率都是隨著年齡的增加而增加，40歲到49歲期間患病率比較低，但是超過(guò)70歲就高達(dá)20%左右。不論是在城市還是在農(nóng)村，慢阻肺的患病率也是隨著年齡的增加而增加的我國(guó)的十大死亡原因當(dāng)中慢阻肺在城市當(dāng)中是占第四位，在農(nóng)村是第一位，全國(guó)每年因慢阻肺死亡的人數(shù)128萬(wàn)，每分鐘在我們國(guó)家有2.5個(gè)人死于慢阻肺

世界慢阻肺日年月日主

題2002-11-20提高疾病知曉度2003-11-19關(guān)愛(ài)肺，讓呼吸更加暢快2004-11-17慢阻肺----不容忽視的病害2005-11-16輕松呼吸，不再無(wú)助2006-11-15輕松呼吸，不再無(wú)助2007-11-14輕松呼吸，不再無(wú)助2008-11-19輕松呼吸，不再無(wú)助2009-11-18輕松呼吸，不再無(wú)助2010-11-17呼吸困難，并非無(wú)助”

病因與慢性支氣管炎相似，可能是多種環(huán)境因素與機(jī)體自身因素長(zhǎng)期相互作用的結(jié)果發(fā)病機(jī)制炎癥機(jī)制蛋白酶-抗蛋白酶失衡氧化應(yīng)激機(jī)制

其他

兩種重要病變小氣道病變，包括（小氣道炎癥、小氣道纖維組織形成、小氣道管腔黏液栓等），使小氣道阻力明顯升高肺氣腫病變，導(dǎo)致肺泡對(duì)小氣道的牽拉力減小，并導(dǎo)致肺泡彈性回縮力減小持續(xù)氣流受限病理改變COPD的病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化這些病理改變是COPD氣流受限的主要病理基礎(chǔ)之一肺氣腫的病理改變可見(jiàn)肺過(guò)度膨脹，彈性減退

肺過(guò)度膨脹，失去彈性，表面可有多個(gè)大小不一的大泡鏡檢肺泡壁很薄、脹大、破裂形成大泡，血液供應(yīng)減少細(xì)支氣管有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，管壁粘液腺及杯狀細(xì)胞增生、肥大，纖毛上皮破損，纖毛減少，管腔狹窄或扭曲擴(kuò)張，細(xì)支氣管、血管內(nèi)膜增厚閉塞病理改變小葉中央型--多見(jiàn)由于終末細(xì)支氣管或一級(jí)呼吸性細(xì)支氣管炎癥導(dǎo)致管腔狹窄，其遠(yuǎn)端的二級(jí)呼吸性細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張，其特點(diǎn)是囊狀擴(kuò)張的呼吸性細(xì)支氣管位于二級(jí)小葉的中央?yún)^(qū)全小葉型全小葉型是呼吸性細(xì)支氣管狹窄，引起所屬終末肺組織，即肺泡管、肺泡囊及肺泡的擴(kuò)張，其特點(diǎn)是氣腫囊腔較小，遍布于肺小葉內(nèi)混合型

病理改變---按累及的部位病理生理----慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫

早期病變局限于細(xì)小氣道，僅閉合容積增大，反映肺組織彈性阻力及小氣道阻力的動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低病變累及大氣道時(shí)，肺通氣功能障礙，最大通氣量降低肺組織彈性日益減退，肺泡持續(xù)擴(kuò)大，回縮障礙，則殘氣量及殘氣量占肺總量的百分比增加肺氣腫加重導(dǎo)致大量肺泡周圍的毛細(xì)血管受膨脹肺泡的擠壓而退化，致使肺毛細(xì)血管大量減少，肺泡間的血流量減少，此時(shí)肺泡雖有通氣，但肺泡壁無(wú)血液灌流，導(dǎo)致生理無(wú)效腔氣量增大病理生理----慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫部分肺區(qū)雖有血液灌流，但肺泡通氣不良，不能參與氣體交換肺泡及毛細(xì)血管大量喪失，彌散面積減少，產(chǎn)生通氣與血流比例失調(diào)，導(dǎo)致?lián)Q氣功能發(fā)生障礙通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳儲(chǔ)留，發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸功能衰竭

癥狀

起病緩慢、病程較長(zhǎng)慢性咳嗽隨病程發(fā)展可終身不愈。常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰

咳痰一般為白色黏液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可有膿性痰臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)氣短或呼吸困難早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感到氣短，是COPD的標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶

部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息其他晚期患者有體重下降，食欲減退視診胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸觸診雙側(cè)觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱叩診呈過(guò)清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降聽(tīng)診呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及濕性濕啰音和（或）干性啰音羅音，劍突下搏動(dòng)提示早期肺心病

臨床表現(xiàn)---體征

實(shí)驗(yàn)室檢查肺功能檢查

是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)胸部X線檢查

胸部CT檢查

CT檢查不應(yīng)作為COPD的常規(guī)檢查。CT檢查可見(jiàn)慢阻肺小氣道病變的表現(xiàn)、肺氣腫的表現(xiàn)以及并發(fā)癥的表現(xiàn)。但其主要臨床意義在于排除其他具有相似癥狀的呼吸系統(tǒng)疾病

血?dú)鈾z查對(duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價(jià)值

其他COPD合并細(xì)菌感染時(shí)，外周血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能查出病原菌；常見(jiàn)病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等依據(jù)吸煙等高危因素慢支+逐漸加重的呼吸困難體征：肺氣腫肺功能異常持續(xù)氣流受限是COPD診斷的必備條件吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<0.70，可確定為持續(xù)氣流受限有少數(shù)患者并無(wú)咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)FEV1/FVC<0.7，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD

診斷和嚴(yán)重程度分級(jí)

*慢性阻塞性肺疾病的嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)：輕度FEV1/FVC<0.7FEV1≥80%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅱ級(jí)：中度FEV1/FVC<0.750%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅲ級(jí)：重度FEV1/FVC<0.730%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅳ級(jí)：極重度FEV1/FVC<0.7FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值，伴慢性呼吸衰竭急性加重期:（慢性阻塞性肺疾病急性加重）指在疾病過(guò)程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀穩(wěn)定期:指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微COPD病程分期支氣管哮喘

支氣管擴(kuò)張

肺結(jié)核

彌漫性泛細(xì)支氣管炎肺癌其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大COPD鑒別診斷

COPD并發(fā)癥慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病

COPD治療一、穩(wěn)定期治療教育和勸導(dǎo)患者戒煙

支氣管舒張藥β2腎上腺素受體激動(dòng)劑

沙丁胺醇?xì)忪F劑，每次100-200μg(1-2噴），定量吸入，療效持續(xù)4-5小時(shí)，每24小時(shí)不超過(guò)8-12噴特布他林(terbutaline）氣霧劑亦有同樣作用沙美特羅福莫特羅等長(zhǎng)效β2腎上腺素受體激動(dòng)劑，每日僅需吸入2次

COPD治療抗膽堿藥是COPD常用的藥物，主要品種為異丙托溴銨氣霧劑，定量吸入，起效較沙丁胺醇慢，持續(xù)6-8小時(shí)，每次40-80mg，每天3-4次長(zhǎng)效抗膽堿藥有噻托溴銨選擇性作用于M1、M3受體，每次吸入18μg,每天一次

茶堿類茶堿緩釋或控釋片，0.2g，每12小時(shí)1次；氨茶堿0.1g，每日3次

祛痰藥對(duì)痰不易咳出者可應(yīng)用鹽酸氨溴索30mg，每日3次，N-乙酞半胱氨酸，每日3次，或羧甲司坦0.5g，每日3次。稀化黏素0.5g，每日3次

COPD治療糖皮質(zhì)激素對(duì)重度和極重度患者（Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)），反復(fù)加重的患者，有研究顯示長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素與長(zhǎng)效β2腎上腺素受體激動(dòng)劑聯(lián)合制劑，可增加運(yùn)動(dòng)耐量、減少急性加重發(fā)作頻率、提高生活質(zhì)量，甚至有些患者的肺功能得到改善。目前常用劑型有沙美特羅加氟替卡松、福莫特羅加布地奈德長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT)呼吸肌功能鍛煉

COPD治療--急性加重期治療

確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門(mén)診或住院治療支氣管舒張藥有嚴(yán)重喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸人治療，如應(yīng)用沙丁胺醇500μg或異丙托嗅按500μg，或沙丁胺醇1000μg加異丙托溴銨250-500μg，通過(guò)小型霧化器給患者吸入治療以緩解癥狀

COPD治療--急性加重期治療低流量吸氧

發(fā)生低氧血癥者可鼻導(dǎo)管吸氧，或通過(guò)文丘里（Venturi）面罩吸氧。鼻導(dǎo)管給氧時(shí)，吸入的氧濃度與給氧流量有關(guān)，吸氧濃度(%)=21+4x氧流量(L/min)一般吸入氧濃度為28%-30%，應(yīng)避免吸入氧濃度過(guò)高引起二氧化碳潴留抗生素應(yīng)根據(jù)患者所在地常見(jiàn)病原菌類型及藥物敏感情況積極選用抗生素治療給予β內(nèi)酰胺類／β內(nèi)酰胺酶抑制劑第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類門(mén)診可用阿莫西林／克拉維酸、頭抱唑肟0.25g每日3次、頭抱呋辛0.5g每日2次、左氧氟沙星0．4g每日1次、莫西沙星或加替沙星0.4g每日一次

COPD治療--急性加重期治療

較重者可應(yīng)用第三代頭孢菌素如頭孢曲松鈉2.0g加于生理鹽水中靜脈滴注，每天1次住院患者當(dāng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和預(yù)計(jì)的病原菌更積極的給予抗生素，一般多靜脈滴注給藥如果找到確切的病原菌，根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素糖皮質(zhì)激素

:需住院的病人用5-7d祛痰藥肺部代償能力大FEV1值非常低仍可存活12至15年FEV1<1.2L生存年限為10年FEV1<1.0L生存年限為5年FEV1<700ml生存年限為2年預(yù)后及預(yù)防COPD預(yù)防避免高危因素及肺功監(jiān)測(cè):戒煙等,早期發(fā)現(xiàn)COPD早期治療避免急性加重期的誘發(fā)因素:感染增強(qiáng)機(jī)體免疫力思考題簡(jiǎn)述慢性支氣管炎、COPD的臨床特征試述慢性支氣管炎、COPD的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷、治療原則和方法試述肺功能在診斷COPD的作用有哪些？COPD的并發(fā)癥有哪些？長(zhǎng)期家庭氧療指征有哪些？呼吸功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)FEV1/FVC是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)吸入支氣管舒張藥后，F(xiàn)EV1/FVC<70%，可確定為持續(xù)的氣流受限肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC）和殘氣量（RV）增高，肺活量（VC）減低。RV/TLC>40％，說(shuō)明肺過(guò)度充氣X線檢查肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長(zhǎng)

多有結(jié)核中毒癥狀X線檢查和痰結(jié)核菌檢查可以明確診斷肺結(jié)核(pulmonarytuberculosis)慢性咳嗽、大量膿痰和反復(fù)咯血(hemoptysis)史支氣管造影或高分辨CT可鑒別

支氣管擴(kuò)張(bronchietasis)

常為刺激性咳嗽或慢性咳嗽性質(zhì)發(fā)生變化常有咯血和慢性消耗體質(zhì)CT檢查、痰脫落細(xì)胞及纖支鏡活檢以鑒別

肺