昏迷病人的急診救治幻燈課件

昏迷病人的急診救治洪凡前言提高昏迷病人的院前初步診斷正確率及搶救的成功率，是對(duì)急診醫(yī)務(wù)工作人員的基本要求。

急診醫(yī)學(xué)包括3個(gè)環(huán)節(jié)，即院前、院內(nèi)急救及ICU，其中院前急救是急診醫(yī)學(xué)首要的一環(huán)，亦是降低急診病死率之關(guān)鍵?；杳允桥R床常見(jiàn)的癥狀，其病情復(fù)雜，發(fā)展快，病情兇險(xiǎn)，隨時(shí)可能死亡，如何提高昏迷病人的搶救成功率是急診科醫(yī)生的重要技能之一?；杳缘亩x昏迷是覺(jué)醒狀態(tài)與意識(shí)內(nèi)容以及軀體運(yùn)動(dòng)均完全喪失的一種極嚴(yán)重的意識(shí)障礙，對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能覺(jué)醒。意識(shí)障礙的最嚴(yán)重階段。意識(shí)清晰度極度降低，對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，程度較輕者防御反射及生命體征可以存在，嚴(yán)重者消失?；杳灾笖?shù)評(píng)估最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)－－－－－－－－－－－－－分?jǐn)?shù)聽(tīng)從命令－－－－－－－－－－－－－－－－6對(duì)疼痛刺激處“會(huì)用手撥除”－－－－－－－5對(duì)疼痛有“上下肢收縮性運(yùn)動(dòng)”－－－－－－4對(duì)疼痛反射性上肢屈曲、下肢伸展性運(yùn)動(dòng)－－3對(duì)疼痛反射性上下肢皆為伸展性運(yùn)動(dòng)－－－－2對(duì)疼痛全無(wú)反應(yīng)－－－－－－－－－－－－－1發(fā)聲反應(yīng)有條理的談話(huà)－－－－－－－－－－－－－－5談話(huà)語(yǔ)無(wú)倫次，答非所問(wèn)－－－－－－－－－4只能說(shuō)一些不適當(dāng)?shù)膯巫?、詞－－－－－－－3只能發(fā)出無(wú)法分辨的聲音－－－－－－－－－2無(wú)發(fā)聲反應(yīng)－－－－－－－－－－－－－－－1睜開(kāi)眼睛自發(fā)性張開(kāi)眼睛－－－－－－－－－－－－－4聽(tīng)到聲音刺激張開(kāi)眼睛－－－－－－－－－－3對(duì)疼痛刺激才張開(kāi)眼睛－－－－－－－－－－2無(wú)張眼反應(yīng)－－－－－－－－－－－－－－－1正常人的昏迷指數(shù)是滿(mǎn)分15分，昏迷程度越重，昏迷指數(shù)越低。輕度昏迷：13—14分中度昏迷：9—12分重度昏迷：3—8分昏迷分級(jí)淺昏迷：僅對(duì)強(qiáng)烈痛覺(jué)刺激才能引起肢體作些簡(jiǎn)單的防御回避反應(yīng)，眼瞼多半開(kāi)。對(duì)語(yǔ)言、聲音、強(qiáng)光等刺激均無(wú)反應(yīng)，無(wú)自發(fā)性語(yǔ)言，自發(fā)性動(dòng)作也極少。腦干的生理反射如瞳孔對(duì)光反射、角膜、吞咽、咳嗽及眶上壓痛等反射等均正常存在。血壓、脈搏、呼吸等生命體征多無(wú)明顯改變。中度昏迷：對(duì)強(qiáng)烈疼痛刺激的防御反應(yīng)、角膜與瞳孔對(duì)光等反射均減弱，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)，大小便失禁或潴留，呼吸、脈搏、血壓也有改變。深昏迷：對(duì)外界一切刺激包括強(qiáng)烈的痛覺(jué)刺激都無(wú)反應(yīng)，各種深、淺反射包括角膜、瞳孔對(duì)光等反射均消失，病理反射也多消失。瞳孔散大，大小便多失禁，偶有潴留，四肢肌肉松軟張力低。血壓可下降，脈搏細(xì)弱、呼吸不規(guī)律等不同程度的生命體征障礙昏迷的病因顱內(nèi)病變：見(jiàn)于腦血管疾病、占位性病變、顱內(nèi)感染、顱腦損傷及癲痛。急性重癥感染：如敗血癥、中毒性菌痢、肺炎、傷寒等。內(nèi)分泌、代謝性疾?。蝗绺涡阅X病、肺性腦病、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、糠尿病高滲性昏迷、甲狀腺危象、低血糖等。心血管疾病：休克、阿-斯綜合征。中毒：安眠藥、酒精、有機(jī)磷、氫化物、一氧化碳、嗎啡等中毒。水、電解質(zhì)紊亂：稀釋性低鈉血癥等。中暑、觸電、高山病等?；杳缘脑\斷在搜集相關(guān)病史、進(jìn)行體格檢查以及輔助檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行診斷。一、急診昏迷病史的采集：可疑顱腦病變者，應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)高血壓、高血脂及腦動(dòng)脈硬化病史，有無(wú)頭痛、嘔吐、抽搐及偏癱、有無(wú)發(fā)熱可疑中毒者，應(yīng)詢(xún)問(wèn)居住環(huán)境，飲食情況，精神行為情緒有無(wú)異常，與有毒物接觸及服毒史，有無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗、抽搐、嘔吐物或呼氣有無(wú)異味可疑全身性疾病者，應(yīng)詢(xún)問(wèn)有無(wú)心臟病、肺部病變、肝、腎疾病、糖尿病等病史，觀察有無(wú)浮腫、呼吸困難、發(fā)紺，有無(wú)抽搐和震顫，有無(wú)發(fā)熱、心跳呼吸節(jié)律有無(wú)改變，呼氣有無(wú)異味等三、診步斷驟：1、昏迷發(fā)生的原因、誘因。2、確定昏迷前患者的狀態(tài)。3、劃定昏迷的原發(fā)疾病范圍。4、排除功能性疾病?；杳誀顟B(tài)的鑒別假性昏迷：假性昏迷是意識(shí)并非真正喪失，但不能表達(dá)和反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。它包括癔病性不反應(yīng)狀態(tài)、木僵狀態(tài)、閉鎖綜合征?；杳誀顟B(tài)的鑒別癔病性不反應(yīng)狀態(tài)：①病人常伴有眼瞼眨動(dòng)，對(duì)突然較強(qiáng)的刺激可有瞬目反應(yīng)甚至開(kāi)眼反應(yīng)，拉開(kāi)其眼瞼有明顯抵抗感，并見(jiàn)眼球向上翻動(dòng)，放開(kāi)后雙眼迅速緊閉;②感覺(jué)障礙與神經(jīng)分布區(qū)域不符，如暴露部位的感覺(jué)消失，而隱蔽部位的感覺(jué)存在;③腦干反射如瞳孔對(duì)光反射等存在，亦無(wú)病理反射;④腦電圖呈覺(jué)醒反應(yīng);⑤暗示治療可恢復(fù)常態(tài)?；杳誀顟B(tài)的鑒別閉鎖綜合征：①開(kāi)眼反應(yīng)存在，能以開(kāi)眼或閉眼表示“是”或“否”和周?chē)私涣?②第Ⅴ腦神經(jīng)以上的腦干反射存在，如垂直性眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔對(duì)光反射存在;③腦電圖多數(shù)正常。昏迷狀態(tài)的鑒別醒狀昏迷：醒狀昏迷是覺(jué)醒狀態(tài)存在、意識(shí)內(nèi)容喪失的一種特殊的意識(shí)障礙。臨床上表現(xiàn)為語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)嚴(yán)重喪失，而皮質(zhì)下的大多數(shù)功能和延髓的植物功能保存或業(yè)已恢復(fù)，自發(fā)性開(kāi)眼反應(yīng)及覺(jué)醒-睡眠周期等都存在。可見(jiàn)于去皮質(zhì)狀態(tài)、無(wú)動(dòng)性緘默及植物狀態(tài)?；杳誀顟B(tài)的鑒別去皮質(zhì)狀態(tài)：臨床表現(xiàn)為意識(shí)內(nèi)容完全喪失，病人對(duì)自身及外界環(huán)境毫不理解，對(duì)言語(yǔ)刺激無(wú)任何意識(shí)性反應(yīng)，常伴有去皮質(zhì)強(qiáng)直、大小便失禁。但覺(jué)醒-睡眠周期保存或紊亂，覺(jué)醒時(shí)病人睜眼若視，視線(xiàn)固定有瞬目，或眼球無(wú)目的轉(zhuǎn)動(dòng)，茫無(wú)所知。皮質(zhì)下植物功能的無(wú)意識(shí)活動(dòng)存在，咀嚼、吞咽動(dòng)作、呼吸、循環(huán)功能正常，角膜反射、瞳孔對(duì)光反射不受影響?？砂橛胁蛔灾骺藿?，對(duì)疼痛刺激有痛苦表情及逃避反應(yīng)?；杳誀顟B(tài)的鑒別植物狀態(tài)：①對(duì)自身或環(huán)境毫無(wú)感知，且不能與周?chē)私佑|;②對(duì)視、聽(tīng)、觸或有害刺激，無(wú)持久的、重復(fù)的、有目的或自主的行為反應(yīng);③不能理解和表達(dá)語(yǔ)言;④睡眠-覺(jué)醒周期存在;⑤丘腦下部和腦干功能保存;⑥大小便失禁;⑦顱神經(jīng)(瞳孔、眼腦、角膜、眼-前庭、咽)和脊髓反射保存。昏迷的治療：昏迷的治療包括緊急處理、對(duì)癥治療、病因治療。一、緊急處理急救原則：先救命后辨病。清理呼吸道，保持呼吸道通暢，防止病人因嘔吐導(dǎo)致窒息。吸氧，呼吸興奮劑應(yīng)用，必要時(shí)氣管切開(kāi)或氣管插管行人工輔助通氣。維持有效血液循