暈厥指南的學(xué)習(xí)課件

暈厥指南的學(xué)習(xí)課件第1頁/共45頁暈厥的診斷與治療第2頁/共45頁定義

暈厥是一種臨床癥候群。是一種短暫的、自限性的意識(shí)喪失。相對(duì)而言，起病急劇隨后迅速自發(fā)地完全恢復(fù)。發(fā)病機(jī)制是短暫的腦血流低灌注。通常情況下意識(shí)喪失無任何征兆，有時(shí)可有一些臨床先兆（如：輕微頭痛、惡心、出汗、乏力和視物模糊等）。準(zhǔn)確的持續(xù)時(shí)間很難確定，通常不超過20秒。第3頁/共45頁

實(shí)用神經(jīng)病學(xué)（第二版）

暈厥是一組癥候群，常由于一時(shí)性廣泛性腦供血不足，導(dǎo)致大腦皮質(zhì)高度抑制而突然發(fā)生短暫的意識(shí)喪失。第4頁/共45頁

暈厥的病理生理機(jī)制腦血管的自身調(diào)節(jié)能力?？稍谙鄬?duì)較寬的灌注壓力范當(dāng)保護(hù)機(jī)制暫時(shí)喪失或其他干擾因素（如：藥物、出血等）存在時(shí)，可導(dǎo)致系統(tǒng)循環(huán)壓力低于自身調(diào)節(jié)范圍一定時(shí)間段，最終引起暈厥的發(fā)生。第5頁/共45頁分類真正或明顯的短暫意識(shí)喪失有神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征直立性暈厥作為原發(fā)病因的心律失常器質(zhì)性心臟病或心肺疾病腦血管疾病沒有

不伴有意識(shí)喪失或障礙的類似暈厥疾病，如：精神性“暈厥”（軀體癥狀化疾病）等。伴有意識(shí)喪失或障礙的類似暈厥疾病，如：癲癇發(fā)作等。第6頁/共45頁暈厥病因一、神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥綜合征（血管舒縮障礙性暈厥）血管迷走神經(jīng)性暈厥（血管抑制性）頸動(dòng)脈竇暈厥情境性暈厥

—急性出血—咳嗽、噴嚏—胃腸刺激（吞咽、內(nèi)臟痛）—排尿（排尿后）—活動(dòng)后—其他（如：吹喇叭、舉重、進(jìn)食后）

舌咽及三叉神經(jīng)痛第7頁/共45頁暈厥病因二、直立性暈厥三、心律失常四、器質(zhì)性心肺疾病五、腦血管疾病第8頁/共45頁非暈厥發(fā)作病因（誤診）伴有意識(shí)喪失或障礙的疾病低血糖癥、缺氧、伴有低碳酸血癥的過度通氣。癲癇中毒脊椎基底動(dòng)脈短暫缺血發(fā)作不伴有意識(shí)喪失的類似暈厥疾病

猝倒跌倒精神性“暈厥”（軀體癥狀化疾病)*第9頁/共45頁預(yù)后分層判斷一、死亡率

1980s的臨床試驗(yàn)指出，心源性暈厥患者的第一年死亡率是相當(dāng)高的，約18—33%，非心源性為0—12%，不明原因6%。因此心源性暈厥仍是預(yù)測(cè)死亡率和猝死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

第10頁/共45頁預(yù)后分層判斷

年輕健康沒有心臟疾病且ECG正常：沒有證據(jù)證明這些病人有死亡率增長(zhǎng)的危險(xiǎn)。第11頁/共45頁預(yù)后分層判斷

神經(jīng)介導(dǎo)綜合征：有大樣本的臨床試驗(yàn)表明，通過傾斜試驗(yàn)證實(shí)的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，其死亡率接近于0%。第12頁/共45頁預(yù)后分層判斷二、復(fù)發(fā)

在三年的隨訪期中，暈厥的復(fù)發(fā)率為35%。其中82%的病人在前2年中復(fù)發(fā)。傾斜試驗(yàn)陽性，并且超過6次暈厥發(fā)作的病人其隨后2年的復(fù)發(fā)率>50%。第13頁/共45頁P(yáng)art2:診斷Diagnosis第14頁/共45頁初始評(píng)估的主要問題

意識(shí)喪失是否由暈厥引起？有否心臟疾病的存在？病史中是否有支持暈厥診斷的重要臨床線索？第15頁/共45頁重要病史特點(diǎn)五、關(guān)于背景資料猝死家族史、先天性心臟病既往心臟病史神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄅ两鹕?、癲癇、發(fā)作性睡眠）代謝性疾?。ㄌ悄虿〉龋┯盟帲ń祲核?、抗心絞痛藥、抗抑郁藥、抗心律失常藥、利尿劑和QT間期延長(zhǎng)藥）距離第一次發(fā)作的復(fù)發(fā)時(shí)間及次數(shù)第16頁/共45頁關(guān)于評(píng)估策略的推薦意見ClassI懷疑暈厥是由于循環(huán)血容量丟失或代謝原因引起，首選實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。懷疑有心臟病，首選超聲心動(dòng)圖、長(zhǎng)時(shí)間的心電監(jiān)護(hù)。如果無法診斷，心電生理檢測(cè)。對(duì)于心悸伴暈厥的患者，首選心電監(jiān)護(hù)和超聲心動(dòng)圖。意識(shí)喪失前后有胸痛首選應(yīng)激試驗(yàn)、超聲心動(dòng)圖和心電監(jiān)護(hù)。第17頁/共45頁關(guān)于評(píng)估策略的推薦意見（續(xù)）

對(duì)于沒有心臟病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病而復(fù)發(fā)性暈厥的年輕患者，傾斜試驗(yàn)首選。對(duì)于頸部轉(zhuǎn)向時(shí)發(fā)生暈厥的患者，頸動(dòng)脈按摩不被推薦。對(duì)于有自主功能障礙或神經(jīng)系統(tǒng)疾病體征的患者，需明確其具體病因。第18頁/共45頁關(guān)于初始評(píng)估的推薦意見ClassI初始評(píng)估（病史、體格檢查、立臥位血壓檢測(cè)和心電圖）用于診斷暈厥的具體推薦如下：偶發(fā)事件引起：恐懼、劇烈疼痛、情緒低落或長(zhǎng)期站立并伴有典型的前驅(qū)癥狀，則提示診斷迷走神經(jīng)性暈厥。如果在排尿、排便、咳嗽或吞咽期間或之后發(fā)生暈厥，則提示診斷情境性暈厥。第19頁/共45頁關(guān)于初始評(píng)估的推薦意見（續(xù)）當(dāng)證實(shí)有直立性低血壓伴暈厥或暈厥前癥狀時(shí)，診斷直立性暈厥。直立性低血壓的檢測(cè)方法：平臥5分鐘，然后直立位測(cè)定1分鐘或3分鐘及更長(zhǎng)時(shí)間的血壓。如果血壓在3分鐘時(shí)仍然降低，如果患者在這一期間不能維持站立位，則為陽性。站立位期間應(yīng)記錄最低收縮壓。不管是否有癥狀，收縮壓下降≥20mmHg或收縮壓降至90mmHg及以下，則為直立性低血壓。第20頁/共45頁關(guān)于初始評(píng)估的推薦意見（續(xù)）

當(dāng)癥狀發(fā)生時(shí)，心電圖提示急性心肌缺血（有或沒有心肌梗死），則考慮診斷心肌缺血相關(guān)性暈厥。心律失常相關(guān)性暈厥第21頁/共45頁關(guān)于超聲心動(dòng)圖推薦意見適應(yīng)證：ClassI

對(duì)于懷疑有心源性暈厥的患者，推薦心超檢查。診斷：ClassI

心超有助于對(duì)心臟疾病的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)估。心超是主動(dòng)脈縮窄和心房粘液瘤的唯一檢測(cè)方法。第22頁/共45頁對(duì)于傾斜試驗(yàn)的推薦意見診斷ClassI

在沒有器質(zhì)性心臟病患者中，傾斜試驗(yàn)可考慮用于診斷，試驗(yàn)中發(fā)生自發(fā)性暈厥則不必再行進(jìn)一步檢查。在傾斜試驗(yàn)陽性提示神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥之前，需排除器質(zhì)性心臟病、心律失常、或其他心臟疾病原因。第23頁/共45頁心電監(jiān)護(hù)適應(yīng)證ClassI

Holter用于反復(fù)癥狀發(fā)作的器質(zhì)性心臟病心律失常源性暈厥第24頁/共45頁心電監(jiān)護(hù)診斷ClassI

ECG監(jiān)測(cè)用于明確暈厥與心電圖異常之間的關(guān)系。第25頁/共45頁電生理檢查適應(yīng)證ClassI

侵襲性電生理檢查用于初始評(píng)估提示心律失常性暈厥的診斷（病人包括器質(zhì)性心臟病伴ECG異常或暈厥伴心悸或有猝死家族史）第26頁/共45頁運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)適應(yīng)證ClassI

對(duì)于運(yùn)動(dòng)時(shí)或之后即出現(xiàn)暈厥發(fā)作的患者，推薦應(yīng)用。診斷ClassIECG和血流動(dòng)力學(xué)有異常，同時(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí)或之后即出現(xiàn)暈厥的患者，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可用于診斷如果在運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)莫氏II度2型或III度房室傳導(dǎo)阻滯，則為陽性。第27頁/共45頁心導(dǎo)管和造影適應(yīng)證ClassI當(dāng)暈厥被懷疑是由心肌缺血直接或間接引起時(shí)，則推薦冠脈造影用于診斷，并以確定最適治療方案。第28頁/共45頁腦電圖一些臨床試驗(yàn)表明，在非選擇的暈厥病人中，腦電圖監(jiān)測(cè)幾乎是沒有用的.（B）對(duì)于高度懷疑癲癇的病人（如：有癲癇發(fā)作史），腦電圖診斷是有益的。第29頁/共45頁CT和MRI

CT和MRI應(yīng)避免用于沒有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)的暈厥患者。（B）

第30頁/共45頁P(yáng)art3:治療Treatment第31頁/共45頁一般原則治療的原則性目標(biāo)廣義上分為暈厥復(fù)發(fā)的預(yù)防及減少死亡的危險(xiǎn)。主要是根據(jù)以下的特異臨床情況決定：關(guān)于引起癥狀的病因的確定程度。（見Part2）

估計(jì)暈厥復(fù)發(fā)的可能性。預(yù)計(jì)患者暈厥相關(guān)的死亡危險(xiǎn)性，主要是由潛在的心血管疾病性質(zhì)及嚴(yán)重性決定的。（見Part1）與反復(fù)暈厥發(fā)作有關(guān)的身體或情感損害，其發(fā)生或潛在發(fā)生的危險(xiǎn)性。暈厥反復(fù)發(fā)作對(duì)職業(yè)和業(yè)余愛好的影響（如：患者的經(jīng)濟(jì)和生活方式問題）。高風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)，例如汽車駕駛員、飛行員等。估計(jì)所推薦治療的有效性、安全性及潛在不良反應(yīng)。第32頁/共45頁神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥

有高風(fēng)險(xiǎn)背景的暈厥患者（如：汽車駕駛員、機(jī)器操作工、飛行員、油漆工、競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員），值得治療。對(duì)于那些單次暈厥發(fā)作和沒有高風(fēng)險(xiǎn)背景的暈厥患者沒有必要治療。第33頁/共45頁神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥ClassI

對(duì)于血管性暈厥，應(yīng)盡可能地了解其危險(xiǎn)性和復(fù)發(fā)情況。情境性暈厥要盡可能地避免觸發(fā)。調(diào)整或停用治療中出現(xiàn)伴隨癥狀的降壓藥物。心臟抑制型或混合型頸動(dòng)脈竇綜合征的病人應(yīng)安裝心臟起搏器。第34頁/共45頁神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥（續(xù)）ClassII

體位相關(guān)的暈厥，補(bǔ)充鈉鹽擴(kuò)充血容量，制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，或睡眠時(shí)頭抬高（>10度）心臟抑制型血管性暈厥發(fā)作頻率>5次/年，或有嚴(yán)重身體受傷或意外事故，年齡>40歲，應(yīng)安裝心臟起搏器。血管性暈厥病人做傾斜訓(xùn)練。第35頁/共45頁直立性低血壓ClassI

所有由于直立性低血壓引起的暈厥都應(yīng)該治療。在很多情況下，必要的治療僅僅是對(duì)伴隨癥狀的治療作一些藥物調(diào)整。第36頁/共45頁心律失常性暈厥ClassI

心律失常引起的暈厥必須接受適當(dāng)?shù)闹委煟驗(yàn)閷?duì)所有患者均有生命威脅及受損傷的高度危險(xiǎn)。第37頁/共45頁ICD治療適應(yīng)證

埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器室速或室顫所致的暈厥?？赡苡墒宜倩蚴翌澮鸬臅炟省！惹坝行募」Ｋ兰俺掷m(xù)單一形態(tài)的室性心動(dòng)過速伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂，不能用其他原因來解釋的暈厥。（ClassI,LevelB）—病人暈厥伴有左室收縮功能下降，不能用其他原因來解釋的暈厥。（ClassII,LevelB）—長(zhǎng)QT間期綜合征，Brugada綜合征，致心律失常性右室發(fā)育不良，或活動(dòng)能力下降的梗阻型心肌病伴有猝死家族史，不能用其他原因來解釋的暈厥。（ClassII）第38頁/共45頁器質(zhì)性心臟病或心肺疾病ClassI針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行治療并改善其預(yù)后，是最佳的治療方法。第39頁/共45頁P(yáng)art4：評(píng)估中的特殊問題

第40頁/共45頁暈厥患者的收治為診斷懷疑或已知的嚴(yán)重心臟疾病懷疑有心律失常性暈厥的異常心電圖表現(xiàn)

暈厥發(fā)生在運(yùn)動(dòng)期間暈厥引起嚴(yán)重?fù)p傷有家族猝死史以下情況也可考慮收治：—病人沒有心臟疾病但暈厥發(fā)生前有突發(fā)心悸、臥位時(shí)暈厥、暈厥反復(fù)發(fā)作。—病人有輕微心臟疾病，當(dāng)高度懷疑為心源性暈厥。第41頁/共45頁暈厥患者的收治（續(xù)）為治療

心律失常性暈厥心肌缺血所致暈厥暈厥繼發(fā)于器質(zhì)性心臟病或心肺疾病中風(fēng)或局灶性神經(jīng)系統(tǒng)疾病心臟抑制型神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥患者，準(zhǔn)備安裝起搏器第42頁/共45頁急診具體步驟保持合適體位，一般是仰臥位生理鹽水250ml，維持通道鼻導(dǎo)管吸氧3升/分鐘心電監(jiān)護(hù)安排記錄護(hù)士，也可以護(hù)