術(shù)后惡心嘔吐的防治1

術(shù)后惡心嘔吐的防治1第1頁(yè)/共38頁(yè)術(shù)后惡心嘔吐（PONV)是手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)的重要原因，不但增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響舒適度，還可能引起嚴(yán)重的不良后果。隨著人們生活水平的不斷提高，病人除了對(duì)醫(yī)療技術(shù)有很高的要求，更希望在醫(yī)療過程中感受到舒適。因此，必須重視并采取有效措施預(yù)防和治療PONV，以提高手術(shù)療效和患者滿意度。第2頁(yè)/共38頁(yè)

一、PONV的發(fā)生率及影響因素

（一）發(fā)生率

據(jù)國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)PONV占全部住院手術(shù)患者發(fā)生率約20％～37％，大手術(shù)發(fā)生率達(dá)35％～50％，高危PONV患者發(fā)生率達(dá)70％～80％，日間手術(shù)患者則為20％～80％。近年來(lái)雖采取了許多預(yù)防措施，全身麻醉后發(fā)生率仍高達(dá)20％～30％。PONV主要發(fā)生在手術(shù)后24~48小時(shí)內(nèi)，但也可能持續(xù)達(dá)5天之久。第3頁(yè)/共38頁(yè)

1、患者因素：性別（女性發(fā)生率高）吸煙（非吸煙者發(fā)生率高）有PONV史或運(yùn)動(dòng)病史（有陽(yáng)性病史發(fā)生率高）年齡（3歲以上發(fā)病率增高，11～14歲達(dá)到高峰，成年人大于老人）術(shù)前有無(wú)焦慮或胃癱（陽(yáng)性者發(fā)生率高）肥胖

（二）影響PONV發(fā)生率的因素第4頁(yè)/共38頁(yè)2、麻醉因素使用吸入麻醉用藥，術(shù)中或術(shù)后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥或氧化亞氮是麻醉導(dǎo)致PONV的主要因素，使用硫噴妥鈉、依托咪酯或氯胺酮也增高PONV發(fā)生率.術(shù)中使用抗膽堿藥物、丙泊酚麻醉和某些非藥物方法（如容量充足、術(shù)中給氧），則可減低PONV發(fā)生率。使用拮抗肌肉松弛藥的新斯的明類藥物是否增加嘔吐發(fā)生率尚有爭(zhēng)論。

第5頁(yè)/共38頁(yè)各種麻醉方法所致PONV發(fā)生率也不同。在排除低血壓和平面阻滯的前提下，椎管內(nèi)麻醉后PONV發(fā)生率為13%--42%。全麻后PONV發(fā)生率因手術(shù)種類不同而不同。神經(jīng)阻滯麻醉后PONV發(fā)生率相對(duì)較低。第6頁(yè)/共38頁(yè)3、手術(shù)因素手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（90～200分鐘發(fā)生率增加10％～46％），某些手術(shù)類型（腹腔鏡手術(shù)、胃腸道手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、眼科斜視矯形術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)和頭面部整形手術(shù)），PONV發(fā)生率也可能較高。

第7頁(yè)/共38頁(yè)其中女性、使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非吸煙、有PONV史或運(yùn)動(dòng)病史是四種主要的危險(xiǎn)因素。Apfel認(rèn)為預(yù)期發(fā)生PONV的簡(jiǎn)單計(jì)分方法為：無(wú)以上四種情況發(fā)生率為10％，每具備以上一種情況者發(fā)生率增加20％，如具備以上1，2，3或4種情況者，PONV發(fā)生率分別為30％，50％，70％，90％。兒童PONV的四個(gè)主要高危因素是：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于30分鐘，年齡大于3歲，斜視手術(shù)，PONV史，當(dāng)計(jì)分為0，1，2，3，4時(shí)，危險(xiǎn)因素為9％，10％，30％，55％和70％。在衡量具體患者時(shí)，以上評(píng)分方法并不絕對(duì)可靠，如成人短小手術(shù)PONV發(fā)生率很低。第8頁(yè)/共38頁(yè)（三）、PONV影響因素的危險(xiǎn)分級(jí)無(wú)上述危險(xiǎn)因素，或采用監(jiān)護(hù)性麻醉與區(qū)域麻醉的患者，具有低度PONV危險(xiǎn)（PONV發(fā)生率<10%）；具有2-3項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者，具有中度PONV危險(xiǎn)（PONV發(fā)生率20%-40%)；具有4-5項(xiàng)危險(xiǎn)因素的患者，具有高度PONV危險(xiǎn)（PONV發(fā)生率為40%-80%）

第9頁(yè)/共38頁(yè)（四）PONV是圍術(shù)期的重要問題

PONV可以導(dǎo)致患者程度不等的不適。嚴(yán)重PONV可導(dǎo)致傷口裂開，切口疝形成，吸入性肺炎，水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，使口服藥物、食物或液體不能進(jìn)行，是延長(zhǎng)日間手術(shù)患者住院時(shí)間的第二大因素（影響因素依次為術(shù)后困倦31％，PONV25％，心血管不良事件24％，劇烈疼痛22％），也影響患者的術(shù)后恢復(fù)。PONV導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加。

第10頁(yè)/共38頁(yè)二、PONV程度的評(píng)分視覺模擬評(píng)分法（VAS）：以10cm直尺作為標(biāo)尺，一端表示無(wú)惡心嘔吐，另一端表示為極其嚴(yán)重的惡心嘔吐，4cm以下為輕度PONV，7cm以上為重度PONV。

語(yǔ)義表達(dá)法：無(wú)、輕、中、重。

第11頁(yè)/共38頁(yè)三、PONV的發(fā)生機(jī)制

嘔吐中樞位于第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)化學(xué)觸發(fā)帶和孤束核上方，分為化學(xué)感受器觸發(fā)帶和神經(jīng)反射中樞。神經(jīng)反射中樞接受皮層（視覺、嗅覺、味覺）、咽喉、胃腸道和內(nèi)耳前庭迷路、冠狀動(dòng)脈及化學(xué)觸發(fā)帶的傳入刺激?；瘜W(xué)觸發(fā)帶包括了5-HT3受體、5-HT4受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關(guān)的部位，位于第四腦室底面血-腦脊液屏障外。5-HT3受體位于迷走神經(jīng)傳入纖維終止處的腦干化學(xué)觸發(fā)帶中央。惡心嘔吐的傳出神經(jīng)包括迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)和膈神經(jīng)。

第12頁(yè)/共38頁(yè)四、抗嘔吐藥的分類

治療PONV應(yīng)針對(duì)其基礎(chǔ)原因，選擇藥物應(yīng)針對(duì)受累的神經(jīng)遞質(zhì)和受體，預(yù)防PONV的藥物應(yīng)主要作用于嘔吐中樞和化學(xué)觸發(fā)帶。根據(jù)抗嘔吐藥的作用部位可將抗嘔吐藥物分為：

①作用在皮層：苯二氮卓類；

②作用在化學(xué)觸發(fā)帶：吩噻嗪類（氯丙嗪、異丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯類（氟哌利多和氟哌啶醇）、5-HT3受體拮抗藥（昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊阿扎司瓊和達(dá)拉司瓊）、苯甲酰胺類；

③作用在嘔吐中樞：抗組胺藥（苯海拉明和羥嗪）、抗膽堿藥（東莨菪堿）；

④作用在內(nèi)臟傳入神經(jīng)：5-HT3受體拮抗藥、苯甲酰胺類（甲氧氯普胺）；

⑤其他：皮質(zhì)類固醇類（地塞米松和倍他米松）。

第13頁(yè)/共38頁(yè)1、抗膽堿藥這類藥物作用機(jī)制是抑制毒蕈堿樣膽堿能受體，并抑制乙酰膽堿釋放。該類藥物可阻滯前庭的沖動(dòng)傳入，主要用于治療運(yùn)動(dòng)病、眩暈、內(nèi)耳病變和腫瘤所致的惡心嘔吐。主要使用東莨菪堿貼劑防治PONV。副作用為口干、瞳孔散大、精神癥狀等。

第14頁(yè)/共38頁(yè)2、抗組胺藥組胺受體可分為H1、H2和H3三種類型。H1受體與過敏、炎性反應(yīng)相關(guān)，H2受體與胃酸分泌相關(guān)，H3受體與組胺釋放有關(guān)。抗組胺藥代表有苯海拉明、羥嗪等，作用是阻斷前庭器的乙酰膽堿受體和孤束核H1受體，用于防治運(yùn)動(dòng)病和PONV。但這類藥多有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜作用，對(duì)圍麻醉期可能產(chǎn)生不利，也會(huì)延長(zhǎng)日間手術(shù)患者的住院時(shí)間。第15頁(yè)/共38頁(yè)3、多巴胺受體拮抗藥此類藥包括吩噻嗪和丁酰苯。作用靶點(diǎn)是拮抗化學(xué)觸發(fā)帶的多巴胺2（D2）受體。吩噻嗪阻斷多巴胺受體，也有抗組胺和抗膽堿能作用。效果與5-HT3受體拮抗劑相似。代表藥物如氯丙嗪、異丙嗪等，由于不良反應(yīng)大，如鎮(zhèn)靜過度、低血壓、錐體外系反應(yīng)等，臨床已經(jīng)少用。

第16頁(yè)/共38頁(yè)丁酰苯代表藥物為氟哌利多。此類藥物阻滯多巴胺對(duì)嘔吐中樞的刺激，也作用在α腎上腺素能受體，經(jīng)常用于眩暈、運(yùn)動(dòng)病、使用阿片類藥物、PONV、化療嘔吐和偏頭痛所致的嘔吐。氟哌利多1.25mg與昂丹司瓊4mg等效。第17頁(yè)/共38頁(yè)氟哌利多因可能導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)和尖端扭轉(zhuǎn)性室速而受到美國(guó)FDA的警告，但不少學(xué)者和文獻(xiàn)認(rèn)為此類并發(fā)癥是時(shí)間和劑量依賴的，主要見于抗精神病的幾周或幾個(gè)月連續(xù)使用，而小劑量應(yīng)用于PONV是安全的，在成人使用低劑量的本品對(duì)QT間期的影響與昂丹司瓊及安慰劑無(wú)差別，但也提示在防治PONV時(shí)應(yīng)避免大劑量使用本品或與其他可延長(zhǎng)QT間期的藥合用，已證明甚至在非常小劑量時(shí)（10～15μg/kg），也有抗嘔吐作用。增加劑量雖增強(qiáng)抗嘔吐療效，也帶來(lái)副作用危險(xiǎn)，如鎮(zhèn)靜，錐體外系癥狀。錐體外系癥狀主要發(fā)生在較年長(zhǎng)的兒童，劑量大于50～75μg/kg。第18頁(yè)/共38頁(yè)4、皮質(zhì)類固醇類抗嘔吐機(jī)制仍不清楚，量效關(guān)系也不明確，對(duì)中樞和外周5-HT的產(chǎn)生和釋放均有抑制作用，可改變血-腦脊液屏障和對(duì)5-HT的通透性并降低血液中5-HT作用于腸道化學(xué)感受器的濃度，是其可能的抗嘔吐機(jī)制之一。臨床廣泛應(yīng)用的是地塞米松，其特點(diǎn)為安全有效、價(jià)格低廉，但起效慢，應(yīng)在手術(shù)開始時(shí)給藥，作用時(shí)間可達(dá)24小時(shí)，主要需注意可能增高糖尿病患者的血糖。

第19頁(yè)/共38頁(yè)5、苯甲酰胺類甲氧氯普胺有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用，也有抗血清素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制嘔吐中樞化學(xué)感受器觸發(fā)帶，最常用于胃動(dòng)力藥和作為抗腫瘤化療相關(guān)嘔吐的輔助治療用藥。常規(guī)劑量10～20mg并未被證明有預(yù)防PONV作用。在一組大樣本研究表明，只有在高達(dá)50mg時(shí)與地塞米松8mg聯(lián)合用藥對(duì)PONV的預(yù)防效果優(yōu)于單用地塞米松8mg，顯然如此大劑量的甲氧氯普胺可能增加錐體外系統(tǒng)的并發(fā)癥。而且注射給藥可能引起直立性低血壓。

第20頁(yè)/共38頁(yè)6、5-HT3受體拮抗藥5-HT受體90％存在于消化道（胃腸道黏膜下和腸嗜鉻細(xì)胞），1％～2％存在于中樞化學(xué)感受器觸發(fā)帶。化療和術(shù)后導(dǎo)致的嘔吐與胃腸道黏膜下5-HT3受體激活有關(guān)。第21頁(yè)/共38頁(yè)5-HT3受體拮抗劑是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的止吐藥。作用機(jī)制是選擇性阻斷位于中樞化學(xué)感受器和迷走神經(jīng)末梢的5-HT3受體，從而達(dá)到中樞外周雙重抑制作用。這類藥不良反應(yīng)很少，無(wú)錐體外系作用，不影響蘇醒時(shí)間，與其他麻醉常用藥無(wú)相互作用，是目前較為理想的止吐藥。此類藥品種較多，藥效和安全性相似，僅存在強(qiáng)度與半衰期差異。不良反應(yīng)主要有頭痛、便秘、肝酶增高等。第22頁(yè)/共38頁(yè)五、防治PONV（一）一般原則在手術(shù)前，麻醉醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者存在的與PONV發(fā)生有關(guān)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，以明確其PONV危險(xiǎn)分級(jí)。然后根據(jù)患者的PONV危險(xiǎn)分級(jí)，采取相應(yīng)的措施預(yù)防PONV發(fā)生。第23頁(yè)/共38頁(yè)1、如果對(duì)低度PONV危險(xiǎn)患者也采取常規(guī)預(yù)防止吐治療，可能使患者出現(xiàn)不必要的潛在的不良反應(yīng)。大量的研究表明低度PONV危險(xiǎn)患者不能從預(yù)防性治療中受益，除非出現(xiàn)嘔吐所致的嚴(yán)重不良后果，否則不采取預(yù)防措施。第24頁(yè)/共38頁(yè)2、應(yīng)識(shí)別中到高?；颊?，對(duì)中危以上患者即應(yīng)給予有效地預(yù)防。適當(dāng)?shù)念A(yù)防可能更節(jié)省患者費(fèi)用和減輕患者痛苦。盡可能降低PONV的危險(xiǎn)因素和觸發(fā)因素，如糾正脫水和電解質(zhì)失常，術(shù)后進(jìn)食少量多餐，避免油炸食物，適當(dāng)抬高頭部等。中?；颊呖蛇M(jìn)行單一止吐藥物或聯(lián)合用藥。第25頁(yè)/共38頁(yè)3、在高?；颊邞?yīng)聯(lián)用2-3種不同類的藥物治療，采用局部或區(qū)域阻滯麻醉，避免全麻或全麻時(shí)避免吸入麻醉（包括氧化亞氮），采用丙泊酚全靜脈麻醉，可減少PONV危險(xiǎn)達(dá)30％，這意味著如果患者基本危險(xiǎn)因素為80％，采用丙泊酚全靜脈麻醉平均預(yù)期危險(xiǎn)降低了24％（0.8×0.3＝0.24），為56％。第26頁(yè)/共38頁(yè)（二）預(yù)防性止吐藥的給藥劑量和時(shí)機(jī)1、抗膽堿藥：東莨菪堿貼劑應(yīng)在手術(shù)開始前4小時(shí)給予。2、吩噻嗪類：氯丙嗪5-10mg或異丙嗪12.5-25mg，在手術(shù)結(jié)束時(shí)靜脈給藥可有效止吐。第27頁(yè)/共38頁(yè)3、丁酰苯類：氟哌利多的預(yù)防效果與昂丹司瓊相當(dāng)。使用小劑量（0.625-1.25mg）時(shí)，無(wú)明顯不良反應(yīng)。此藥應(yīng)在手術(shù)結(jié)束給予或與阿片類藥聯(lián)合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。4、皮質(zhì)類固醇類：地塞米松單次靜脈給予成人最常用劑量是8-10mg，較小劑量2.5-5mg也證實(shí)有效。給藥時(shí)機(jī)最好為麻醉誘導(dǎo)前。第28頁(yè)/共38頁(yè)5、5-HT3受體拮抗劑：昂丹司瓊的最佳劑量為4mg，格拉司瓊常用劑量為1mg，托烷司瓊最佳劑量為2mg。靜脈給予均應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前，口服給予時(shí)應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)前1小時(shí)。第29頁(yè)/共38頁(yè)5-HT3受體抑制藥，糖皮質(zhì)激素和氟哌利多是預(yù)防PONV最有效且副作用小的藥物。臨床標(biāo)準(zhǔn)劑量的甲氧氯普胺常不能有效地防治PONV。PONV實(shí)驗(yàn)和臨床治療效果判定的金標(biāo)準(zhǔn)是達(dá)到24小時(shí)有效和完全的無(wú)惡心嘔吐。

第30頁(yè)/共38頁(yè)（三）對(duì)未預(yù)防用藥或預(yù)防用藥無(wú)效的PONV病人提供止吐治療1、如果病人沒有預(yù)防用藥，第一次出現(xiàn)PONV時(shí)，應(yīng)開始小劑量5-HT3受體拮抗劑治療。5-HT受體拮抗劑的治療劑量通常約為預(yù)防劑量的1/4，昂丹司瓊1mg、格拉司瓊0.1mg和托烷司瓊0.5mg。2、異丙嗪預(yù)防和治療PONV可能有效。3、對(duì)于已發(fā)生的PONV，氟哌利多的治療效果與昂丹司瓊相同。第31頁(yè)/共38頁(yè)4、如果預(yù)防性應(yīng)用地塞米松不能防止PONV，推薦用小劑量5-HT3受體拮抗劑治療。推薦重復(fù)應(yīng)用地塞米松的間隔時(shí)間不應(yīng)少于8小時(shí)。5、如果預(yù)防性應(yīng)用5-HT3受體拮抗劑不足以防止PONV，在手術(shù)后6小時(shí)內(nèi)不應(yīng)使用5-HT3受體拮抗劑治療，因?yàn)椴粫?huì)帶來(lái)任何好處。同樣，5-HT3受體拮抗劑加地塞米松預(yù)防失敗者應(yīng)使用其他類藥物治療，例如氟哌利多或異丙嗪。6、如果在三聯(lián)療法預(yù)防后病人仍發(fā)生PONV，則在用藥6小時(shí)內(nèi)不應(yīng)重復(fù)使用這三種藥物，而應(yīng)換用其他止吐藥。第32頁(yè)/共38頁(yè)7、如果PONV在術(shù)后6小時(shí)以后發(fā)生，可考慮重復(fù)給予5-