神經(jīng)性吞咽障礙的治療

神經(jīng)性吞咽障礙的治療第1頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一治療目的減少吸入性肺炎的發(fā)生機(jī)會(huì)減少使用鼻飼機(jī)會(huì)增強(qiáng)用口進(jìn)食的能力及安全性增加進(jìn)食樂趣第2頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一治療方法直接治療可以改善患者進(jìn)食功能，主要包括一些感官刺激、口部運(yùn)動(dòng)等電刺激治療可以立即獲得進(jìn)食功能的改善,即時(shí)效應(yīng)明顯，可作為綜合治療的重要組成部分,如VitalStim等擴(kuò)張治療間接治療(代償性治療)改良姿勢(shì)或食物質(zhì)地以減少吞咽困難第3頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一直接治療第4頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一一、感官刺激熱刺激：增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)吞咽功能的敏感性冷刺激：使肌張力降低，促進(jìn)感覺摩擦感：使肌張力正?；駝?dòng)感：增加本體感覺輸入，使張力正常拍感、掃感：增加口部意識(shí)，刺激低張肌肉第5頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一冷、酸、辣刺激第6頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二、口部運(yùn)動(dòng)口唇及面頰運(yùn)動(dòng)牙關(guān)運(yùn)動(dòng)舌頭運(yùn)動(dòng)第7頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一療程及劑量最少兩星期療程每日4-5次，每次5-10分鐘第8頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一三、特殊方法a.門德耳森手法(MendelsohnManeuver)目的：可幫助提升咽喉以助吞咽功能步驟：進(jìn)食

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小口食物咀嚼吞咽以食指及拇指將環(huán)甲骨上推第9頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一b.聲門上吞咽(SupraglotticSwallow)目的：增加病人氣管的保護(hù)步驟：吸一口氣及維持著進(jìn)食一口食物吞咽呼出口氣及咳嗽再吞一次呼吸第10頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一c.用力吞咽及干吞

多次干吞，可清凈少量剩余在咽喉的食物第11頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一電刺激治療第12頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一VitalStimElectro-stimulator低頻電刺激器波形∶雙向方波波寬∶700ms輸出:0-60mA,頻率:30-80Hz變頻固定適應(yīng)證神經(jīng)性吞咽障礙癌癥(頭、頸、肺)放療前、中、后急性、慢性CVA肌肉障礙(環(huán)咽肌)第13頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一TobesuitedtothemajorityofpatientsToprovideslightlymorestimulationofthesuprahyoidandextrinsictonguemusculature.Tobesuitableformostlaryngealandpharyngealmotordeficits.Morestimulationoftheextrinsictonguemuscles.第14頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一電刺激的肌肉及深度Placement1Placement3Placement4第15頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一VitalStim治療效果第二次治療前進(jìn)食情況第三次治療后進(jìn)食情況治療前Case3aCase3b治療后Case4acase4b第16頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一錄相片斷欲知詳情，請(qǐng)點(diǎn)擊下列網(wǎng)址∶

第17頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一擴(kuò)張治療

Dilatation第18頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一適應(yīng)癥慨念

采用機(jī)械的方法,使得環(huán)咽肌張力、收縮性和/或彈性正?；?解決環(huán)咽肌功能障礙導(dǎo)致的吞咽困難適應(yīng)癥頭頸癌癥術(shù)后疤痕化放射治療后組織的放射性纖維化線粒體功能障礙的中風(fēng)患者第19頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一擴(kuò)張治療工具:Tools用不同直徑的管子,通過食管上括約肌,使環(huán)咽肌逐漸擴(kuò)張,使之張開。

通常由胃腸外科或耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行(GIsorENTs)擴(kuò)張管種類

Maloneydilators(long,rubber,blunttippeddilators)Savorydilator(mercuryfilled)Balloondilator,etc.擴(kuò)張管直經(jīng)

成人60mm兒童48mm

水銀擴(kuò)張管氣囊擴(kuò)張管Page48操作示范-1操作示范-2BalloonDilator病例:莫老太吞咽造影下擴(kuò)張定位擴(kuò)張示范擴(kuò)張后進(jìn)食4次擴(kuò)張后復(fù)查糊狀食物造影-1糊狀食物造影-2流質(zhì)食物造影第20頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)擴(kuò)張前準(zhǔn)備：14號(hào)導(dǎo)尿管、水、注射器等X光造影下定位、標(biāo)記擴(kuò)張前準(zhǔn)備環(huán)咽肌下緣定位造影：圖中示20％泛影葡胺溶液10ml充盈導(dǎo)尿管球囊后，在X光透視下，將導(dǎo)尿管緩慢向外拉出，直到有卡住感覺或拉不動(dòng)時(shí)，提示失遲緩的環(huán)咽肌下緣所處位置，如箭頭所示。環(huán)咽肌球囊擴(kuò)張時(shí)定位造影：圖中示20％泛影葡胺溶液2ml充盈導(dǎo)尿管球囊后，在X光透視下，將導(dǎo)尿管緩慢向外拉出，球囊通過環(huán)咽肌時(shí)的狀況。此時(shí)球囊已變形呈梨狀，系環(huán)咽肌張力過高壓迫所致。在此處可進(jìn)行球囊擴(kuò)張。第21頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一擴(kuò)張的程序：操作步驟

插管→確定經(jīng)食道入口并完全穿過環(huán)咽肌→注水6-7ml→拔出管有卡住感覺→抽出適量水（如球囊內(nèi)剩2ml）后上提→自覺有滑動(dòng)感覺，拉出適當(dāng)長(zhǎng)度后再注適量水→上下輕輕移動(dòng)→充分?jǐn)U張狹窄的部位操作示范球囊擴(kuò)張術(shù)記錄表第22頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一導(dǎo)尿管球囊擴(kuò)張術(shù)的效果

球囊擴(kuò)張，加電刺激治療,神經(jīng)性吞咽障礙治愈率可達(dá)95%以上完全自行進(jìn)食，糊餐無嗆咳。吞咽造影復(fù)查，滯留、殘留均有明顯減輕，誤吸消失。

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治療后:4次球囊擴(kuò)張治療后進(jìn)食糊狀食物，環(huán)咽肌在食團(tuán)通過時(shí),開放正常，食物流線恢復(fù)，誤吸消失。治療前:進(jìn)食糊狀食物，環(huán)咽肌完全不開放(完全失馳緩)?？梢姇?huì)厭谷和梨狀竇有食物滯留和殘留,咽腔底部有大量食物聚集，食團(tuán)不能通過食道上段入口進(jìn)入食管中(未見食物流線)。食物溢入喉前庭，經(jīng)氣管流入肺中，圖中可見氣管內(nèi)食物流線，如箭頭所示。第23頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一患者隨訪狀況第24頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一創(chuàng)新之處通常情況下，擴(kuò)張術(shù)用不同直徑的管子,通過食管上括約肌,自上而下使環(huán)咽肌逐漸擴(kuò)張,使之張開。

由胃腸外科或耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行(GIsorENTs)創(chuàng)新之處利用普通導(dǎo)尿管，采用注水或注氣方式,通過球囊直經(jīng)改變自下而上擴(kuò)張環(huán)咽肌,具有異曲同工之妙康復(fù)科醫(yī)生、治療師、護(hù)士均可進(jìn)行，安全可靠改進(jìn)之處擴(kuò)張前、中、后利用測(cè)壓管進(jìn)行壓力測(cè)定將導(dǎo)尿管球囊由球形改為長(zhǎng)約55mm直徑30mm柱狀囊

Page48竇祖林等，導(dǎo)尿管球襄擴(kuò)張治療環(huán)咽肌失馳緩癥2例報(bào)告.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2006,28:166-170第25頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一間接治療

(代償性治療)第26頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一一、改善坐姿、頭位低頭收小氣管入口擴(kuò)大會(huì)厭谷容積使咽后壁推前使食物盡量避開氣管入口處第27頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第28頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一一、改善坐姿、頭位(1)仰頭可靠重力把食物帶入食道加速食物由口腔至咽喉的時(shí)間轉(zhuǎn)頭至患側(cè)避免食物自患側(cè)滑下掩蓋患側(cè)的梨狀竇第29頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一一、改善坐姿、頭位(2)轉(zhuǎn)頭至健側(cè)使食物自健側(cè)至食道（不適用于單邊舌功能及咽功能減退）轉(zhuǎn)頭吞咽第30頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一一、改善坐姿、頭位(3)身體坐直一般的進(jìn)食坐姿讓食物自然地流至咽喉及食道重力幫助良好的身體對(duì)線第31頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一一、改善坐姿、頭位(4)半坐臥位

體虛或急性期患者，至少應(yīng)保持在床頭抬高30度以上，呈半坐臥位。第32頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二、改良食物質(zhì)地稀流質(zhì)：水、牛奶、果汁、咖啡濃流質(zhì)：麥片飲料、加入加稠劑的水、中國(guó)湯糊狀食物：米糊、菜糊、肉糊半固體：爛飯、軟面包，米飯固體：餅干、堅(jiān)果糊餐調(diào)制第33頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一進(jìn)食時(shí)需注意：a.緩慢地進(jìn)食b.每次只放少量食物入口c.用水沖去咽喉積聚物d.感官刺激：如味道、粘性第34頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一三、協(xié)助患者進(jìn)食(1)昏迷患者禁忌以口進(jìn)食嚴(yán)重認(rèn)知障礙患者暫停經(jīng)口進(jìn)食避免嘈雜的環(huán)境只吃合適質(zhì)地的食物必要時(shí)禁止患者飲水（或其他液體飲品）進(jìn)食時(shí)身體坐直緩慢進(jìn)食第35頁(yè)，共37頁(yè)，2023年，2月20日，星期一謝謝！特別鳴謝:香港伊利沙伯醫(yī)院職業(yè)治療部提供的資料(錄