神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)的抑郁癥狀

神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)的抑郁癥狀第1頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

神經(jīng)系統(tǒng)疾病通常伴有抑郁癥狀。然而，抑郁與神經(jīng)系統(tǒng)障礙之間的關(guān)系是復(fù)雜的。在這一章節(jié)，需要弄清楚的問題是，每一個(gè)特異性神經(jīng)系統(tǒng)疾病的相關(guān)問題。

Ron(1995)將神經(jīng)系統(tǒng)障礙分為3種類型：(a)廣泛性障礙（如阿爾采木氏病，多發(fā)性硬化）；(b)局部性障礙（帕金森氏病，亨廷頓氏舞蹈病）；(c)局灶性障礙（中風(fēng)、腫瘤）。這些內(nèi)容將在本章節(jié)討論，但阿爾采木氏病和腫瘤將在其它章節(jié)討論。

介紹第2頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者伴發(fā)精神問題的患病率有幾項(xiàng)研究試圖探索神經(jīng)系統(tǒng)障礙伴發(fā)抑郁癥狀的患病率，但這些研究的結(jié)果和結(jié)論存在差異。Kirk和Saunders(1977)對(duì)2716例神經(jīng)系統(tǒng)疾病的門診患者，根據(jù)臨床檢查進(jìn)行的回顧性研究顯示，原發(fā)性精神障礙的發(fā)生率為13.2%，其中82%為神經(jīng)癥和人格障礙，17%為情感性障礙，僅有1%是精神分裂癥。他們?cè)?979年對(duì)342例神經(jīng)系統(tǒng)疾病的門診患者，由神經(jīng)病學(xué)專家根據(jù)臨床檢查及總體健康問卷(GHQ)進(jìn)行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，27%伴有精神病性障礙。而GHQ的劃界分為11/12時(shí)，精神障礙的共病率為48%，GHQ的分界分為26/27時(shí)，精神障礙的共病率為21%。第3頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一DePaulo和Folstein(1978)使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMS)及GHQ對(duì)226例住院的神經(jīng)疾病患者進(jìn)行的認(rèn)知測(cè)查顯示，67%的患者存在認(rèn)知損害、情感障礙或二者均有；根據(jù)GHQ得分（1/5或更高），有50%的患者存在情感障礙。其中，30%的精神病性障礙患者沒有被診治的內(nèi)科醫(yī)生識(shí)別出來，在研究期間，僅有9%的患者接受了精神科的治療。在這一研究中，最常見的神經(jīng)病學(xué)的診斷是腦血管疾病(22%)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者伴發(fā)精神問題的患病率第4頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者伴發(fā)精神問題的患病率DePaulo在1980年使用MMS及GHQ對(duì)197例住院的神經(jīng)疾病患者再次進(jìn)行的調(diào)查顯示，50%的患者存在情感障礙。根據(jù)GHQ得分，重癥肌無力(73%abnormal)和多發(fā)性硬化(68%)患者伴發(fā)情感障礙的發(fā)生率最高，其次是帕金森氏?。?0.6%）和中風(fēng)（50%），再次是肌萎縮側(cè)索硬化(15%)。第5頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一Schiffer(1983)對(duì)241例伴有情感癥狀的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的門診和住院患者進(jìn)行了系統(tǒng)的研究，使用簡(jiǎn)明精神病評(píng)定量表(BPRS)對(duì)16項(xiàng)癥狀進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果發(fā)現(xiàn)101(41.9%)例患者符合DSM-III的癥狀學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，總體而言，住院和門診的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中，17.5%的患者伴有原發(fā)性精神病性障礙。最常見的精神病學(xué)診斷是轉(zhuǎn)換性障礙和軀體形式障礙，而抑郁(N=2)和焦慮(N=4)共占2.5%。59(24%)例患者伴有繼發(fā)性的精神病性障礙，其中最常見的是酒精濫用和抑郁障礙。其次是癲癇、疼痛綜合癥(N=5)和焦慮。在本研究中，38例(65%)患者的神經(jīng)學(xué)障礙和精神病學(xué)障礙相互加重。神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者伴發(fā)精神問題的患病率第6頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一Bridges和Goldberg(1984)使用GHQ和臨床檢查問卷(CIS).對(duì)100例系統(tǒng)疾病的住院患者進(jìn)行了精神病共患率的調(diào)查，結(jié)果顯示精神病共患率為39%，其中72%未被神經(jīng)科醫(yī)生識(shí)別出來。在這一研究中，GHQ的劃界分為11/12。根據(jù)CIS得分判斷，多數(shù)患者伴有輕度的情感性障礙：抑郁狀態(tài)(24%)、抑郁焦慮混合狀態(tài)(6%)、焦慮狀態(tài)(4%)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者伴發(fā)精神問題的患病率第7頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者伴發(fā)精神問題的患病率Schofield和Duane(1987)檢查199例神經(jīng)系統(tǒng)疾病的住院患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)最常見的精神病學(xué)診斷是反應(yīng)性抑郁，占36%；躁狂抑郁性精神病占2%。最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病是癲癇（21%）。第8頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者伴發(fā)精神問題的患病率Creed等（1990）使用CIS和IBQ對(duì)133例住在神經(jīng)科病房的患者進(jìn)行了調(diào)查，以評(píng)價(jià)器質(zhì)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神病性障礙和異常疾病行為的共病情況。結(jié)果顯示，許多患者既有明確的器質(zhì)性疾病，也存在精神病性障礙的軀體表現(xiàn)（“軀體化”）。有1/3的病人存在這兩類疾病或兩種疾病，或沒有被明確診斷。在這一研究中，作者不僅試圖了解神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者何時(shí)出現(xiàn)精神病性障礙，也討論了神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者出現(xiàn)“原發(fā)性”和“繼發(fā)性”精神病性障礙的問題。78例患者沒有被認(rèn)為是明確的器質(zhì)性疾病，45例患者伴有情感性障礙，其中31(40%)例為抑郁、13(17%)例為焦慮、1（1%）為輕躁狂(Creedetal.,1990)。第9頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一Metcalfe等(1988)使用GHQ、疾病行為問卷（IBQ）和CIS，對(duì)93例女性、神經(jīng)系統(tǒng)疾病的住院患者進(jìn)行了評(píng)定，他們報(bào)道，根據(jù)CIS標(biāo)準(zhǔn)（因此符合DSM標(biāo)準(zhǔn)），診斷有明確的精神病性障礙的發(fā)生率為34%，其中最常見的是抑郁癥。最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病是椎關(guān)節(jié)強(qiáng)硬和腦血管疾病(14%)、多發(fā)性硬化、癲癇和頭痛（13%）。神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者伴發(fā)精神問題的患病率第10頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一Hopkins等(1989)在英國(guó)進(jìn)行的一項(xiàng)調(diào)查顯示，在411例新發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者中，僅有6%的患者存在原發(fā)性的焦慮、抑郁和人格障礙。值得注意的是，神經(jīng)病學(xué)家接診的許多病人可能不存在“器質(zhì)性”基礎(chǔ)。神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者伴發(fā)精神問題的患病率第11頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者伴發(fā)精神問題的患病率Mace和

Trimble(1991)調(diào)查了168位神經(jīng)病學(xué)家，結(jié)果提示，在他們接診的病人中，每年有36000例以上的病人只有癥狀而缺乏神經(jīng)系統(tǒng)疾病的基礎(chǔ)，而且，這些病人由神經(jīng)科醫(yī)生轉(zhuǎn)介給其他科醫(yī)生（包括精神科醫(yī)生）進(jìn)行進(jìn)一步診斷和治療的比例也很低。許多神經(jīng)科病人經(jīng)精神科醫(yī)生診斷為軀體化障礙和轉(zhuǎn)換性障礙。

第12頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一Tomasson等(1991)進(jìn)行的大樣本調(diào)查研究，識(shí)別出51例轉(zhuǎn)換性障礙和65例軀體化障礙。在神經(jīng)內(nèi)科或神經(jīng)外科診所里，41%的病人為轉(zhuǎn)換性障礙，18%的病人為軀體化障礙。轉(zhuǎn)換性障礙的患者最常見的、最特異性的、最主要的主訴是痙攣(24%)、麻痹(10)和喉頭堵塞感(8%)。軀體化障礙的患者最常見的、最主要的主訴是抑郁或惡劣心境(15%)、腹痛(11%)和胸痛(8%)。重要的是，在51例轉(zhuǎn)換性障礙患者中，18%有重性抑郁病史，16%有自殺企圖史；在65例軀體化障礙患者中，48%有重性抑郁病史，51%有自殺企圖史。這一研究結(jié)果進(jìn)一步闡明，神經(jīng)科醫(yī)生在接診這類患者時(shí)，難以識(shí)別出他們的抑郁癥狀并給予適當(dāng)?shù)闹委煛Ｉ窠?jīng)系統(tǒng)疾病患者伴發(fā)精神問題的患病率第13頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一值得注意的是，至少有3項(xiàng)研究(DePauloandFolstein,1978;BridgesandGoldberg,1984;MaceandTrimble,1991)顯示，神經(jīng)科病人伴發(fā)的精神病性障礙沒有被臨床識(shí)別出來，因此，神經(jīng)科醫(yī)生應(yīng)該牢記，在臨床工作中應(yīng)該經(jīng)常與精神科醫(yī)生保持聯(lián)絡(luò)。在這一領(lǐng)域有很多工作需要做。如果臨床出現(xiàn)類似情況時(shí)，聯(lián)絡(luò)精神科醫(yī)生就可能改變這種狀況，包括對(duì)精神病性障礙的識(shí)別，而不是對(duì)這類病人的單一處理。神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者伴發(fā)精神問題的患病率第14頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一總而言之，去神經(jīng)科就診的許多病人伴有情感性或精神病性障礙，最常見的問題是抑郁和焦慮。發(fā)生率在27%到50%的范圍內(nèi)（平均約為38%），僅有2項(xiàng)研究報(bào)告的比例較低(KirkandSaunders,1977;Hopkinsetal.,1989；6%)。前一個(gè)研究報(bào)告的比例較低可以很好地解釋，因?yàn)樗麄儓?bào)告的是原發(fā)性精神障礙的發(fā)生率為13.2%。而后一個(gè)研究報(bào)告的比例較低也可以很好地解釋，因?yàn)檫@項(xiàng)研究是由神經(jīng)科醫(yī)生進(jìn)行的調(diào)查，就象上面提到的，這些神經(jīng)科病人伴發(fā)的精神病性障礙可能沒有被臨床識(shí)別出來。神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者伴發(fā)精神問題的患病率第15頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者伴發(fā)精神問題的患病率神經(jīng)系統(tǒng)疾病可能出現(xiàn)在精神病性障礙之前，由于這些精神病性障礙沒有被識(shí)別出來，因此可能沒有被很好地治療。某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神病性障礙可能在某些方面有關(guān)聯(lián)，因此，可能是原發(fā)性的精神病性障礙，也可能是共病。也就是說，兩種障礙（精神病性障礙和神經(jīng)系統(tǒng)疾病）可以同時(shí)出現(xiàn)，某些伴有精神病性障礙的神經(jīng)科病人也可能出現(xiàn)自殺企圖。第16頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者伴發(fā)精神問題的患病率由于上面提到的這些問題，作者試圖復(fù)習(xí)特異性神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁的相關(guān)文獻(xiàn)，也許查閱的文獻(xiàn)不夠全面，但力求涉及所有的經(jīng)典教科書內(nèi)容，以便為精神病性障礙的識(shí)別和治療提出一套臨床實(shí)用指南。

第17頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一

廣泛性障礙多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化是脫髓鞘疾病最常見的一種，是一種中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)不規(guī)則變性的慢性疾病，存在不同程度的運(yùn)動(dòng)、感覺和認(rèn)知功能損害(Joffeetat,1987)，伴有進(jìn)行性的退化、緩解和惡化(SchubertandFoliart,1993)。第18頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一情感紊亂是多發(fā)性硬化病人的常見癥狀，并可表現(xiàn)為不同類型。直到最近，欣快被認(rèn)為是多發(fā)性硬化的主要癥狀。Brown和Davis(1922)報(bào)道，90%的多發(fā)性硬化病人有“精神狀態(tài)改變”，71%的病人伴有欣快。Cottrell和Wilson(1926)報(bào)道，在100例多發(fā)性硬化病人中，63%有欣快，10%有抑郁，23%有情緒不穩(wěn)定。Wechsler(1921)報(bào)道，在1773例多發(fā)性硬化病人中，9%有欣快，12%有抑郁。欣快曾經(jīng)被認(rèn)為是心理癥狀，但現(xiàn)在可能被重新分類為由于額葉功能脫抑制而出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(McNamara,1991)。多發(fā)性硬化第19頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一多發(fā)性硬化有幾個(gè)個(gè)案報(bào)道(e.g.Kellneretat,1984;Peselowetat,1981;Keptetat,1977)和一項(xiàng)流行病學(xué)研究(Schifferetat,1986)均提示，多發(fā)性硬化病人易患雙相情感障礙。第20頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一然而，現(xiàn)在意識(shí)到，抑郁是多發(fā)性硬化病人最常見的精神病性表現(xiàn)。第一個(gè)注意到二者之間關(guān)系的醫(yī)生是法國(guó)的神經(jīng)病學(xué)家Charcot(1881)。隨后，有幾個(gè)早期的研究報(bào)道，多發(fā)性硬化患者伴發(fā)抑郁的發(fā)生率為18%(Kahanaetal,1971)到20%(BracelandandGiffin,1950)。多發(fā)性硬化第21頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一多發(fā)性硬化Surridge(1969)第一次采用對(duì)照研究來觀察多發(fā)性硬化病人精神狀態(tài)的改變情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，108例多發(fā)性硬化患者伴發(fā)抑郁癥狀的發(fā)生率與39例肌肉營(yíng)養(yǎng)障礙患者沒有顯著性差異，分別為27%和13%。因此，結(jié)論是多發(fā)性硬化患者出現(xiàn)的抑郁癥狀絕大多數(shù)是“反應(yīng)性”的，而并非多發(fā)性硬化所產(chǎn)生的特異性精神障礙。隨后的幾項(xiàng)研究也支持這一“反應(yīng)性”假說(BaretzandStephenson,1981;Melvoretal.,1984)。第22頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一多發(fā)性硬化然而，Whitlock和Siskind(1980)對(duì)30例多發(fā)性硬化患者和30例其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者進(jìn)行了對(duì)照比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)多發(fā)性硬化患者出現(xiàn)抑郁的比例顯著高于其它神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；此外，有8例多發(fā)性硬化患者（沒有對(duì)照組）在神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)病前就已出現(xiàn)抑郁。因此，對(duì)“反應(yīng)性”假說有爭(zhēng)議。第23頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一至少有2項(xiàng)(Dalosetal.,1983;Feinsteinetat,1993)其它的研究顯示，多發(fā)性硬化患者的臨床癥狀惡化與伴發(fā)精神病性障礙有關(guān)，提示抑郁癥狀的產(chǎn)生有原發(fā)性的生物學(xué)基礎(chǔ)。Schiffer(1987)對(duì)20例多發(fā)性硬化和重性抑郁發(fā)作的患者進(jìn)行的研究提示，抑郁癥的發(fā)病原因是異源性的，可能不能以單一的病理生理學(xué)因素來解釋，不能簡(jiǎn)單地說是神經(jīng)病性的（器質(zhì)性的）或是心理性的（“反應(yīng)性”）。多發(fā)性硬化第24頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一多發(fā)性硬化Devins和Sedland(1987)研究提示，對(duì)多發(fā)性硬化的其它心理性反應(yīng)可能在抑郁癥的病因?qū)W中占有重要位置，包括：失控、總體疾病相關(guān)因素和對(duì)多發(fā)性硬化的個(gè)體反應(yīng)。第25頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一多發(fā)性硬化有幾項(xiàng)研究對(duì)多發(fā)性硬化患者進(jìn)行了精神病理學(xué)檢查和磁共振成像(MRI)檢查。Honeretal.(1987)第一個(gè)進(jìn)行了這樣的研究，他對(duì)8例伴有精神病性障礙（6例是情感性障礙）的多發(fā)性硬化患者和8例不伴有精神病性障礙的多發(fā)性硬化患者進(jìn)行了對(duì)照比較，有7例有陽(yáng)性家族史，但沒有1例與明確的精神病性障礙有關(guān)。在所有病例中，精神病性障礙的發(fā)病與多發(fā)性硬化的診斷是同時(shí)的或隨后發(fā)生的。第26頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一精神病性障礙的發(fā)作與多發(fā)性硬化患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的惡化是不一致的。通過MRI(Honeretal.,1987)檢查發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性硬化患者有多處神經(jīng)系統(tǒng)病變，而伴有精神病性癥狀的患者病變主要集中在顳葉。另一項(xiàng)研究顯示，MRI檢查病變?cè)龆嗟幕颊吆脱芯窟^程中復(fù)發(fā)的患者，他們的抑郁和焦慮癥狀加重。作者評(píng)論說，抑郁癥狀的惡化是由于病變損害量的增加，還是對(duì)軀體狀況惡化的主觀反應(yīng)，還是二者共同作用的結(jié)果，還難以識(shí)別(Feinsteinetat,1993)。多發(fā)性硬化第27頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一多發(fā)性硬化有一項(xiàng)細(xì)心的MRI研究發(fā)現(xiàn)，25(24%)例中度殘疾的多發(fā)性硬化患者中有6例診斷有抑郁性心境障礙。相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，抑郁與年齡、性別、病程、殘疾狀態(tài)、認(rèn)知評(píng)價(jià)的結(jié)果無相關(guān)關(guān)系，抑郁癥狀得分與不同的MRI測(cè)量指標(biāo)之間也無相關(guān)關(guān)系(Molleretat.,1994)。值得注意的是，有幾例多發(fā)性硬化患者的發(fā)病最初是以抑郁癥狀(Youngetat,1976;GoodsteinandFerrel,1977;Sallowwaayetat,1988)，而非神經(jīng)系統(tǒng)體征表現(xiàn)出來。有一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，16%的多發(fā)性硬化患者在疾病發(fā)病和最后作出多發(fā)性硬化診斷之間的這段時(shí)間，是在接受精神科治療(Skeggetat,1988)。第28頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一多發(fā)性硬化Joffe和他的同事(1987)運(yùn)用許多標(biāo)準(zhǔn)化的精神病學(xué)評(píng)價(jià)工具和診斷標(biāo)準(zhǔn)(e.g.KurtzkeFunctionalandDisabilityScalesforMS，例如Kurtzke多發(fā)性硬化功能和殘疾評(píng)定量表)進(jìn)行了一項(xiàng)大型研究，他們報(bào)道，100例多發(fā)性硬化患者伴發(fā)精神病性障礙的發(fā)生率為72%，最常見的是抑郁（42%）。其中，13%符合躁狂抑郁性精神病的診斷，這一比例顯著高于普通人群1%的發(fā)生率。多發(fā)性硬化患者的功能殘疾程度與心境障礙的臨床表現(xiàn)之間無直接關(guān)系。第29頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一多發(fā)性硬化最后，Schubert和Foliart(1993)對(duì)6個(gè)對(duì)照研究進(jìn)行了薈萃分析，比較了多發(fā)性硬化患者和對(duì)照組患者的抑郁癥狀。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性硬化患者的抑郁癥狀得分顯著高于對(duì)照組（其它慢性疾?。?。第30頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一多發(fā)性硬化患者伴發(fā)的抑郁癥狀的治療沒有被廣泛研究。但I(xiàn)arcombe和Wilson(1984)將20例多發(fā)性硬化患者隨機(jī)分配到認(rèn)知行為治療組(CBT)或?qū)φ战M。結(jié)果顯示，接受認(rèn)知行為治療的患者，其抑郁癥狀在臨床上和統(tǒng)計(jì)學(xué)上均有顯著改善。Crawford和McIvor(1985)的研究發(fā)現(xiàn)，伴有抑郁癥狀的多發(fā)性硬化患者，接受心理治療是有價(jià)值的。多發(fā)性硬化第31頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一多發(fā)性硬化Schieffer和Wineman(1990)對(duì)28例沒有同時(shí)接受皮質(zhì)類固醇治療的、伴有抑郁癥狀的多發(fā)性硬化患者，進(jìn)行了至今唯一一項(xiàng)的雙盲抗抑郁劑對(duì)照試驗(yàn)。14例患者隨機(jī)分組到為期5周的去郁敏加個(gè)別心理治療組，另14例患者分到安慰劑加心理治療組。去郁敏組的患者抑郁癥狀的改善顯著優(yōu)于安慰劑。副作用（體位性低血壓、便秘、神經(jīng)過敏、水腫、眩暈、皮疹）是這一治療的限制性因素。第32頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一多發(fā)性硬化多發(fā)性硬化患者的常見主訴是疲乏（應(yīng)該與抑郁癥狀鑒別），金剛脘胺治療疲乏癥狀有很好療效(RosenbergandAppenzeller,1988)。也應(yīng)該注意的是，多發(fā)性硬化患者因?yàn)榘螂赘弊饔枚萌h(huán)類抗抑郁劑(TCAs)，他們往往更愿意增加三環(huán)類抗抑郁劑的劑量，而不是給他們介紹另一種抗抑郁劑。第33頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一多發(fā)性硬化總之，與對(duì)照組患者相比，多發(fā)性硬化患者更多出現(xiàn)抑郁癥狀。抑郁癥的病因?qū)W可能是多因素的，器質(zhì)性因素和心理學(xué)因素都很重要。MRI研究對(duì)這類患者是有用的，雖然抑郁癥狀的產(chǎn)生與MRI的特異性改變之間是否有關(guān)系還不確定，但至少有一項(xiàng)研究提示，抑郁癥狀的產(chǎn)生與顳葉病變有關(guān)。抑郁癥狀的理想治療應(yīng)該包括心理治療和抗抑郁劑治療，雖然三環(huán)類抗抑郁劑的副作用可能是個(gè)問題。因此建議，對(duì)這類患者應(yīng)該更多使用特異性的5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)進(jìn)行治療。第34頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一癲癇抑郁癥和癲癇之間的關(guān)系自古就有描述，早在希波克拉底(Lewis,1934)和Areteus(Temkin,1971)時(shí)代就討論了兩種疾病之間的關(guān)系。最近，從1850年代的Griesinger到1900年代的White,Barham,BaughandJones等多位作者，均討論了更年期抑郁與癲癇之間的內(nèi)在聯(lián)系(Robertson,1988a,b)。第35頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一癲癇猝發(fā)性抑郁不常見，雖然只有幾例報(bào)道，但在癲癇發(fā)作前后，在各個(gè)年齡段的患者中均可見到有心境低落，并可出現(xiàn)自殺企圖等嚴(yán)重后果。在癲癇發(fā)作期間、"輕病"狀態(tài)、顳葉癲癇狀態(tài)(TLE)、無抽搐狀態(tài)和部分性發(fā)作狀態(tài)等均可觀察到延遲的抑郁情緒(Robertson,1992)。這類患者的抑郁癥狀是繼發(fā)于器質(zhì)性腦部疾病(一種猝發(fā)性發(fā)作)，因此，處理上應(yīng)該直接針對(duì)病因進(jìn)行治療，也就是要針對(duì)猝發(fā)性這一特性，使用抗癲癇藥物(AEDs)進(jìn)行治療。第36頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一內(nèi)源性猝發(fā)性抑郁是癲癇人群(PWE)在臨床上表現(xiàn)出的最常見的、也是最重要的一種情感性障礙。據(jù)報(bào)道，有20%的顳葉癲癇患者會(huì)出現(xiàn)中到重度的抑郁(Currieetal.,1971)，62%的復(fù)雜性部分性發(fā)作(CPS)的患者有抑郁發(fā)作史，他們中的38%符合重性抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)(Victoroffetal.,1990)。癲癇第37頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一癲癇Indaco等(1992)報(bào)道，不少于50%的門診癲癇患者根據(jù)DSM標(biāo)準(zhǔn)可診斷為抑郁癥。Mendez等(1986)報(bào)道，社區(qū)癲癇人群出現(xiàn)內(nèi)源性猝發(fā)性抑郁的頻度遠(yuǎn)高于有相似社會(huì)經(jīng)濟(jì)收入和殘疾水平的對(duì)照組人群，這一結(jié)果提示，癲癇人群的抑郁較對(duì)慢性殘疾的非特異性應(yīng)激反應(yīng)更常見。第38頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一癲癇使用大量標(biāo)準(zhǔn)化精神病學(xué)評(píng)定量表，對(duì)癲癇人群的精神病理學(xué)進(jìn)行臨床觀察和研究，也可以推論出內(nèi)源性猝發(fā)性抑郁的患病率。所有的研究均闡明，癲癇人群的抑郁患病率明顯高于對(duì)照組人群。有幾項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，伴有精神運(yùn)動(dòng)性障礙或顳葉癲癇的患者，其抑郁癥狀得分高于廣泛性發(fā)作的患者(seeRobertson,1988a,b,1992)。Dodrill和Batzell(1986)認(rèn)為，癲癇發(fā)作的次數(shù)與情感性障礙或精神病性障礙的相關(guān)性要遠(yuǎn)大于癲癇發(fā)作的類型。顳葉癲癇患者通常不止一種發(fā)作類型，但多種失調(diào)可能只表現(xiàn)為一種結(jié)局。第39頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一癲癇許多研究使用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定量表來探索癲癇人群出現(xiàn)的內(nèi)源性猝發(fā)性抑郁的特征，結(jié)果提示，絕大多數(shù)患者的抑郁是非內(nèi)源性的，抑郁的嚴(yán)重度為中到重度，抑郁的特征主要表現(xiàn)為高度焦慮、神經(jīng)質(zhì)、敵意、悲傷、強(qiáng)迫、依賴、性欲改變、偏執(zhí)、易激惹、幽默感喪失、異常情感和幻覺(Roy,1979;Mendezetal.,1986;PaliaandHarper,1986;Robertsonetal.,1987)。其中，有一項(xiàng)研究顯示，66例患者中有13例有精神病性癥狀(Robertsonetal.,1987)。第40頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一癲癇也有研究報(bào)道，抑郁發(fā)作的癲癇人群通常有明確的抑郁發(fā)作既往史和故意服用過量藥物、自傷史(Roy,1979;PaliaandHarper,1986;Robertsonetal.,1987)，但不如沒有癲癇發(fā)作的抑郁癥患者更常見。第41頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一有幾項(xiàng)研究報(bào)告顯示，抑郁或自殺家族史對(duì)癲癇人群是否會(huì)出現(xiàn)抑郁有重要意義(HancockandBevilacqua,1971;Brentetal.,1987;Robertsonetal,1987)，Mendez等.(1986)的研究沒能證實(shí)這一點(diǎn)。性別對(duì)癲癇人群是否會(huì)出現(xiàn)抑郁也可能是重要的。在普通人群中，女性患者出現(xiàn)抑郁較男性多見(BirdandHarrison,1987)。癲癇第42頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一癲癇在一些研究中報(bào)道，癲癇人群出現(xiàn)抑郁的情況也是如此，女性多于男性(PaliaandHarper,1986;Robertsonetal,1987;HermannandWhitman,1989)；但在另一些研究中報(bào)道，男性更為突出(Fenton,1986;Mendezetal.,1986)。Altschuler等(1990)研究報(bào)道，左側(cè)顳葉癲癇的患者出現(xiàn)抑郁的情況在男性和左利手的人群中顯著常見。Victoroff等(1990)報(bào)道，癲癇人群的抑郁發(fā)生率沒有性別差異。

第43頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一有研究提示抑郁癥存在心理社會(huì)模式(seeRobertson,1988b)，其中，有些模式可能適合于癲癇人群。許多研究報(bào)道，人們對(duì)癲癇人群主觀上存在社會(huì)偏見，癲癇人群有恥辱感，但也有研究提示他們不存在恥辱感(Robertson,1988a,b)。有幾項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，癲癇人群在學(xué)校里存在大量的心理社會(huì)問題，主要集中在情緒、人際交往、專業(yè)和經(jīng)濟(jì)等方面；他們面臨應(yīng)激性生活事件和家庭不和的問題增加，他們?cè)趹?yīng)付癲癇發(fā)作時(shí)也有問；他們對(duì)癲癇發(fā)作的調(diào)整能力差，至少他們控制癲癇發(fā)作的能力差，主要原因是對(duì)服用抗癲癇藥物的依從性差、缺乏自尊、不能接受癲癇的診斷或不愿意對(duì)別人揭開自己患有癲癇這一事實(shí)(BeranandRead,1981;Danesi,1984;Danesietal,1981;Dodrilletal.,1984a,b;Arntsonetal,1986;Fenton,1986;HoareandKerley,1991)。癲癇第44頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一癲癇有研究發(fā)現(xiàn)，癲癇人群出現(xiàn)抑郁與上述諸多因素有特殊的相關(guān)性(PaliaandHarper,1986;Brentetal.,1987;HermannandWhitman,1989)。Hermann和Whitman(1989)進(jìn)行的一項(xiàng)嚴(yán)謹(jǐn)研究提示，應(yīng)激性生活事件增加、對(duì)發(fā)作的調(diào)整能力差和經(jīng)濟(jì)壓力可預(yù)測(cè)抑郁的增加。第45頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一有幾項(xiàng)研究已經(jīng)注意到，癲癇發(fā)作次數(shù)的減少先于抑郁的發(fā)病(Dongier,1959/60;Flor-Henry,1969;Betts,1974;StandageandFenton,1975)，但也有研究報(bào)道，抑郁與癲癇發(fā)作次數(shù)的增加有聯(lián)系(DodrillandBatzel,1986;Fenton,1986)。然而，絕大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥狀主要與癲癇本身如癲癇發(fā)病的年齡、存在顱腦損傷或癲癇發(fā)作次數(shù)有關(guān)(Mendezetal.,1986;Robertsonetal,1987,1994;Roy,1979;HermannandWyler,1989;TrimbleandPerez,1982;Fralinetal,1987;Krameretal,1987)。癲癇第46頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一癲癇然而，最近有研究報(bào)道，復(fù)雜性部分性發(fā)作和顳葉癲癇(Mendezetal,1986;Robertsonetal.,1987)尤其是有左側(cè)大腦損傷(NielsenandKristensen,1981;Perinietal,1983;PeriniandMendius,1984;PaliaandHarper,1986;Mendezetal,1986;Robertsonetal,1987;Altshuleretal.,1990;Victoroffetal.,1990;Straussetal,1992;Seidenbergetal,1995)的癲癇人群，容易產(chǎn)生抑郁癥狀。此外，有研究顯示，抑郁的嚴(yán)重度與癲癇的病期顯著相關(guān)，也有研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)雜性部分性發(fā)作和既往有抑郁發(fā)作史之間存在聯(lián)系(Robertsonetal.,1987)。第47頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一癲癇左側(cè)大腦損傷的患者更常出現(xiàn)抑郁癥狀，但這是一種特異性表現(xiàn)，還是因?yàn)橥ㄟ^對(duì)顱腦損傷(lishman,1968)和中風(fēng)病人(Robinsonetal.,1984)的研究發(fā)現(xiàn)左側(cè)前額葉區(qū)域的病變更易出現(xiàn)精神病理學(xué)癥狀，還是因?yàn)橛醒芯繄?bào)道左側(cè)大腦損傷更常見(Robinsonetal.,1984)，至今尚不清楚。第48頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一癲癇有些研究者發(fā)現(xiàn)，心境和抗癲癇藥物之間沒有聯(lián)系(Mendezetal.,1986;Altshuleretal.,1990)。但也有相反的報(bào)道，許多研究發(fā)現(xiàn)，抗癲癇藥物影響癲癇人群的精神狀態(tài)。有研究提示，幾種抗癲癇藥物對(duì)精神活動(dòng)有正性調(diào)節(jié)作用。因此，早在1971年，有研究注意到卡馬西平(CBZ)對(duì)癲癇人群的精神活動(dòng)有調(diào)節(jié)作用(Dalby,1971)。自那以后，有許多研究均顯示了卡馬西平的精神活性作用(Trimbleetal.,1980;RodinandSchmaltz,1984;Andrewesetal.,1986;Robertsonetal.,1987;Postetal.,1983a,b)。

第49頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一有研究顯示，丙戊酸鈉(VPA)對(duì)躁狂抑郁性精神病的抑郁癥狀和躁狂癥狀的調(diào)節(jié)有用(Emrichetal,1984)。最近，有研究提示，與安慰劑相比，新型抗癲癇藥物拉莫三嗪不僅可減輕癲癇發(fā)作，對(duì)精神活動(dòng)也有正性調(diào)節(jié)作用，接受拉莫三嗪治療的患者，其“健康相關(guān)的生活質(zhì)量量表”中的幸福感和熟練分量表的得分顯著較高(Smithetal.,1993a,b)。癲癇第50頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一癲癇另一方面，有研究顯示，苯巴比妥(PB)對(duì)情感活動(dòng)有負(fù)性影響，與抑郁、自殺觀念和自殺行為有聯(lián)系(Brent,1986;Brentetal,1987,1990;Robertsonetal,1987;SmithandCollins,1987;BarabasandMatthews,1988;Victoroffetal.,1990)。有研究也注意到，氨乙烯酸（Vigabatrin）對(duì)心境改變有負(fù)性作用(RingandReynolds,1990,1992;Ringetal.,1990)。第51頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一內(nèi)源性猝發(fā)性抑郁的治療，早期主要是針對(duì)癥狀的識(shí)別和可能的原因進(jìn)行處理。因此，如果病人在獲知患有癲癇而出現(xiàn)抑郁性反應(yīng)時(shí)，應(yīng)該得到社會(huì)工作者的幫助，社會(huì)工作者具有癲癇方面的知識(shí)和處理經(jīng)驗(yàn)，可以幫助他們解除悲傷(Betts,1981)。癲癇第52頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一癲癇有幾項(xiàng)研究顯示，癲癇發(fā)作頻繁者會(huì)妨礙他們的社會(huì)功能，進(jìn)而演變?yōu)橐钟簟Ｒ虼?，為了減少抑郁發(fā)作的頻度，應(yīng)該考慮使用行為治療的方法和技巧，為他們提供放松的場(chǎng)景(seeRobertson,1988a)。心理治療在伴有抑郁的癲癇人群的治療中是重要的，尤其是心境改變是由于心理社會(huì)原因如恥辱感而引發(fā)者更是如此。可以單獨(dú)提供支持性心理治療，也可以將正規(guī)的心理治療和藥物治療聯(lián)合使用（如認(rèn)知療法、人際關(guān)系治療、行為療法等）。第53頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一癲癇最近的研究顯示，聯(lián)合治療比單一治療更有效(seeRobertson,1988a)。為癲癇患者服用抗癲癇藥物提供合理化的解釋和評(píng)價(jià)也是重要的，通過減少多藥物聯(lián)合使用和中斷苯巴比妥(PB)治療來改善患者的精神狀態(tài)(ShorvonandReynolds,1979;ThompsonandTrimble,1982,1983)?？紤]到所有其它因素包括癲癇發(fā)作的類型，卡馬西平可能是最合適的作為單一治療的抗癲癇藥物。第54頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一抗抑郁劑對(duì)伴發(fā)抑郁的癲癇人群有什么作用？?jī)H有兩項(xiàng)研究觀察了這個(gè)問題。Ojemann等(1983)對(duì)19例伴發(fā)抑郁的癲癇人群進(jìn)行了回顧性的病例研究。每日接受平均劑量為161毫克的三環(huán)類抗抑郁劑多塞平治療可以改善抑郁癥狀，此外，絕大多數(shù)患者的癲癇發(fā)作次數(shù)也減少了，僅有2項(xiàng)研究例外。癲癇第55頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一癲癇

Robertson和Trimble(1985)對(duì)42例伴發(fā)抑郁的癲癇人群進(jìn)行了雙盲安慰劑對(duì)照研究，評(píng)價(jià)了三環(huán)類抗抑郁劑阿米替林和氨苯甲異嗪（nomifensine）的療效和安全性。治療6周時(shí)，絕大多數(shù)患者有顯著改善，但在兩種藥物和安慰劑之間沒有顯著性差異；治療12周時(shí)，氨苯甲異嗪（nomifensine）的療效優(yōu)于阿米替林。值得注意的是，兩種抗抑郁劑控制癲癇發(fā)作的效果無顯著性差異。第56頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一眾所周知，非單胺氧化酶抑制劑(MAGI)類抗抑郁劑能降低癲癇發(fā)作閾值(Trimble,1978)。但有些藥物可能會(huì)誘發(fā)癲癇，如阿莫沙平（amoxapine）,安非他酮（bupropion）,氯丙米嗪（chlomipramine）,馬普替林（maprotiline）,米安色林（mianserin）和曲唑酮（trazodone）等，而另一些藥物與癲癇無關(guān)，因而是安全的，這類藥物主要是單胺氧化酶抑制劑、多塞平、維羅噻嗪（viloxazine）、普羅替林（protriptyline）、布替林（butriptyline）和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀、色去林(Edwards,1985;EdwardsandWheal,1992;Rosensteinetat.,1993)。癲癇第57頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一癲癇作者認(rèn)為，新型非單胺氧化酶抑制劑馬氯倍胺與癲癇發(fā)作無聯(lián)系，比老的單胺氧化酶抑制劑更為安全。因此，對(duì)于伴發(fā)抑郁的癲癇人群選用新型非單胺氧化酶抑制劑馬氯倍胺進(jìn)行治療，可能是最好的選擇。

第58頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一而且，有研究闡明，馬氯倍胺對(duì)精神運(yùn)動(dòng)功能和認(rèn)知功能基本無損害(HindmarchandKerr,1992)，而三環(huán)類抗抑郁劑多數(shù)會(huì)造成損害，這是給這類病人處方馬氯倍胺的進(jìn)一步的原因。另外，無或只有輕微鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁劑（如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）也是有用的，因?yàn)榘d癇患者服用的大多數(shù)抗癲癇藥物具有鎮(zhèn)靜副作用。然而，許多臨床醫(yī)生更愿意使用他們熟知的抗抑郁劑，從小劑量開始，逐漸加量(seeRobertson,1988a,b)。癲癇第59頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一癲癇如果癲癇發(fā)作頻繁，應(yīng)該中斷抗抑郁劑治療，如果不能很好地控制癲癇發(fā)作或存在危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)該讓病人住院治療。還應(yīng)該常規(guī)監(jiān)測(cè)抗癲癇藥物的血濃度，因?yàn)榭挂钟魟┩ǔ?huì)影響抗癲癇藥物的代謝。例如，丙米嗪、去甲替林和維羅噻嗪（viloxazine）(PeruccaandRichens,1977)可能會(huì)增加苯妥英（phenytoin）的代謝，而維羅噻嗪（viloxazine）(Pisanietal.,1984,1986)會(huì)引發(fā)卡馬西平的毒性作用。第60頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一由于自殺問題在癲癇人群中常見(Mackay,1979;Barraclough,1981;MatthewsandBarabas,1981)，因此，癲癇人群應(yīng)該選用即使過量也較為安全的抗抑郁劑進(jìn)行治療。最后，對(duì)于癲癇發(fā)作次數(shù)減少先于抑郁癥狀的出現(xiàn)的、存在真正自殺危險(xiǎn)或有嚴(yán)重偏執(zhí)性激越的患者，選用電休克治療是特別重要的。而且，這些病人中，有部分在電休克治療期間，癲癇發(fā)作閾值增高(seeRobertson,1988a,b)。總之，抑郁癥和癲癇之間的關(guān)系是復(fù)雜的，因此，治療上也是復(fù)雜的，應(yīng)該同時(shí)考慮這兩種障礙給予最好的處理。癲癇第61頁(yè)，共69頁(yè)，2023年，2月20日，星期一頭痛頭痛不僅很常見，而且也有很多類型，主要包括慢性緊張型頭痛(CTTH)、發(fā)作性緊張型頭痛、慢性日間頭痛(CDH)、偏頭痛、藥物引起的頭痛、束性頭痛（慢性或發(fā)作性）、特發(fā)性頭痛、與腦結(jié)構(gòu)損傷相關(guān)的頭痛、與代謝障礙相關(guān)的頭痛、三叉神經(jīng)痛和顳動(dòng)脈性頭痛，后兩者可能伴隨面部疼痛(Solomonetal.,1992;FeinmannandPeatfield,1993;Saninetal,1994)。還有慢性創(chuàng)傷后頭痛(Duckro