第十一章醫(yī)療保障管理與監(jiān)督

第十一章醫(yī)療保障管理與監(jiān)督第1頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一主要內(nèi)容：一、醫(yī)療保險管理與監(jiān)督制度基本內(nèi)容

1、醫(yī)療保險范圍

2、醫(yī)療保險的行政管理

3、醫(yī)療保險的服務(wù)管理

4、醫(yī)療保險的法律制度

5、醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)

6、醫(yī)療保險的監(jiān)督二、國外醫(yī)療保險制度管理與監(jiān)督概況第2頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一一、醫(yī)療保險管理與監(jiān)督制度基本內(nèi)容（一）醫(yī)療保險范圍（1）含義：醫(yī)療保險范圍是指根保險人按照醫(yī)療保險合同的規(guī)定，對被保險人所承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任的范圍與內(nèi)容，可以通過醫(yī)療保險責(zé)任范圍和醫(yī)療保險除外責(zé)任兩個方面來界定。廣義的醫(yī)療保險范圍包括醫(yī)療保險的承保對象，醫(yī)療費用的擔(dān)負(fù)比例及承保的衛(wèi)生服務(wù)項目；狹義的醫(yī)療保險范圍包括醫(yī)療保險所承保的醫(yī)療服務(wù)項目，以及這些項目提供的數(shù)量、形式與限制等。

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（2）確定醫(yī)療保險范圍的原則要考慮醫(yī)療保險舉辦的目的。要滿足被保險人的醫(yī)療保險需求，既滿足被保險人的健康需要，也要符合被保險人對保險費的支付能力。要充分考慮醫(yī)療服務(wù)的供給狀況。醫(yī)療保險要隨著醫(yī)療保險目的的改變、被保險人的需要和支付能力以及醫(yī)療服務(wù)提供狀況的改變而不斷發(fā)展變化。第4頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一

（3）確定醫(yī)療保險范圍的程序明確醫(yī)療保險目的了解當(dāng)?shù)鼐用瘢ɑ虮ｋU擬覆蓋人群）的基本情況了解衛(wèi)生服務(wù)供給狀況了解其他醫(yī)療保險制度或其他保險（或保障）制度的提供情況確定醫(yī)療保險范圍第5頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一（二）醫(yī)療保險的行政管理1、國家的宏觀管理由社會勞動保障部門管理由衛(wèi)生部門管理2、醫(yī)療保險機構(gòu)的微觀管理第6頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一（三）醫(yī)療保險的服務(wù)管理1、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理2、基本醫(yī)療保險用藥管理3、加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展第7頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一1、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店管理基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的管理基本醫(yī)療保險定點零售藥店的管理第8頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一

資料：定點醫(yī)療機構(gòu)管理（中）醫(yī)療機構(gòu)類別各類醫(yī)院：綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院婦幼保健院社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院療養(yǎng)院門診部：綜合、專科、中醫(yī)、中西醫(yī)、民主醫(yī)村衛(wèi)生室（所）急救中心、站?？萍膊》乐卧?、所、站護(hù)理院、站及其他診療機構(gòu)第9頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一（1）定點醫(yī)療機構(gòu)確定原則基本要求：符合醫(yī)療機構(gòu)區(qū)域設(shè)置規(guī)劃；符合醫(yī)療機構(gòu)評審標(biāo)準(zhǔn)；遵守股價有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，有健全和完善的醫(yī)療服務(wù)管理制度；嚴(yán)格執(zhí)行國家、省（自治區(qū)、直轄市）物價部門規(guī)定的醫(yī)藥價格政策，經(jīng)物價部門檢驗合格；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策、設(shè)立相應(yīng)的內(nèi)部管理制度、配備必要的管理人員和設(shè)備。第10頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一確定原則：方便參保人員就醫(yī)并便于管理；兼顧?？婆c綜合、中醫(yī)與西醫(yī)、注重發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的作用；促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率，合理控制醫(yī)療服務(wù)成本和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。第11頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一（2）定點醫(yī)療機構(gòu)的申請和審核需提供以下材料：執(zhí)業(yè)許可證副本大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單反映承擔(dān)醫(yī)療保險服務(wù)能力的資料，如上年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院服務(wù)量等符合醫(yī)療醫(yī)療機構(gòu)評審的證明材料藥品監(jiān)督管理和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料勞保部門規(guī)定的其他材料勞保部門審核合格發(fā)給醫(yī)療機構(gòu)資格證書、并向社會公布第12頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一（3）定點醫(yī)療機構(gòu)的管理與監(jiān)督內(nèi)容：資格審定、引入競爭機制會同衛(wèi)生、藥監(jiān)部門定期檢查、考核合同管理、確定定點醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利與義務(wù)建立不定期的評議制度、完善監(jiān)督機制對違反規(guī)定的機構(gòu)給與通報批評、限期整改、取消定點資格等處罰。第13頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一協(xié)議管理的主要內(nèi)容：服務(wù)人群服務(wù)范圍服務(wù)內(nèi)容服務(wù)質(zhì)量醫(yī)藥費用結(jié)算辦法醫(yī)藥費用支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)藥費用審核和控制等第14頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一對定點醫(yī)療機構(gòu)管理的具體責(zé)任除急診、急救外，非定點醫(yī)療機構(gòu)費用不支付，不同級別醫(yī)院補償比例不同個人負(fù)擔(dān)的具體比例和轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院管理辦法定點醫(yī)療機構(gòu)配備專（兼）職醫(yī)保管理人員加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的檢查和審核按要求與醫(yī)療機構(gòu)簽署協(xié)議、支付醫(yī)藥費用對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)和管理情況進(jìn)行檢查，提出相關(guān)建議。第15頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一資料：定點零售藥店的管理關(guān)于處方外配：是指參保人提供定點醫(yī)療機構(gòu)處方，在定點零售藥店購藥的行為。定點零售藥店確定原則：保證基本醫(yī)療保險用藥的品種和質(zhì)量；引入競爭機制；合理控制藥品服務(wù)成本；方便參保人就醫(yī)后購藥和便于管理第16頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一2、基本醫(yī)療保險用藥管理用藥目錄中藥品選擇的范圍不是包括所有藥品，只有三類藥品可以作為基本醫(yī)療保險用藥目錄的選擇對象：一是《中華人民共和國藥典》收載的藥品；二是符合國家藥品行政管理部門的部頒標(biāo)準(zhǔn)藥品；三是國家藥品行政管理部門正式批準(zhǔn)進(jìn)口的藥品。

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以下藥物種類將不被納入基本醫(yī)保用藥的選擇范圍：一是有營養(yǎng)、滋補和保健作用的各種制劑和中成藥（十全大補膏）；二是部分可以入藥的動物及動物臟器、干水果類（鹿茸、蝎子、海馬、胎盤）；三用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑（杜仲酒）；四是各種果味制劑、口服泡騰劑（果味維C、阿司匹林泡騰片）；五是血液制品、蛋白類制品（凍干血漿、人血白蛋白）；六是典型的非處方藥品。注意：從理論上講，選擇基本醫(yī)療保險用藥目錄的基本原則應(yīng)包括以下幾個方面：臨床必需、安全有效、價格合理、供應(yīng)充足、使用方便。第18頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一資料：基本醫(yī)療服務(wù)目錄管理

（一）診療項目管理現(xiàn)行診療項目管理存在的問題：缺乏統(tǒng)一的診療項目療效評價標(biāo)準(zhǔn)；診療項目收費的成本內(nèi)涵不統(tǒng)一；診療項目名稱不規(guī)范；診療項目的使用缺乏統(tǒng)一規(guī)范。第19頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一基本診療項目的定義與條件：是指符合下列條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料的診療、治療項目。臨床必需、安全有效、費用適宜的診療項目由物價部門制定了收費標(biāo)準(zhǔn)的診療項目由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供的醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目明確診療項目的范圍診療項目：一是指醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目：診療費、手術(shù)費、麻醉費、化驗費等；二是采用醫(yī)療儀器、設(shè)備和醫(yī)用材料的診斷、治療項目，如B超、各種輸液器、導(dǎo)管非診療、治療用途的不屬于診療項目：醫(yī)院用于管理的儀器設(shè)備、改善生活環(huán)境的服務(wù)設(shè)置等。

第20頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一確定基本醫(yī)療保險診療項目的條件臨床必需由物價部門制定了收費標(biāo)準(zhǔn)的診療項目由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供的醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目確定基本醫(yī)療保險診療項目的基本原則考慮臨床診斷、治療的基本需要兼顧不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)療技術(shù)水平的差異科學(xué)合理方便管理第21頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一基本醫(yī)療保險診療項目的確定準(zhǔn)入法和排除法；我國目前采用的是排除法。診療項目范圍分類：不予支付的診療項目：如不列入?yún)^(qū)域規(guī)劃的大型醫(yī)療設(shè)備、健康體檢容易濫用或費用昂貴的診療項目第22頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一（二）基本醫(yī)療保險的服務(wù)設(shè)置管理醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施定義：是由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，參保人在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必須的生活服務(wù)設(shè)施。有必要對其進(jìn)行管理，以使醫(yī)保基金得到更有效、更公平的使用。第23頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)主要是住院床位和門（急）診觀察床位，包括三類費用：病房基本配置的日常生活用品，如床、床墊、床頭柜、被套等；院內(nèi)運輸用品；水電等費用。不應(yīng)再向參保病人收取；按普通病床標(biāo)準(zhǔn)征收、特殊情況除外；門（急）診觀察床位低第24頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一不予支付的生活服務(wù)設(shè)施就診交通費、急救車費；空調(diào)、電話等損壞的財務(wù)賠償；陪護(hù)費、護(hù)工費、洗理費、門診煎藥費；膳食費；文娛活動費及其他特需生活服務(wù)費用第25頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一（三）基本醫(yī)保用藥范圍管理內(nèi)容包括：藥品目錄制定藥品基金支付藥品目錄、基金支付的調(diào)整第26頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一兩大藥品目錄的區(qū)別兩大藥品目錄：國家基本醫(yī)療保險藥品目錄（世界衛(wèi)生組織推薦）、國家基本藥品目錄，其區(qū)別是：作用不同指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理用藥，引導(dǎo)藥品生產(chǎn)方向，保障基本藥物的合理供應(yīng)作為醫(yī)藥費用支付依據(jù)，主要是為了控制費用，保證基金收支平衡第27頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一制定依據(jù)不同臨床使用的合理性、安全性、合理用藥水平還包括價格及參保者的經(jīng)濟(jì)承受能力應(yīng)用范圍不同全人群參保者執(zhí)行力度不同指導(dǎo)作用，依靠自覺與醫(yī)藥費用支付有關(guān)第28頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一基本醫(yī)療保險用藥范圍界定意義控制衛(wèi)生費用國際通行做法我國更有必要第29頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一基本醫(yī)療保險藥品目錄的制定指導(dǎo)思想：要與基本醫(yī)療保險基金承受能力相適應(yīng)評審制度要制度化、規(guī)范化、科學(xué)化制定過程要公正、公平第30頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一基本條件：臨床必需、完全有效、價格合理、使用合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)的藥品及以下條件之一：我國《藥典》收藏符合藥監(jiān)部門頒布標(biāo)準(zhǔn)國家批準(zhǔn)正式進(jìn)口的藥品不能納入的藥品種類：營養(yǎng)滋補作用的藥品，部分可以入藥的動物和動物內(nèi)臟，中藥材和中藥飲片炮制的各類酒制劑，各類藥品的果味制劑、口服泡騰劑，血液制品、蛋白類制品（特殊情況除外），其他第31頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一藥品目錄的基本結(jié)構(gòu)三部分：西藥------準(zhǔn)入法，通用名（標(biāo)明劑型）中成藥------準(zhǔn)入法，通用名（標(biāo)明劑型）中藥飲片------排除法，藥典名表明劑型的意義劑型分類很多：口服和吸入劑型，注射劑型，外用劑型不同劑型價格差異較大按藥物學(xué)和臨床科室用藥相結(jié)合的辦法分類第32頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一基本醫(yī)療保險用藥的范圍權(quán)力劃分勞保部制定目錄：甲、乙類目錄省級勞保部門對乙類進(jìn)行調(diào)整（〈15%比例）統(tǒng)籌區(qū)域：本轄區(qū)的乙類目錄、規(guī)定自付比例以及急救、搶救期間藥品使用的管理辦法第33頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一基本醫(yī)療保險基金的藥品支付甲類按基本醫(yī)療保險給付標(biāo)準(zhǔn)支付乙類參保者先自付一部分第34頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一3、加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展加快發(fā)展我國的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，需要做好以下幾項工作：1.加強政府的宏觀指導(dǎo)，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范化水平。2.提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的科學(xué)化水平，滿足社會多層次的需要。3.盡快建立家庭醫(yī)生和家庭病床制度。第35頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一幾個現(xiàn)象的思考和討論1.看病難、看病貴；2.大醫(yī)院人滿為患，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)門可羅雀；3.醫(yī)療保險基金負(fù)擔(dān)越來越重，醫(yī)療價格上漲明顯，醫(yī)療保險如何應(yīng)對？第36頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一《中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（中發(fā)[1997]3號）

改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)?；鶎有l(wèi)生機構(gòu)要以社區(qū)、家庭為服務(wù)對象，開展疾病預(yù)防、常見病與多發(fā)病的診治、醫(yī)療與傷殘康復(fù)、健康教育、計劃生育技術(shù)服務(wù)和婦女、兒童和老年人、殘疾人保健等工作。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)第37頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容預(yù)防保健康復(fù)健康教育醫(yī)療計劃生育技術(shù)指導(dǎo)第38頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)與功能

綜合性醫(yī)院、?？漆t(yī)院其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（老年護(hù)理院、老年康復(fù)醫(yī)院等）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（一般可由二級或一級醫(yī)療機構(gòu)改建組成）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（可由中心派出或企事業(yè)醫(yī)療機構(gòu)、社會辦醫(yī)、個體行醫(yī)等改建）基本醫(yī)療服務(wù)?？漆t(yī)療服務(wù)公共衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)診指導(dǎo)第39頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一社區(qū)醫(yī)療服務(wù)常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病的治療及適時轉(zhuǎn)診服務(wù)開展院前急救、確保社區(qū)現(xiàn)場應(yīng)急救護(hù)質(zhì)量做好健康檔案的建立、使用和保管工作；建立固定醫(yī)患合同簽約、執(zhí)行和檢查工作提供方便、及時、持續(xù)、綜合性醫(yī)療服務(wù)第40頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)院服務(wù)

有什么不同？公益性比大中醫(yī)院更加明顯為社區(qū)全體居民提供服務(wù)與大醫(yī)院相比是主動性服務(wù)提供綜合性服務(wù)提供連續(xù)性服務(wù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可及性第41頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一概括說，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是醫(yī)療機構(gòu)，如果從治病方面來理解，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的職能就是治小病、治慢病和治未病第一它是治小病，即多發(fā)病、常見病。我們說，小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院，康復(fù)又回到社區(qū)。第二它治慢性疾病。這些病在大醫(yī)院診斷明確，像糖尿病、高血壓，常用用的藥病人都知道了，這種情況就不必要到大醫(yī)院看了，在社區(qū)完全可以解決的。第三是治未病，就是預(yù)防疾病。公共衛(wèi)生職能就是預(yù)防疾病，預(yù)防做好了，可以少生病，不生病。第42頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意義1．體現(xiàn)了黨和政府全心全意為人民服務(wù)的宗旨，符合社區(qū)群眾的意愿。

2.是社區(qū)居民的迫切需求。從需要的角度研究，慢性病病人可以在二級醫(yī)院以下得到有效服務(wù)的比例達(dá)到92.0%。

3.解決倒三角形問題。人群80%的衛(wèi)生問題是基本的衛(wèi)生問題，只有20%的衛(wèi)生問題需要綜合性醫(yī)院處理。第43頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一需專科診治人群健康人群亞健康人群常見健康問題人群疑難病人群三級醫(yī)療機構(gòu)二級醫(yī)療機構(gòu)基層醫(yī)療機構(gòu)

醫(yī)療供給呈“倒三角”醫(yī)療利用呈“倒三角”醫(yī)療資源配置呈“倒三角”人群醫(yī)療保健需要呈“正三角”農(nóng)村和城市人口分布呈“正三角”資源配置與需要相矛盾第44頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意義

4.實行衛(wèi)生工作的全行業(yè)管理，建立合理分工的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，加強衛(wèi)生資源配置的宏觀管理。

5.以全科醫(yī)師為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊伍作為“兩個守門人”。第45頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一

健康“守門人”健康管理常見病、多發(fā)病首診負(fù)責(zé)責(zé)任醫(yī)生第46頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一醫(yī)藥經(jīng)費“守門人”守住了“違規(guī)門”利用扎根社區(qū)，貼近民眾，掌握實情的優(yōu)勢，使那些冒名住院、掛床住院的違規(guī)行為得到了控制；守住了“浪費門”利用熟悉政策，精通業(yè)務(wù)，善治小病的優(yōu)勢，使“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院”的診治方案得以落實；守住了“回扣門”利用健康宣傳，就醫(yī)指南，參保人員了解了用藥常識，使那些通過善開“高檔藥、貴重藥”且能拿回扣的大額處方得到了有效遏制。第47頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一（四）醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)

醫(yī)療保險是一個龐大的系統(tǒng)工程，在實施過程中將會產(chǎn)生大量信息，而且信息的流通與交換也非常巨大，因此，對信息的組織、處理就顯得非常重要。醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)（medicalinsurancemanagementinformationsystem,MIMIS）是一個以提高醫(yī)療保險效率和科學(xué)決策水平為目的的，主要由人、計算機技術(shù)和數(shù)據(jù)信息等要素組成的，以醫(yī)療保險信息的采集、識別、轉(zhuǎn)換、傳輸、儲存、加工（計算、匯總、類比、預(yù)測等）、檢索、維護(hù)等為功能的有機整體。其主要任務(wù)就是及時、準(zhǔn)確、完整地采集醫(yī)療保險信息，并對其進(jìn)行科學(xué)加工，為科學(xué)決策和管理提供依據(jù)。第48頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一（五）醫(yī)療保險的監(jiān)督1、概述（含義、基本原則、方式）

含義：醫(yī)療保險監(jiān)督是指享有監(jiān)督權(quán)的監(jiān)督主體，通過法定方式，依據(jù)法定程序?qū)︶t(yī)療保險系統(tǒng)中各方的行為進(jìn)行監(jiān)督和控制的綜合管理過程?；驹瓌t：目的性原則、客觀性原則異體監(jiān)督原則、超前監(jiān)督原則經(jīng)濟(jì)性原則第49頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一2、醫(yī)療保險監(jiān)督內(nèi)容（1）對參保單位的監(jiān)督選擇性參保。少報工資總額突擊參保幫助多病親屬或他人參保第50頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一

（2）對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督不合理用藥違規(guī)用藥藥房換藥濫檢查違規(guī)記賬亂收費不堅持出入院標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療職工利用工作之便多開藥虛報醫(yī)療保險費用金額第51頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一15個調(diào)查地區(qū)查處的醫(yī)療保險基金欺詐行為情況（2005年）

違規(guī)欺詐行為例數(shù)金額（元）例數(shù)所占％金額所占％

虛假住院（掛床住院）1313154822.352.29

分解住院1209706667021.6651.2

串換藥品名3152462835.641.78

掛空號18264550.320.19

串換診療項目2021228913.620.89

合理費用轉(zhuǎn)嫁1080000.180.06

串改疾病診療名稱、療效等套取統(tǒng)籌基金1301396582.331.01

虛假收費3612348006.471.7

降低入院標(biāo)準(zhǔn)38831692006.9522.96

分解收費3524220006.313.06

違反收費標(biāo)準(zhǔn)多收費3102130005.551.54

冒用出借醫(yī)?？?963364243.512.44

過度醫(yī)療（檢查、用藥）183854415232.933.94

醫(yī)保報銷范圍外的醫(yī)療費（車禍、自殺）535966170.954.32

販賣藥品62000000.111.45

第52頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一（3）對參保人的監(jiān)督過度醫(yī)療消費和超前醫(yī)療消費

為他人開藥和借證給他人就診

第53頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一

（4）對醫(yī)療保險機構(gòu)的監(jiān)督執(zhí)行醫(yī)療保險政策有無偏差。如有偏差，應(yīng)分析產(chǎn)生偏差的原因，并督促其糾正偏差。醫(yī)療保險工作是否有計劃、有步驟地進(jìn)行。單位參保率、職工參保率和資金到位率是否達(dá)到了預(yù)定目標(biāo)。對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用償付是否合理、準(zhǔn)確、及時。是否做到?？顚Ｓ谩５?4頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一醫(yī)療保險基金的投資是否符合國家有關(guān)規(guī)定，是否同時具有安全性和收益性。管理費的提取和使用是否適當(dāng)。醫(yī)療保險基金的支出是否符合國家財經(jīng)紀(jì)律和財務(wù)制度。對用人單位、定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人的處罰是否公正、合理。是否切實保障了參保人的基本醫(yī)療需求，是否將醫(yī)療資源的浪費降到了最低限度，是否達(dá)到了基金“收支平衡、略有結(jié)余”的目的等。第55頁，共58頁，2023年，2月20日，星期一二、國外醫(yī)療保險監(jiān)督與管理（韓日為例）（一）韓國國民健康保險管理管理機構(gòu)：國民健康保險公團(tuán)——單一體系管理，獨立，代替政府1、為提高制度保障水平、增強保障功能所做努力重點：預(yù)防疾病、提供服務(wù)和信息等方面（1）增強健康的活動

管理健康需注意的人群。對檢查結(jié)果異常的，通過基礎(chǔ)體力檢查，引導(dǎo)個人進(jìn)行適合自