第二節(jié)心肌梗死及監(jiān)護(hù)

第二節(jié)心肌梗死及監(jiān)護(hù)第1頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一心肌梗死監(jiān)護(hù)概述臨床表現(xiàn)（癥狀、體征、心電圖、化驗(yàn)）診斷和鑒別診斷治療并發(fā)癥第2頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一心肌梗死－概述定義：冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，部分心肌因持續(xù)而嚴(yán)重的心肌缺血所致壞死。表現(xiàn)：胸痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、血沉快、心肌酶釋放、心電圖變化，發(fā)生急性循環(huán)障礙、心律失常。第3頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一三支冠狀動(dòng)脈：前降支（前壁），左回旋支（側(cè)壁、正后壁），右冠狀動(dòng)脈（下、后壁）第4頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一冠狀動(dòng)脈粥樣硬化第5頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死冠狀動(dòng)脈在粥樣硬化的基礎(chǔ)上產(chǎn)生了斑塊破裂、血栓形成造成管腔急性閉塞第6頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－誘因應(yīng)激感染情緒焦慮第7頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：1/3無(wú)癥狀或無(wú)典型癥狀，多數(shù)有前驅(qū)癥狀1.以疼痛為起始癥狀：部位多樣、痛感各異、時(shí)間多在30分鐘以上2.以暈厥為起始癥狀：常見(jiàn)于下、后壁心肌梗死，迷走神經(jīng)興奮3.以猝死為起始癥狀：發(fā)病即為心室顫動(dòng)4.以急性左心衰竭為發(fā)病突出表現(xiàn)第8頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－臨床表現(xiàn)5.以休克為突出的起始表現(xiàn)：低血壓、肢體濕、冷、臉色蒼白、脈搏細(xì)弱、少尿或無(wú)尿6.以腦供血障礙為起始癥狀：常見(jiàn)于老年患者，合并腦血管病變7.以胃腸道不適為起始癥狀：惡心、嘔吐是常見(jiàn)下、后壁心肌梗死癥狀第9頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－體征體征：1.一般表現(xiàn)：輕重各不相同2.發(fā)病急性期：前壁心肌梗死多為交感神經(jīng)亢奮，但心排血量下降明顯者則血壓降低；下壁梗死多為副交感神經(jīng)興奮，心率減慢，血壓降低；非特異反應(yīng)如發(fā)病4-8小時(shí)體溫升高，一般在38度以上，可持續(xù)5-6天。第10頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－體征心臟體征：心包摩擦音（2-5天）－心包炎；（10天后）－梗死后綜合征；新的心尖部收縮期雜音－乳頭肌功能不全所致的二尖瓣關(guān)閉不全，嚴(yán)重的為乳頭肌斷裂、室間隔穿孔第11頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－化驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：1.組織壞死和炎癥的非特異指標(biāo)：白細(xì)胞上升在1-2天，中性粒細(xì)胞升高，數(shù)天后恢復(fù)。血沉增快，2-3周恢復(fù)2.血清酶和生化指標(biāo)肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同工酶（CK-MB)其它包括GOT、LDH等第12頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－心電圖心電圖檢查：1.急性Q波心肌梗死典型心電圖改變A.超急性高尖T波和倒置T波直立B.ST段抬高與直立T波成單向曲線C.異常Q波：寬度超過(guò)0.04秒，深度超過(guò)1/4R波第13頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－心電圖D.ST-T衍變：ST段恢復(fù)至等電位線，直立T波逐漸倒置，由淺變深，數(shù)周恢復(fù)2.正后壁心肌梗死：V1,V2出現(xiàn)高R波或R/S>1,R間期達(dá)到0.04秒，急性期ST段下降，T波倒置，呈單向倒影曲線，V7-9出現(xiàn)Q波衍變3.右心室心肌梗死：V4r出現(xiàn)Qr型，STV3r-5r抬高超過(guò)0.1mV，STV4r抬高超過(guò)V3r，ST-T呈急性心肌梗死一系列演變過(guò)程。第14頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)心電圖非Q波心肌梗死：無(wú)論是否ST段抬高，但無(wú)Q波出現(xiàn)第15頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－診斷鑒別診斷：1.不穩(wěn)定性心絞痛2.主動(dòng)脈夾層3.肺動(dòng)脈栓塞4.急性心包炎5.急腹癥第16頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療一般治療：吸氧1-2天，3-5升/分鐘；緩解疼痛和精神恐懼，硝酸甘油、嗎啡，注意迷走反射，安定；不用深部肌肉注射，防止溶栓出現(xiàn)血腫；臥床休息3天，護(hù)理非常重要；飲食以流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食為主，注意大便情況，不能用力第17頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療藥物治療：硝酸脂類；抗血小板治療包括阿司匹林、氯吡格雷；抗凝治療包括肝素和低分子量肝素；B－受體阻滯劑；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI；鈣離子拮抗劑；他汀類；鎂劑第18頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療溶栓治療1.血栓形成機(jī)制：凝血酶原和凝血酶；纖維蛋白原和纖維蛋白2.血栓溶解機(jī)制：纖溶酶源和纖溶酶；纖維蛋白和纖維蛋白降解產(chǎn)物第19頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療尿激酶：150萬(wàn)單位30分鐘－67%鏈激酶：150萬(wàn)單位60分鐘－66%組織型纖溶酶源激活物（rt-PA）：50毫克，8毫克靜脈推注，42毫克靜脈點(diǎn)滴90分鐘－81%其它：APSAC,r-PA,n-PA,TNK-tPA,SAK,DSPA等第20頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療溶栓適應(yīng)癥：1.心肌缺血疼痛超過(guò)30分鐘2.心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)ST升高超過(guò)0.1mV，胸前導(dǎo)聯(lián)超過(guò)0.2mV，含服硝酸甘油不能回落；新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯伴有心肌梗死臨床特點(diǎn)3.時(shí)間窗：6小時(shí)，至少12小時(shí)4.年齡：70歲以下，以上臨床決定第21頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療溶栓禁忌癥：1.絕對(duì)禁忌癥：出血性體質(zhì)或自身凝血功能障礙；活動(dòng)性出血；高度考慮夾層；近期頭部外傷、手術(shù)；出血性腦卒中病史；兩周內(nèi)大手術(shù)史；肝臟、腎臟功能重度損傷；癌癥第22頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療2.相對(duì)禁忌癥：高血壓超過(guò)160/100；慢性嚴(yán)重高血壓未用藥控制；活動(dòng)性消化道潰瘍；腦血管意外病史；目前正進(jìn)行抗凝治療；創(chuàng)傷性或延長(zhǎng)心肺復(fù)蘇；糖尿病視網(wǎng)膜出血或其它出血性眼??；懷孕第23頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療給藥方法：冠狀動(dòng)脈和靜脈法觀察病情：疼痛、血壓、心率和心律、連續(xù)心電圖、采血測(cè)定心肌酶10-20,間隔2小時(shí)副作用：出血并發(fā)癥，皮膚、穿刺部位、咳血、痰中帶血、輕度嘔血、黑便、血尿、顱內(nèi)出血；低血壓；過(guò)敏；黃疸第24頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療血管再通標(biāo)準(zhǔn)：1.溶栓后2小時(shí)內(nèi)ST段回落50%2.胸痛在2小時(shí)內(nèi)完全緩解或減輕70%3.溶栓后2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)加速性室性自主心律、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)或束支傳導(dǎo)阻滯突然消失、或在下、后壁心肌梗死出現(xiàn)一過(guò)性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯或伴有低血壓狀態(tài)第25頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療4.血清肌酸激酶同工酶（CK-MB)峰值提前到發(fā)病后14小時(shí)內(nèi)，血清總肌酸激酶峰值提前到發(fā)病后16小時(shí)內(nèi)。4項(xiàng)中達(dá)到2項(xiàng)考慮再通，但2和3組合不算，1、2和4組合的特異性達(dá)100%，敏感性達(dá)到70%。其中酶學(xué)和心電圖指標(biāo)更客觀第26頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一國(guó)人50mgrt-PA90分鐘內(nèi)靜注是安全、有效，通暢率明顯高于UK第27頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一PCI，全稱PercutaneousCoronaryIntervention，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療。一般包括PTCA和支架植入術(shù)。

PTCA，全稱PercutaneousTransluminalCoronaryAngioplasty，冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)形成術(shù)。單指冠脈狹窄處球囊擴(kuò)張，因存在再狹窄和繼發(fā)血栓形成等，一般需要同時(shí)植入支架。第28頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－治療介入治療：1.直接PTCA2.補(bǔ)救性PTCA第29頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)直接PTCA適應(yīng)癥1.ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的急性心肌梗死患者，在癥狀發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)可開始球囊擴(kuò)張，或雖發(fā)病12小時(shí)以上但胸痛仍持續(xù)者，可直接PTCA，作為溶栓治療的替代治療。直接PTCA必須在就診90分鐘內(nèi)，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，在導(dǎo)管室完成PTCA對(duì)高?；颊呷鐝V泛前壁心肌梗死、多部位梗死、左心室功能不全、既往有心肌梗死史、懷疑旁路移植血管閉塞者，受益更大第30頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)溶栓后補(bǔ)救性PTCA適應(yīng)癥選擇1溶栓治療后仍有胸痛、心肌缺血表現(xiàn)者行補(bǔ)救性PTCA2.溶栓治療后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定者或心源性休克患者，也應(yīng)行補(bǔ)救性PTCA第31頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥心律失常并發(fā)癥：1.竇性心動(dòng)過(guò)緩2.竇房傳導(dǎo)阻滯3.竇性靜止4.交界性逸搏心律治療：阿托品，654-2，臨時(shí)起搏器第32頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥5.I度房室傳導(dǎo)阻滯治療：無(wú)癥狀、無(wú)低血壓及竇性心動(dòng)過(guò)緩者無(wú)需處理，但要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)6.II度房室傳導(dǎo)阻滯治療：I型需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，II型血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定者用異丙腎上腺素，QRS增寬者安裝臨時(shí)起搏器第33頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥7.III度房室傳導(dǎo)阻滯治療：主要靠安裝臨時(shí)起搏器，也可以藥物治療，但需要嚴(yán)密觀察8.束支傳導(dǎo)阻滯治療：?jiǎn)渭円粋?cè)束支阻滯，尤其既往存在者可以觀察，但雙束支阻滯多半需要安裝臨時(shí)起搏器第34頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥9.竇性心動(dòng)過(guò)速治療：針對(duì)誘發(fā)因素，止痛、鎮(zhèn)靜、補(bǔ)充血容量10.房性早搏或交界區(qū)早搏治療：一般不需要處理，如果沒(méi)有并發(fā)癥，可用心律平第35頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥11.心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)治療：心室率快需要電除顫，心室率慢可以藥物治療12.室上性心動(dòng)過(guò)速治療：地爾硫卓、維拉帕米、心律平、胺碘酮、索他洛爾，電除顫第36頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥13.加速性交界區(qū)自主心律治療：一般不處理，可用小劑量B受體阻滯劑或地爾硫卓14.室性早搏治療：利多卡因，胺碘酮，索他洛爾第37頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥15.室性心動(dòng)過(guò)速治療：利多卡因，胺碘酮，電除顫16.扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速治療：異丙腎上腺素，補(bǔ)充鉀、鎂，忌用Ia、Ic、III類抗心律失常藥物17.心室顫動(dòng)或心室撲動(dòng)治療：電除顫，腎上腺素，胺碘酮，鎂第38頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥心臟驟停的急救定義：冠心病患者在發(fā)病1小時(shí)內(nèi)心臟停搏，為心臟驟停美國(guó)發(fā)生率：60%死亡原因：心室顫動(dòng)85%、電機(jī)械分離和心室停搏第39頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－搶救心肺復(fù)蘇：1.判斷患者是否心臟驟停：深昏迷，意識(shí)完全喪失；動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及；呼吸停止，或奮力呼吸數(shù)秒后停止；瞳孔散大，對(duì)光反射消失，如未散大，不能排除心臟驟停；紫紺第40頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥急性心肌梗死并發(fā)心力衰竭急性心肌梗死并發(fā)心源性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：動(dòng)脈低血壓，少于80mmHg；同時(shí)伴有周圍循環(huán)灌注不足的表現(xiàn)，如精神遲鈍，煩躁或昏迷，皮膚灰白，出冷汗，四肢冷，尿量少于20mL/小時(shí)等鑒別診斷：低血容量休克，看PCWP是否大于18或LVEDP是否大于20mmHg第41頁(yè)，共43頁(yè)，2023年，2月20日，星期一急性心肌梗死監(jiān)護(hù)－并發(fā)癥急性心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥心室游離壁破裂：發(fā)生率