病歷書寫規(guī)范2023年版(2023年3月)

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病歷寫基書本范規(guī)劉植富

第章一本基要

求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人在醫(yī)療活員過程中動成形文字、的符、號表、影圖像切、等資片料的和，包括門總(急診)病和住歷院病歷。二第病歷書條寫指是務(wù)人員通過問醫(yī)、查體診、輔檢查助、斷診、治療、護理醫(yī)等療動活獲得有關(guān)資，并進料行納、分歸析、整形理醫(yī)成活療記錄動行的。為三條第病歷寫書當客應(yīng)、真實、觀準、及時確、完整規(guī)范。、

第條四病歷書寫當使應(yīng)用黑藍墨、水素碳墨水，復需寫的病履歷料可以用使藍黑色或油的圓水筆珠計算機。打的病歷印當符合應(yīng)歷病保的要求存。第五條病書歷應(yīng)當寫使中文，用通的外用文寫和縮無式中文譯正的病癥、體征、名病疾名稱可等以使外文。用第六條病歷寫書規(guī)范使用應(yīng)學術(shù)醫(yī)語，文字整，字跡工清，表述晰確準，語句通順，點正標確。上醫(yī)務(wù)人員級有審修查下級醫(yī)務(wù)改人員寫書病的的歷任。責

七第條歷病寫過程書中現(xiàn)出字時錯，應(yīng)用雙當劃線在錯上字，保原記錄清留、可辨楚，注并明修改時，間改人簽修。名得采用刮不、、涂等粘法方蓋或去除原來的字掩。如跡慢：性上級醫(yī)務(wù)人員審有修改下級查醫(yī)人務(wù)員書的病寫歷的責。任頁一改超過動3或處一者字數(shù)超處過個5上則重以新寫書

。

第條八病歷應(yīng)當照按規(guī)的定容內(nèi)書，寫由相應(yīng)并醫(yī)人員務(wù)簽名。實醫(yī)習務(wù)員、人試用期務(wù)人醫(yī)書員寫病的，歷應(yīng)當過經(jīng)本療機構(gòu)醫(yī)注的冊醫(yī)務(wù)員人審閱、改并簽修。名進醫(yī)修人員務(wù)醫(yī)療由機根構(gòu)據(jù)其任本專業(yè)勝工實際作況情認后定書病歷。寫

九條第歷病寫一書使用律拉伯數(shù)阿字寫書日期時間和采，2用4時制記小。錄第條十對取需得患者面書意方可同進的醫(yī)療活動，行當由應(yīng)者患本人簽知署同意情書患者不。備完全民具事為行能力，時當應(yīng)其法定由理人代字簽患者；病無因法簽時字，應(yīng)由其授當權(quán)的員簽字；人搶救為患者在，法代理人定或被授權(quán)人無及時簽法的情字下，況可醫(yī)療由機構(gòu)負責或者授權(quán)的負責人人簽字。

實施保因性護醫(yī)療施措宜不向患者明說況情，的應(yīng)當將有狀況告知患者近關(guān)親屬由，患者親近簽屬知署情意書，并同時記錄。及患無者近屬的或親者患者親屬近無法署同意簽書的由，患的法者定理代或者關(guān)系人人署簽意書。同無事民行為能力患者如的未成人、年精神人病、迷者等，遵昏照動授自原權(quán)則。

其次章門急)診(病歷書寫內(nèi)容要及求

十一第條門急)(病歷內(nèi)容包診門(急括診病)歷首頁((門)診急冊手封)、病面記歷錄、化單(驗驗報檢告、醫(yī)學影像)查檢料等資。其次條十門(急)診歷首病內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名頁、性、出別年月生日、族民婚姻、況、狀業(yè)、工職作單位、住、址物藥過敏等項目史年齡。必需寫實足年，嬰齡幼兒寫日、月。齡要時必嬰幼兒要，注體重明。不得用成“〞年、兒童“字〞樣。門診手封冊面內(nèi)容當應(yīng)括患包姓者名、別性、年、工作齡單或住址位藥、物敏過史項目等。

十三條第(門急診病)歷錄分為初診病記記歷和復診病歷記錄。初診錄病記歷錄寫內(nèi)書容應(yīng)包括當診時間、科就、別主訴、現(xiàn)病、史往史既，陽性體、必征的要陰體征性輔和助查結(jié)檢，果診及斷療意治和見師簽醫(yī)等名。復診歷記病錄書寫容應(yīng)當內(nèi)括就包時診間、別、主科訴、史病、要的必格體檢查輔和助查檢結(jié)、診果斷治療、處理見和醫(yī)意簽名等師。每診次療畢做出完步診初斷暫不能、確診斷的，明有應(yīng)進一檢查措步施或建議。步診初、醫(yī)師斷簽寫名右于角下。治療處理看法中其包括也病休假種給類時及；若要請間他求會診，科應(yīng)將求目請和的科本初意步見上；填要住院若或診者也轉(zhuǎn)要填入院證寫或轉(zhuǎn)摘診要。定傳染法應(yīng)及病時確鑿、填寫疫報情告卡。急診病歷書就寫時診應(yīng)當具體間分鐘到。

第四條十門急)(診病歷記應(yīng)當錄由接醫(yī)師診患在者診時就及時成完。十五條急診第留記錄觀急診是者因患病情需留院觀要期察間的錄記重，點錄觀記察間病期變化和診療情措，記錄施明簡要，扼注并患者去向。搶明危重救患時者，當書寫搶救記錄應(yīng)門(急。)診搶救錄書寫內(nèi)記及要容求依照住病歷搶救記錄院書寫內(nèi)及容要求執(zhí)行。

第三章住院病書歷內(nèi)寫容及求

要

十第六條院病歷內(nèi)住包括容院住案病首頁、院入記、錄病程錄記、手術(shù)意同、書醉同意麻書輸、血治療知同意情、書特別查檢特別治療)同意(書、病危()通知重、醫(yī)囑書、單輔助查報告單檢、體溫單、醫(yī)學影像檢資查料病、資料理。等第十條七入院記是錄患者入院后，指由治醫(yī)師經(jīng)通過問、診查體、輔助檢查獲得有資料，關(guān)對并這些料歸納資分書寫而成的析記錄可分。入院為記錄再、或?qū)覍掖稳朐河洝?錄小4時入出院記內(nèi)錄、4小時內(nèi)2院死入記亡錄

。

院記錄入再次、屢屢或入記院錄當應(yīng)于者入患院24后小時內(nèi)成完2;4小內(nèi)入出時記錄院應(yīng)于患當者院后24出時小完成，內(nèi)2小4時內(nèi)入死院亡記錄當于患應(yīng)死亡者24后小內(nèi)時成完

。

第十八條院記入的要求及內(nèi)錄。容()患一一者情般況包括名姓性、、年別

齡、民族、姻狀婚況出、地生、職業(yè)、院時入、間記時錄、間史病陳述者。二(主訴)是促使患指就者的主診病癥(要體征)或及持續(xù)時間記。應(yīng)錄簡明扼，字數(shù)一般要超不過20字個。原則不能上用診或檢查結(jié)果斷來替主代訴主訴；于一多時，應(yīng)按發(fā)生項間的先時后序順后列先出，一般但超不過3個?！叭绨l(fā)4熱，天疹1皮〞。天如用體代征訴，主現(xiàn)而史中發(fā)病現(xiàn)病癥有的扣需。

分(三)現(xiàn)病是史患者本次指病的疾生、發(fā)蛻變、診療方面等詳?shù)那榧殯r應(yīng)當，按時順序書間寫。內(nèi)容括發(fā)包情病、況主要狀癥點特其及發(fā)變展化狀況伴隨癥、狀發(fā)、病診后療經(jīng)過及果結(jié)睡、眠飲和等食一情般況的化變，以及鑒別與診有斷關(guān)的陽性或陰資性料等。

1.發(fā)情?。簺r錄記病的發(fā)間、地時點起病、緩急驅(qū)病癥前可能的原因或、誘因。2.要癥主特狀點其及發(fā)變化狀況展：發(fā)按生的先后序順描主要癥述狀的部位性質(zhì)、持、續(xù)時間、程度、緩或解劇因加，素及以蛻變展發(fā)況情。3伴隨病癥：記錄伴隨癥.,狀述描伴病癥隨主要病癥與之的相間關(guān)系。

互4.發(fā)病來診以經(jīng)治及過結(jié)：果錄記患發(fā)者后到病院入前，在院內(nèi)外接、受查與治療的詳細檢過經(jīng)及果效。對者提供患的藥名診、和手術(shù)斷稱需名加引號(〞“以)示區(qū)別。5.病以發(fā)來一般況：情簡記要錄者發(fā)患病的后精神狀態(tài)睡眠、、食、欲小便、體大等狀況重。本與疾病雖次無密緊系、但關(guān)仍需治療其的他疾病情，況可現(xiàn)在史病另起后一予段以記錄。

(四)既史是往患者指去過的康和疾病狀況。健內(nèi)寬容括往一般既健狀況、疾病康史、染病傳史預接種史、防手術(shù)外傷、輸血史、史物或藥食過敏史等物。對長期使用藥物和可能的癮等藥成物應(yīng)注當明名和使用狀況。