重癥胰腺炎急診腹膜透析治療

病例討論

重癥胰腺炎的腹膜透析治療

與抗生素應(yīng)用

ICU2014-06重癥胰腺炎急診腹膜透析治療女性，29歲，因?yàn)椤吧细共刻弁?天，加重伴精神倦怠1天”于2014-02-12入院。查體：T36R26次/分P134次/分BP138/95mmhg意識模糊，嗜睡狀，呼叫可以答應(yīng)。腹部膨隆，中上腹部明顯壓痛，反跳痛。外院上腹CT顯示急性胰腺炎改變，胸腔積液，腹腔積液，雙腎結(jié)石入院：1急性重癥胰腺炎2多器官功能衰竭3糖尿病重癥胰腺炎急診腹膜透析治療02-12呼吸急促，50次/分，煩躁不安，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后舌后墜明顯，予以氣管插管，機(jī)械通氣，參數(shù)不高，血氧飽和度在正常范圍，行床邊局麻下腹腔置管，腹膜透析術(shù)，見大量血性腹水引流出。重癥胰腺炎急診腹膜透析治療用藥：泮托拉唑40mgq12h生長抑素250ug/h泵入1.5%腹膜透析液1000mlq2h每次留腹1小時(12000ml/天，6袋）左旋氧氟沙星0.4qd，烏司他丁20萬q8h人血白蛋白10gqd胰島素120u/24h血漿400ml呼吸機(jī)PSIMV模式PS18cmPEEP5cmFiO2%50%Vt400ml，末梢血氧飽和度100%甘油果糖250mlq12h重癥胰腺炎急診腹膜透析治療02-17我院CT檢查重癥胰腺炎急診腹膜透析治療重癥胰腺炎急診腹膜透析治療重癥胰腺炎急診腹膜透析治療重癥胰腺炎急診腹膜透析治療重癥胰腺炎急診腹膜透析治療02-12入院時檢查結(jié)果重癥胰腺炎急診腹膜透析治療重癥胰腺炎急診腹膜透析治療重癥胰腺炎急診腹膜透析治療重癥胰腺炎急診腹膜透析治療02-13----02-15紅細(xì)胞4u血漿600ml呼吸機(jī)PSIMV模式PS13cmPEEP7cmFiO2%50%Vt400ml，末梢血氧飽和度98%重癥胰腺炎急診腹膜透析治療02-15檢查結(jié)果重癥胰腺炎急診腹膜透析治療重癥胰腺炎急診腹膜透析治療重癥胰腺炎急診腹膜透析治療重癥胰腺炎急診腹膜透析治療02-16病人高熱，呼吸機(jī)參數(shù)升高，呼吸機(jī)PSIMV模式PS18cmPEEP10cmFiO2%80%Vt400ml，末梢血氧飽和度93-95%輸血漿600ml1.5%腹透液2000mlq6h2.5%腹透液2000mlq6h（16000ml/天，8袋，提高濃度，增加超濾效果）泰能0.25q6h（根據(jù)殘余腎功能和腹透計算劑量）重癥胰腺炎急診腹膜透析治療02-16檢查結(jié)果重癥胰腺炎急診腹膜透析治療02-16檢查結(jié)果重癥胰腺炎急診腹膜透析治療02-17檢查結(jié)果重癥胰腺炎急診腹膜透析治療02-17檢查結(jié)果重癥胰腺炎急診腹膜透析治療重癥胰腺炎急診腹膜透析治療02-19

停機(jī)拔管，每天胰島素用量40u左右，

每天白蛋白10g肌酐154umol/l,尿量明顯增加，調(diào)整腹膜透析為常規(guī)劑量1.5%腹膜透析液1000mlq3h，留腹1小時，4袋/天泰能才使用3天，調(diào)整泰能用量：泰能0.5q6h重癥胰腺炎急診腹膜透析治療02-19重癥胰腺炎急診腹膜透析治療重癥胰腺炎急診腹膜透析治療重癥胰腺炎急診腹膜透析治療02-21轉(zhuǎn)普通病房1.5%腹透液2000mlq6h02-22停用腹膜透析沖洗。02-25拔除引流管停用泰能泰能共使用10天。0.25q6h三天，0.5q6h七天。重癥胰腺炎急診腹膜透析治療02-27CT檢查重癥胰腺炎急診腹膜透析治療重癥胰腺炎急診腹膜透析治療重癥胰腺炎急診腹膜透析治療03-03進(jìn)食03-05出院住院21天費(fèi)用96000醫(yī)保70000腹膜透析10天。重癥胰腺炎急診腹膜透析治療國內(nèi)外關(guān)于重癥胰腺炎血液凈化以及外科手術(shù)干預(yù)時機(jī)的觀點(diǎn)重癥胰腺炎急診腹膜透析治療有條件的醫(yī)院，可加用血液凈化（ＣＢＰ）方法，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，減輕急性肺、腎等器官功能的負(fù)荷，并可以吸附部分炎癥介質(zhì)，有利于減少炎癥介質(zhì)反應(yīng)。臨床合并感染的手術(shù)治療：“進(jìn)階式”治療是近年普遍采用的治療策略。第一步，外科引流，減壓或緩解腹腔感染；第二步，清創(chuàng)手術(shù)，清除壞死組織。兩步驟均應(yīng)遵循微創(chuàng)、有效的原則.

經(jīng)皮穿刺置管引流可作為首選引流方式。適應(yīng)證：①ＳＡＰ早期腹腔積液漸進(jìn)性增多，壓迫周圍器官；②有明顯癥狀的急性胰周積液；③包裹性積液有感染證據(jù)；④可疑胰腺感染性壞死、胰周膿腫；⑤全身狀況差、手術(shù)風(fēng)險大和高齡等原因不適合外科手術(shù)。部分患者充分引流后可避免手術(shù)。重癥胰腺炎急診腹膜透析治療國內(nèi)外重癥醫(yī)學(xué)對于腹膜透析的認(rèn)識腹膜透析的應(yīng)用（P471-476）腹膜是具有透析功能的生物半透膜，不僅有良好的滲透和擴(kuò)散作用，還有吸收和分泌的功能，成人的腹膜面積為2-3平方米，較雙側(cè)腎臟的腎小球?yàn)V過總面積（約1.5平方）和一般的血液透析膜面積（0.8-1平方）為大。腹膜透析仍然是治療急性腎衰竭，幫助患者渡過危險期的一種有效治療方法。對于重癥急性腎衰竭患者，連續(xù)性腎臟替代治療可能優(yōu)于腹膜透析。腹膜透析（PD）原理是把腹膜當(dāng)作天然的半透膜，通過彌散清除溶質(zhì)，外科危重患者因?yàn)榇蠖鄶?shù)人沒有足夠的腹膜面積進(jìn)行物質(zhì)交換，腹脹，導(dǎo)管滲漏，感染等，PD應(yīng)用很受限。重癥胰腺炎急診腹膜透析治療腹膜透析治療重癥胰腺炎的特點(diǎn)Ⅰ

清除炎癥因子更有效？腹腔內(nèi)，腹腔壓力，彌散對流,分泌。Ⅱ有利于保護(hù)殘余腎功能和急性腎衰的恢復(fù)？Ⅲ安全，快速，簡單，經(jīng)濟(jì)？Ⅳ并發(fā)癥少，無需抗凝Ⅴ有利于簡化抗生素劑量的調(diào)節(jié)。重癥胰腺炎急診腹膜透析治療Ⅰ清除能力的比較HVHF較標(biāo)準(zhǔn)腎臟劑量的連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過可更好地增加對炎性介質(zhì)的清除作用，但炎性介質(zhì)的清除除了受其自身理化性質(zhì)的影響外，還與治療方式、血濾濾柱的篩選系數(shù)、跨膜壓、膜的吸附能力、患者的血流動力學(xué)等諸多因素有關(guān)；同時，日前對全部細(xì)胞因子介質(zhì)譜還不清楚。因此，不管是HVHF還是連續(xù)性靜脈一靜脈血液濾過，其清除炎性介質(zhì)的機(jī)制尚不完全明了，有待進(jìn)一步研究。重癥胰腺炎急診腹膜透析治療原理與機(jī)制彌散對流吸附500500050000重癥胰腺炎急診腹膜透析治療

LPS100000

TNF-a17400Il-b17000IL-622000-29000IL-88000-9000IL-1035000-40000C3a2500C5a2800TCC1000緩激肽1060B內(nèi)非肽4000外毒素的分子量LPS200000-900000

類脂A相關(guān)片斷2000-4000肽聚糖1000-20000胞壁酸400-1000外毒素20000-50000外毒素片斷小于5000炎癥介質(zhì)和外毒素的分子量重癥胰腺炎急診腹膜透析治療腹膜透析中溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)：在腹透時，溶質(zhì)的運(yùn)動是通過復(fù)雜的生物組織層進(jìn)行的。和腎小球基底膜有許多類似之處，此點(diǎn)優(yōu)于血透。由于受各種內(nèi)、外因素影響，其清除能力是不斷變化的。腹膜透析系統(tǒng)由三部分組成：腹膜的血管網(wǎng)、腹膜、注入腹腔內(nèi)的透析液。三通道模式:超小通道：溶質(zhì)不能通過

小通道：小分子，中分子物質(zhì)通道，彌散對流

大通道：大分子溶質(zhì)，對流小分子毒素《300KD肌酐，尿素氮，離子中分子毒素300-12000D,常以測定VitB12,B2微球蛋白為標(biāo)準(zhǔn)，腹透可以有效清除，其效果較一般血液透析模式強(qiáng)，大分子毒素：可能是一些細(xì)胞因子，神經(jīng)毒素，蛋白修飾產(chǎn)物，異常蛋白產(chǎn)物（如蛋白羥基化，糖基化產(chǎn)物），對于高通量透析，高效透析，血濾以及血液灌流等血透新技術(shù)并無優(yōu)勢。重癥胰腺炎急診腹膜透析治療腹膜透析：小分子物質(zhì)，水清除較差？分泌：腹膜血管網(wǎng)，淋巴系統(tǒng)吞噬細(xì)胞，間皮細(xì)胞，淋巴細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子腹膜炎癥：腹膜通透性增加，蛋白流失增加，脫水超濾能力下降。腹膜透析可以造成蛋白質(zhì)，維生素，微量元素的丟失。一般CAPD患者無尿毒癥狀，食欲良好，精力充沛，身心康泰，尿素氮維持在28umol/l,肌酐維持在800umol/L為宜。重癥胰腺炎急診腹膜透析治療在《腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（陳香美）（p13-14）中，關(guān)于適應(yīng)癥是這么寫的：慢性腎衰竭；急性腎衰竭；中毒性疾??；其它，如充血性心衰、急性胰腺炎、肝性腦病或高膽紅素血癥等肝病的輔助治療、經(jīng)腹腔給藥和營養(yǎng)支持。

在《腹膜透析》（劉伏友、彭佑銘，第二版）（p120-126）中例舉了這樣幾種適應(yīng)癥：慢性腎衰竭；急性腎損傷；中毒；慢性肝病和急性肝衰竭；難治性充血性心衰；先天性代謝性疾?。患毙砸认傺?；銀屑病；低溫和高溫；精神分裂癥；HIV患者的PD；經(jīng)腹腔營養(yǎng)治療；經(jīng)腹腔血液氧合及CO2清除。

在《現(xiàn)代腹膜透析治療學(xué)》（袁偉杰、劉軍）（p150-153）中適應(yīng)癥是這樣的：慢性腎衰竭；急性腎衰竭；中毒；慢性肝臟疾??；急性肝衰竭；充血性心力衰竭；先天性代謝疾??；急性胰腺炎；牛皮癬；低溫和高溫；多發(fā)性骨髓瘤；精神分裂癥；腹膜透析與妊娠；HIV與PD；經(jīng)腹腔營養(yǎng)治療；經(jīng)腹腔血液氧合及CO2清除。

重癥胰腺炎急診腹膜透析治療ＰＤ主要通過持續(xù)灌洗清除腹腔內(nèi)壞死組織、胰酶和炎癥介質(zhì)，還可通過彌散，對流，分泌原理清除循環(huán)中的中大分子包括胰酶和各種炎癥介質(zhì)，同時可降低腹內(nèi)壓，減輕腹脹，有效緩解胃腸功能障礙，防止腹腔間隔室綜合征的發(fā)生。國內(nèi)有許多文獻(xiàn)報道ＰＤ治療ＳＡＰ有肯定的療效。重癥胰腺炎急診腹膜透析治療ＰＤ和ＣＢＰ均能有效清除ＳＡＰ患者體內(nèi)各種炎癥介質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，均是治療ＳＡＰ的有效方法。但ＰＤ方法簡單、經(jīng)濟(jì)，能較快有效清除患者腹腔內(nèi)和循環(huán)中各種炎癥介質(zhì)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，迅速控制病情，此法符合我國國情，在任何醫(yī)療單位均可開展，值得深入研究。由于國內(nèi)外應(yīng)用ＰＤ和ＣＢＰ治療ＳＡＰ均為單中心、小樣本研究，兩種血液凈化方式治療ＳＡＰ確切療效尚需大樣本多中心隨機(jī)雙盲對照研究進(jìn)一步證實(shí)。重癥胰腺炎急診腹膜透析治療Ⅱ有利于保護(hù)殘余腎功能和急性腎衰的恢復(fù)？急性腎損傷KDIGO指南1改善腎灌注

補(bǔ)液，血管活性藥？利尿劑？2腎替代治療KDIGOAKI指南并沒有對開始RRT的指征作出明確規(guī)定，而是建議臨床醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。

治療AKI傾向于標(biāo)準(zhǔn)RRT劑量、而非一味加大治療強(qiáng)度。KDIGOAKI指南建議患者腎功能已恢復(fù)或擬姑息治療時停止RRT，但撤機(jī)的具體指征仍不明確。3其他治療。重癥胰腺炎急診腹膜透析治療慢性腎衰竭：殘余腎功能與總清除率密切相關(guān)，尿量小于100ml/d可以視為無殘余腎功能。殘余腎功能對于大中分子毒物的清除以及內(nèi)分泌功能是血液凈化無法替代的。腹膜透析與血液透析相比，腹透患者殘余腎功能下降較慢。中山大學(xué)附一院對120名腹透患者和180名血透患者觀察一年后，腹膜透析的65%有殘余腎功能，血液透析的僅有35%重癥胰腺炎急診腹膜透析治療腹膜透析保護(hù)殘余腎功能原因多方面：腹透時尿素氮濃度波動少，滲透壓改變幅度小。血液凈化時血流動力學(xué)改變，腎灌注受到影響。血液凈化時血液與人工膜的接觸導(dǎo)致補(bǔ)體激活與血管活性因子釋放，損害腎功能。重癥胰腺炎急診腹膜透析治療AKI要關(guān)注殘余腎功能嗎？高容量的血液濾過會造成尿量的減少，不利于AKI腎功能的恢復(fù)？重癥胰腺炎急診腹膜透析治療Ⅲ安全，快速，簡單，經(jīng)濟(jì)？Ⅳ并發(fā)癥少，無需抗凝重癥胰腺炎急診腹膜透析治療手術(shù)部位與材料重癥胰腺炎急診腹膜透析治療CRRT與PD費(fèi)用，收入比較CRRT臨時PD手術(shù)費(fèi)深靜脈穿刺60元腹膜透析置管472元材料費(fèi)血透管1200元；管路濾器1000-2500元/套1-3套/天引流雙套管20元透析液配置液體：三升袋17+液體30≈47元（4000ml）成品腹膜透析液34元（2000ml）藥物，設(shè)備肝素，微量泵，CRRT機(jī)器量秤操作費(fèi)用連續(xù)性血液凈化73元/小時持續(xù)腹透，腹膜透析換液31元/小時第一天費(fèi)用6500-10000元（后續(xù)增加的輸血，檢驗(yàn)費(fèi)用未計算入內(nèi)）2000元純收入22001200重癥胰腺炎急診腹膜透析治療Ⅴ有利于簡化抗生素劑量的調(diào)節(jié)。

急性胰腺炎中抗生素的應(yīng)用根據(jù)肌酐清除率對抗生素劑量調(diào)整

CRRT和腹膜透析對抗生素的影響。重癥胰腺炎急診腹膜透析治療SMART等研究總結(jié)大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌依次為腹腔感染最常見致病菌連續(xù)藥敏監(jiān)測結(jié)果顯示，腹腔感染主要致病菌對亞胺培南敏感性高產(chǎn)ESBL大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌的耐藥菌株不斷增加，但對亞胺培南耐藥率并未明顯增加，對亞胺培南仍保持較高敏感性重癥胰腺炎急診腹膜透析治療關(guān)于抗生素：中國指南致病菌：胰腺炎合并感染時主要以內(nèi)源性感染為主，致病菌主要為腸道桿菌及厭氧菌。膽源性胰腺炎的致病菌與膽道感染常見菌一致。

并發(fā)感染時盡早抗感染治療選擇廣譜覆蓋腸道桿菌及厭氧菌的抗生素。不建議預(yù)防性使用抗生素，預(yù)防性使用抗生素不改善患者預(yù)后，不能減少胰外感染，不能降低需手術(shù)患者比例對于膽源性ＡＰ伴膽道感染或膽道梗阻患者，宜早期應(yīng)用抗生素。首選快速殺菌劑，如早期應(yīng)用第一類的碳?xì)涿赶╊惢虻谌?、四代頭孢菌素等抗生素，對于有非發(fā)酵菌感染危險的ＡＰ，可以選擇其他類碳青酶烯抗生素、加酶抑制劑的三代頭孢菌素、四代頭孢菌素或聯(lián)合用藥。ＡＰ時，血胰屏障已破壞，抗生素選擇無需考慮“血胰屏障”。重癥胰腺炎急診腹膜透析治療關(guān)于抗生素：美國指南急性胰腺炎的抗生素使用：當(dāng)伴有膽管炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、菌血癥、尿路感染、肺炎等胰腺外感染時，應(yīng)使用抗生素。(強(qiáng)烈推薦，高質(zhì)量證據(jù))重癥急性胰腺炎患者不推薦常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。(強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))不推薦使用抗生素以預(yù)防無菌壞死性胰腺炎向感染性壞死發(fā)展。(強(qiáng)烈推薦，中等質(zhì)量證據(jù))對于伴有感染壞死的患者，需應(yīng)用胰腺穿透性好的抗生素如碳青霉烯類、喹諾酮類、甲硝唑等，這樣也許能延遲或避免外科介入，從而降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率。(有條件推薦，低質(zhì)量證據(jù))重癥胰腺炎急診腹膜透析治療綜合意見，考慮國情非膽源性胰腺炎：早期：使用一般抗生素預(yù)防感染：二代，三代喹諾酮；二代三代頭孢+甲硝唑中后期：有感染證據(jù)，經(jīng)驗(yàn)性換用碳青霉烯類。重癥胰腺炎急診腹膜透析治療藥物名稱分子量HD的影響CRRT的劑量哌拉西林三唑巴坦哌拉西林：539.5；三唑巴坦：322.3可透過，2.25gq8h(CrCL<10)+0.75g(透析后)按中度腎損劑量2.25gq6h~q8h亞胺培南/西司他丁亞胺培南317.36，西司他丁358.453可透過，透析后給藥按正常~中度腎損劑量（0.5~1.0q12h）氟康唑306.28可透過，透析后給藥按正常~中度腎損劑量0.2~0.4qd卡泊芬凈1213不可透過不調(diào)整劑量（肝臟代謝）萬古霉素1486不可透過，按CrCL<10給藥；高通量透析：每次透析結(jié)束給予0.5gCAV/VVH:

1gq48h；CVVHD:1gq24hCVVHDF:0.45-0.75gq12h替考拉寧1875不可透過，按CrCL<10給藥6mg/kg/dq72h按中度腎損劑量6mg/kg/dq48h利奈唑胺337可透過不調(diào)整劑量（肝臟代謝）抗菌藥物分子量對CRRT劑量的影響重癥胰腺炎急診腹膜透析治療亞胺培南/西司他丁

的劑量調(diào)整小分子量藥物。70%腎排泄無透析：根據(jù)肌酐清除率調(diào)整劑量。CRRT:與時間，方式，濾器，透析液，置換液體劑量相關(guān)。腹膜透析：清除小于常規(guī)血液透析與CRRT按照血肌酐清除率+10ml/min估計。重癥胰腺炎急診腹膜透析治療該病人早期血肌酐300umol/l,計算肌酐清除率：23ml/min腹膜透析相當(dāng)肌酐清除率：10ml/min按照肌酐清除率33ml/min,計算泰能用量0.25q6h后期血肌酐150u