第二部分肝臟腫瘤的檢查方法和表現(xiàn)

第二部分肝臟腫瘤的檢查方法和表現(xiàn)第1頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一目錄(I)一.

肝臟腫瘤的檢查方法

動(dòng)脈期

門脈期平衡期

血池和血管瘤

CT檢查規(guī)程

第2頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一目錄(II)二.

肝臟腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

富血供病變

乏血供病變

疤痕

包膜鈣化

脂肪出血

囊變

肝硬化

邊緣強(qiáng)化和逐漸填充

第3頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一一.肝臟腫瘤的檢查方法發(fā)現(xiàn)腫瘤——取決于病變組織與正常肝實(shí)質(zhì)之間的密度差異。CT平掃——意義不大，只有少數(shù)腫瘤因含有鈣化、囊性成分、脂肪或出血而在平掃時(shí)發(fā)現(xiàn)。增強(qiáng)檢查——必需的。原理：肝臟雙重血供，正常肝實(shí)質(zhì)門靜脈供血占80%，肝動(dòng)脈占20%，因此是在門脈期強(qiáng)化。而所有肝臟腫瘤100%由肝動(dòng)脈供血，因此它們是在動(dòng)脈期強(qiáng)化。肝腫瘤和正常肝實(shí)質(zhì)之間因血供不同而表現(xiàn)為在不同階段出現(xiàn)不同的強(qiáng)化方式第4頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一肝硬化合并小肝癌：平掃（左）及門脈期（右圖）表現(xiàn)為等密度，動(dòng)脈期（中）表現(xiàn)為清晰的高密度。

第5頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一CT增強(qiáng)動(dòng)脈期:富血供的腫瘤經(jīng)肝動(dòng)脈增強(qiáng)，而正常肝實(shí)質(zhì)因?qū)Ρ葎┻€沒(méi)有進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)不出現(xiàn)強(qiáng)化。富血供腫瘤表現(xiàn)為在一個(gè)相對(duì)低密度肝臟中出現(xiàn)高密度病灶。當(dāng)周圍肝實(shí)質(zhì)在門靜脈期開(kāi)始強(qiáng)化時(shí)，富血供病變逐漸變得模糊。第6頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一CT增強(qiáng)門脈期:正常肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)到最大限度時(shí)，少血供腫瘤將被發(fā)現(xiàn)。少血供腫瘤將作為低密度病灶出現(xiàn)在一個(gè)相對(duì)高密度的肝臟中。第7頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一CT增強(qiáng)平衡期:大約在注射造影劑10分鐘后，腫瘤因強(qiáng)化遲于正常肝實(shí)質(zhì)或造影劑退出快于正常肝實(shí)質(zhì)而出現(xiàn)較大的密度差異更易于可見(jiàn).這類病灶相對(duì)于正常的肝實(shí)質(zhì)表現(xiàn)為高密度或低密度。第8頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一病變的顯示取決于病變和肝臟之間的密度差別。左：FNH動(dòng)脈期顯示高密度；中：門靜脈期轉(zhuǎn)移瘤顯示為低密度；右：平衡期膽管癌顯示為高密度

第9頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（一）.1.動(dòng)脈期掃描最佳掃描時(shí)機(jī)和注射速度對(duì)獲得好的動(dòng)脈期圖像非常重要。富血供腫瘤在注射對(duì)比劑后35秒（動(dòng)脈晚期）為掃描最佳時(shí)機(jī)。這個(gè)時(shí)間是指經(jīng)周圍靜脈注射造影劑后到達(dá)肝動(dòng)脈，再擴(kuò)散到肝臟腫瘤。

第10頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一肝臟CT動(dòng)脈早期（左）和動(dòng)脈晚期（右）第11頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一相對(duì)于掃描時(shí)機(jī)，對(duì)比劑的注射速度同樣重要。動(dòng)脈期像的最佳注射速率是5ml/sec。原因：(1)當(dāng)開(kāi)始掃描時(shí)，5ml/sec將會(huì)有更多的對(duì)比劑到達(dá)肝臟;(2)對(duì)比劑較高濃度到達(dá)。

（一）.1.動(dòng)脈期掃描第12頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一肝硬化病人的多個(gè)小肝癌。注射速率分別為2.5毫升/秒（左）和5毫升/秒（右圖）

第13頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一與動(dòng)脈期相反，門靜脈期成像則是通過(guò)在門脈期掃描檢測(cè)肝臟低密度腫塊。掃描開(kāi)始最佳時(shí)刻在開(kāi)始注射造影劑后約75秒（門靜脈晚期），因?yàn)殚T靜脈增強(qiáng)已經(jīng)在35秒（動(dòng)脈期晚期）開(kāi)始。門脈晚期也被稱為肝實(shí)質(zhì)期，因?yàn)榇藭r(shí)肝靜脈已經(jīng)強(qiáng)化。如果沒(méi)有肝靜脈的強(qiáng)化，那是掃描太早了。如果為了尋找結(jié)腸癌低密度轉(zhuǎn)移，只需要做門靜脈期成像，不必快速注射對(duì)比劑，3ml/sec就足夠了，而對(duì)比劑的總量更為重要。（一）.2.門脈期掃描第14頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一門脈晚期檢測(cè)惡性轉(zhuǎn)移低密度腫塊，注意腫塊邊緣的強(qiáng)化

第15頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一平衡期時(shí)對(duì)比劑從肝臟退出，肝臟密度開(kāi)始降低。該期開(kāi)始于注射造影劑后3-4分鐘，掃描最佳時(shí)間在在注射造影劑后10分鐘。此期的價(jià)值在于發(fā)現(xiàn)如肝癌對(duì)比劑快速退出的低密度以及如在血湖中仍存有造影劑的肝血管瘤，或者強(qiáng)化的環(huán)狀纖維組織（肝癌）或疤痕組織（FNH，膽管癌）（一）.3.平衡期掃描第16頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一平衡期的價(jià)值

腫瘤的快速退出：血管類腫瘤

與血池對(duì)比度一致：血管瘤纖維組織的強(qiáng)化：肝細(xì)胞癌的包膜

膽管癌的纖維

中央纖維疤痕（FNH）第17頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一延遲期的高密度病灶良性、致密纖維組織攝取碘或釓（Gd）較慢，同樣，一旦組織強(qiáng)化之后，在平衡期對(duì)比劑的退出也較慢。因此，當(dāng)正常肝實(shí)質(zhì)的密度減低時(shí)，腫瘤的纖維成分比周圍肝實(shí)質(zhì)更亮。膽管癌因含有纖維間質(zhì)，在延遲期時(shí)，它是僅有的可發(fā)現(xiàn)的腫瘤。（一）.4.延遲期掃描第18頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一門脈期小膽管癌難以發(fā)現(xiàn)（左）

延遲期表現(xiàn)為高密度病變（右）

第19頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一延遲期的低密度病灶

肝硬化病人檢測(cè)肝癌的的延遲期非常重要。肝硬化患者發(fā)現(xiàn)一個(gè)小的強(qiáng)化結(jié)節(jié)可能是良性的再生結(jié)節(jié)也可能是一個(gè)肝癌。肝癌在延遲期較周圍肝實(shí)質(zhì)密度更低，良性病變通常不會(huì)出現(xiàn)這樣。（一）.4.延遲期掃描第20頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（一）.4.血池及血管瘤

一般性病變的強(qiáng)化程度與肝實(shí)質(zhì)的密度對(duì)比。血管瘤的強(qiáng)化度——血池對(duì)比。第21頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一平掃：腫瘤的密度與血管密度相同。動(dòng)脈期：病變強(qiáng)化幾乎與主動(dòng)脈一致。門脈期：與門靜脈密度一致。平衡期：與血管的強(qiáng)化密度一致。最終病灶密度與肝臟一致，事實(shí)是因?yàn)檠苊芏扰c肝相同，與肝實(shí)質(zhì)本身的密度無(wú)關(guān)。（一.）4.血池及血管瘤

第22頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一血管瘤的平掃、動(dòng)脈晚期、門靜脈晚期和平衡期圖像。注意血管瘤的強(qiáng)化程度與每一階段的血池(箭頭）一致。

第23頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一必須根據(jù)掃描機(jī)類型、對(duì)比劑注射速度以及病人情況制定合適的掃描方案。動(dòng)脈晚期最理想的時(shí)間是35秒。單排CT掃描機(jī)，掃描肝臟大概需要約20秒，因此掃描在25秒左右開(kāi)始，約45秒時(shí)結(jié)束。64排掃描儀，4秒鐘檢查完整個(gè)肝臟，約33秒時(shí)開(kāi)始掃描。門靜脈期，任何掃描機(jī)在75秒開(kāi)始掃描。只有以在5ml/sec高速注射時(shí)約在65-70秒鐘掃描。延遲期或平衡期大約在3-4分鐘開(kāi)始。（一.）5.CT檢查規(guī)程

第24頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（一.）5.CT檢查規(guī)程

第25頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一在下列情況下使用動(dòng)脈期成像：

?起因不明的肝臟腫瘤的特征。

?對(duì)高甲胎蛋白患者的肝癌檢測(cè)。

?對(duì)肝硬化患者的肝癌篩選。

?檢測(cè)富血管腫瘤患者的肝轉(zhuǎn)移。（一.）5.CT檢查規(guī)程

第26頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二.肝腫瘤的特征

肝臟局灶性病變首先檢測(cè)密度病變接近水的密度，均勻、具有清晰的邊緣，沒(méi)有強(qiáng)化:囊腫。病灶強(qiáng)化:首先判定病灶是否是血管瘤——最常見(jiàn)的肝臟腫瘤。強(qiáng)化表現(xiàn)為邊緣和結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)，各期強(qiáng)化密度與血池相同。既不是囊腫也不是血管瘤，就需要對(duì)病變進(jìn)一步研究。根據(jù)增強(qiáng)的不同表現(xiàn)，將腫瘤分為富血供和少血供兩類。第27頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一增強(qiáng)方式和病理特性相關(guān)，如脂肪、出血、鈣化、囊變以及纖維成分等成分，并與臨床病史相結(jié)合進(jìn)行鑒別診斷。（二.）肝腫瘤的特征

第28頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一疤痕環(huán)影鈣化脂肪出血囊變血管瘤＋＋＋FNH＋＋腺瘤＋＋＋HCC＋＋＋＋＋纖維板層癌＋＋膽管癌＋＋轉(zhuǎn)移＋＋＋膿腫＋血管肉瘤＋囊腺瘤＋＋血管平滑肌脂肪瘤＋（二.）肝腫瘤的特征

第29頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（二.）1.富血管病變

動(dòng)脈期增強(qiáng)的良性病變：FNH、腺瘤和小血管瘤。富血供惡性肝腫瘤：原發(fā)性肝癌和黑色素瘤、腎細(xì)胞癌、乳腺癌、肉瘤以及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（胰島細(xì)胞瘤，類癌，嗜鉻細(xì)胞瘤）等富血供轉(zhuǎn)移瘤。第30頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（二.）1.富血管病變

富血供腫瘤良性惡性FNH肝癌腺瘤富血管轉(zhuǎn)移瘤：血管瘤乳腺癌肉瘤

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤

腎細(xì)胞癌

黑色素瘤第31頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一富血管病變?cè)趧?dòng)脈期的表現(xiàn)非常類似。鑒別需要與其他時(shí)相的強(qiáng)化表現(xiàn)以及病理和臨床相結(jié)合。富血供轉(zhuǎn)移瘤的患者需要結(jié)合原發(fā)腫瘤。肝癌好發(fā)于肝硬化患者FNH多見(jiàn)于年輕婦女，肝腺瘤病人有口服避孕藥、合成代謝類固醇或有糖原貯積癥的病史。（二.）1.富血管病變

第32頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一增強(qiáng)動(dòng)脈期四種不同的腫瘤。從左到右：

肝硬化肝癌

年輕女性的FNH（中央疤痕）

腺瘤（年輕女性口服避孕藥）

血管瘤（其它期未不顯示）

第33頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（二.）2.乏血供病變

常見(jiàn)。大多數(shù)乏血供病變是惡性的，轉(zhuǎn)移瘤是目前最常見(jiàn)的。10％的肝癌是乏血供。膽管癌:乏血供，但可在延遲期出現(xiàn)增強(qiáng)（如下圖）。第34頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一平衡期膽管癌相對(duì)高密度的瘢痕組織（箭頭）

第35頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一中央出現(xiàn)瘢痕的肝臟病變有FNH、纖維板層癌、膽管癌、血管瘤和肝癌。CT表現(xiàn)為低密度結(jié)構(gòu)。MR疤痕組織在T1WI及T2WI上纖維結(jié)構(gòu)都表現(xiàn)為低信號(hào)。一個(gè)顯著的例子是纖維板層肝癌（FLC）的中央瘢痕。FNH的中央瘢痕因水腫而在T2WI上呈高信號(hào)。T2WI在鑒別FLC和FNH具有重要意義。無(wú)論CT還是MR疤痕組織都表現(xiàn)為延遲期強(qiáng)化。(二.)3.疤痕

第36頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一(二.)3.疤痕

有疤痕的肝臟病變有：FNH纖維板層肝癌膽管癌血管瘤肝細(xì)胞肝癌第37頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一平掃、門脈期和平衡期所示FNH中央疤痕

第38頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（二.）4.環(huán)影（假包膜）

肝臟病變中出現(xiàn)環(huán)影的有：腺瘤、肝癌和囊腺瘤或囊腺癌，肝癌最常見(jiàn)。環(huán)影在動(dòng)脈期，甚至門靜脈期都不強(qiáng)化，表現(xiàn)為低密度，因?yàn)槔w維組織強(qiáng)化很慢。環(huán)影通常是在延遲期表現(xiàn)為相對(duì)高密度而易于觀察。第39頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一肝癌包膜在平掃和動(dòng)脈期顯示為低密度第40頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一大約有30％的腺瘤病人出現(xiàn)環(huán)影。有清晰的輪廓和包膜下供血?jiǎng)用}。（二.）4.環(huán)影（假包膜）

第41頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腺瘤環(huán)影在門脈期不顯示，而在延遲期顯示清晰

第42頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一左圖：肝癌假包膜平衡期表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化的環(huán)影。

右圖：病理標(biāo)本。

第43頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一中央出現(xiàn)鈣化有：?轉(zhuǎn)移瘤（尤其是結(jié)腸癌)?纖維板層肝癌（FLC）?膽管癌?血管瘤鈣化在CT上表現(xiàn)為高密度，而在MRT1和T2圖像表現(xiàn)為低信號(hào)。FLC鈣化通常位于中央的疤痕。（二.）5.鈣化第44頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一平掃纖維板層肝癌顯示中央鈣化點(diǎn)第45頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一肝腫瘤內(nèi)出現(xiàn)脂肪的有：?腺瘤?肝癌?脂肪肉瘤轉(zhuǎn)移?血管平滑肌脂肪瘤（二.）5.脂肪第46頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腺瘤內(nèi)的脂肪表現(xiàn)為極低密度第47頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一肝內(nèi)腫瘤出血的有：?腺瘤，最常見(jiàn)?肝癌（二.）5.出血第48頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腺瘤內(nèi)出血第49頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一如果病變中心接近水的密度，并且不強(qiáng)化，通常稱之為囊變。必須意識(shí)到，這可以是一個(gè)囊性轉(zhuǎn)移瘤或者是轉(zhuǎn)移瘤中央壞死。其次需要與膿腫進(jìn)行鑒別診斷。（二.）5.囊變第50頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一肝臟囊性病變單純囊腫囊性轉(zhuǎn)移瘤外傷性囊腫膿腫膽脂瘤棘球絳蟲(chóng)Caroli病膽管囊腺瘤第51頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一憩室炎膿腫第52頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一棘球蚴囊腫的CT和MRT2W圖像第53頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一單純性肝囊腫合并轉(zhuǎn)移瘤（箭頭）第54頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一有些肝腫瘤以帶有大量纖維組織的浸潤(rùn)生長(zhǎng)方式，結(jié)果不是形成腫塊狀。隨著纖維基質(zhì)的成熟，組織收縮并導(dǎo)致肝包膜收縮。乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤具有浸潤(rùn)性，當(dāng)腫塊收縮時(shí)可造成多發(fā)性回縮，形成假肝硬化的表現(xiàn)。（二.）6.肝臟包膜收縮

第55頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一乳腺癌轉(zhuǎn)移患者引起的肝包膜收縮的動(dòng)脈期和延遲期圖像。注意延遲期強(qiáng)化的纖維化組織（箭頭）。

第56頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一導(dǎo)致收縮的最常見(jiàn)腫瘤是膽管癌。引起局限性收縮的另一個(gè)原因是膽道梗阻或慢性門靜脈阻塞性萎縮。（二.）6.肝臟包膜收縮

第57頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一膽管癌延遲期：高密度纖的維基質(zhì)和收縮的肝包膜

第58頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一動(dòng)脈期和延遲期膽管癌多發(fā)腫塊引起肝包膜收縮

第59頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（二.）7.邊緣強(qiáng)化和逐步填充

多數(shù)人認(rèn)為“‘邊緣強(qiáng)化和逐步填充”是血管瘤的典型特征，其實(shí)不是。外圍的邊緣強(qiáng)化也是惡性病變的典型特征。只有周邊強(qiáng)化和血池密度一致才是血管瘤的典型特征。第60頁(yè)，共65頁(yè)，2023年，2月20日，星期一左圖：轉(zhuǎn)移瘤的邊緣增強(qiáng)。

右圖：血管瘤的