消化性潰瘍的藥物治療1229

消化性潰瘍的藥物治療1229第1頁/共117頁提要相關(guān)解剖知識消化性潰瘍的定義、特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)消化性潰瘍的病因及發(fā)病機(jī)制消化性潰瘍病病因的研究及內(nèi)科治療進(jìn)展質(zhì)子泵抑制劑在消化性潰瘍中的應(yīng)用和進(jìn)展第2頁/共117頁相關(guān)解剖生理知識

第3頁/共117頁胃的結(jié)構(gòu)起搏點(diǎn)胃底賁門迷走神經(jīng)胃體幽門十二指腸胃竇胃腔粘膜粘膜肌層環(huán)行肌層縱行肌層漿膜粘膜下神經(jīng)叢

肌間神經(jīng)叢近端胃遠(yuǎn)端胃第4頁/共117頁

賁門腺泌酸腺幽門腺

(屬粘液腺)

壁細(xì)胞主細(xì)胞頸粘液細(xì)胞

分泌鹽酸和內(nèi)因子胃蛋白酶原粘液粘液細(xì)胞G細(xì)胞分泌粘液、HCO3–、胃蛋白酶原分泌促胃液素胃粘膜中的外分泌腺胃液的組成：鹽酸、胃蛋白酶、粘液、HCO3-和內(nèi)因子。第5頁/共117頁胃酸

主要由胃體部的壁細(xì)胞分泌，其主要成分是鹽酸。①激活胃蛋白酶原，使之轉(zhuǎn)變成有活性的胃蛋白酶，并為胃蛋白酶提供適宜的酸性環(huán)境；②分解食物中的結(jié)締組織和肌纖維，使食物中的蛋白質(zhì)變性，易于被消化；③殺死隨食物入胃的細(xì)菌；④與鈣和鐵結(jié)合，形成可溶性鹽，促進(jìn)它們的吸收；⑤胃酸進(jìn)入小腸可促進(jìn)胰液和膽汁的分泌。第6頁/共117頁胃蛋白酶原（主細(xì)胞、粘液細(xì)胞分泌）（I型-主細(xì)胞，II型-粘液細(xì)胞）兩型功能相同，當(dāng)其進(jìn)入血液并從尿中排出，稱為尿蛋白酶原；胃蛋白酶原在pH＜5.0的酸性環(huán)境中可轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘奈傅鞍酌福谢钚缘奈傅鞍酌敢材艽龠M(jìn)胃蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槲傅鞍酌福ㄗ陨泶呋?。胃蛋白酶能使蛋白質(zhì)水解，生成示、胨和少量多肽，胃酶缺乏患者，蛋白質(zhì)的消化仍正常。內(nèi)因子（壁細(xì)胞分泌）：分子量為5500的糖蛋白，能與食物中的維生素B12結(jié)合，形成復(fù)合物而使后者易于被回腸主動(dòng)吸收，胃切除者必須由胃腸外補(bǔ)充維生素B12。第7頁/共117頁消化性潰瘍最終形成是由于胃酸/胃蛋白酶對粘膜自身消化所致。

胃酸

激活胃蛋白酶原

黏膜損傷

（pH>4，胃蛋白酶失活）第8頁/共117頁消化性潰瘍的定義、特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)第9頁/共117頁

消化性潰瘍定義（pepticulcer）

指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍

胃潰瘍（gastriculcer，GU）

十二指腸潰瘍（duodenalulcer，DU）

潰瘍大小十二指腸潰瘍的直徑一般小于1cm；胃潰瘍的直徑一般小于2.5cm；巨大潰瘍指大于2.5cm-4cm第10頁/共117頁①人類的常見病，呈世界性分布；

②DU較GU多見，兩者之比約為3:l；

③DU好發(fā)于青壯年，GU多見于中老年；

④DU和GU臨床表現(xiàn)相似，但DU的發(fā)病則以攻擊因素的增強(qiáng)為主；GU的發(fā)病以保護(hù)因素減弱為主。消化性潰瘍（pepticulcer）的特點(diǎn)第11頁/共117頁①上腹部痛是主要癥狀；（疼痛部位）

胃潰瘍痛多在劍突下正中或偏左側(cè)，十二指腸潰瘍痛多在上腹正中或偏右側(cè)。②長期慢性過程、反復(fù)發(fā)作：常為隱痛、鈍痛、刺痛、燒灼樣或脹痛，伴腹脹、噯氣、反酸（疼痛性質(zhì)）；③發(fā)作呈周期性，發(fā)作期可長達(dá)數(shù)周或數(shù)月，一年四季均可復(fù)發(fā)，秋冬和冬春之交常發(fā)?。虎蹽U疼痛為餐后30min-1h出現(xiàn)，下餐前自行消失，夜間痛較少；（節(jié)律性）⑤DU疼痛為餐后1-3h出現(xiàn)，進(jìn)餐后緩解（饑餓痛），約半數(shù)有夜間痛（>50%）（節(jié)律性），⑥慢性穿孔：疼痛加劇、部位固定，放射至背部，不被抗酸藥緩解。⑦急性穿孔：突發(fā)上腹劇痛迅速延及全腹。消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)第12頁/共117頁消化性潰瘍病因與發(fā)病機(jī)制第13頁/共117頁1.攻擊因素與粘膜自身防御和修復(fù)的保護(hù)因素失去平衡；2.個(gè)體的神經(jīng)和內(nèi)分泌反應(yīng)；3.遺傳差異，消化性潰瘍呈現(xiàn)一定的遺傳傾向。

第14頁/共117頁保護(hù)（修復(fù)）因素①胃粘膜抵抗力-胃粘膜的屏障作用；粘液屏障和粘膜屏障②粘膜豐富的血流供應(yīng)，保持上皮細(xì)胞的完整；③前列腺素（PG）；④表皮生長因子（EGF）

攻擊（損傷）因素：

①幽門螺桿菌(Hp)②胃酸和胃蛋白酶分泌

③藥物因素：如非甾體抗炎藥及激素④其他：吸煙、遺傳、急性應(yīng)激、胃動(dòng)力學(xué)異常如胃、十二指腸運(yùn)動(dòng)異常⑤其它危險(xiǎn)因素（如情緒因素,酒的刺激）第15頁/共117頁1983Warren和Marshall在Lancet雜志首次報(bào)道了從胃內(nèi)分離出來的“未鑒定的彎曲狀桿菌”（undentifiedcurvedbacilli），從此開創(chuàng)了幽門螺桿菌研究的新紀(jì)元：基礎(chǔ)、臨床，預(yù)防等方面都取得了顯著的進(jìn)展。Helicobacterpylori（Hp）-主要病因主要生物學(xué)性狀形態(tài)特征培養(yǎng)條件：要求高，微須氧，37℃、pH6.6—7.2最適合產(chǎn)生尿素酶：用于診斷：尿素酶依賴實(shí)驗(yàn)對抗菌藥的敏感性第16頁/共117頁Hp感染的流行病學(xué)傳染源及傳播途經(jīng)：主要是人類；主要口—口和糞—口、其次醫(yī)源性。感染率：與經(jīng)濟(jì)和環(huán)境等有關(guān)，發(fā)展中國家一般50-70%，有報(bào)道90%，多數(shù)無癥狀。一旦感染極少自然消退。第17頁/共117頁Hp與胃腸道疾病的關(guān)系慢性胃炎的主要病因；消化性潰瘍的主要病因和復(fù)發(fā)的根源；約70～90％胃潰瘍患者存在Hp感染；約90%十二指腸潰瘍患者在Hp感染與MALT淋巴瘤(黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤)關(guān)系密切；胃癌的Ⅰ類致癌因子第18頁/共117頁Hp與FD有癥狀的幽門螺桿菌相關(guān)性慢性胃炎與幽門螺桿菌陽性的功能性消化不良大體屬于同一范疇；功能性消化不良強(qiáng)調(diào)癥狀，而慢性胃炎強(qiáng)調(diào)胃黏膜的內(nèi)鏡和/或組織學(xué)改變；薈萃分析資料顯示,在功能性消化不良治療中,總體上根除幽門螺桿菌的有效性得到充分確立第19頁/共117頁Hp與胃腸外疾病的關(guān)系心腦血管系統(tǒng)疾病及血管相關(guān)疾病：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(包括急性冠脈綜合征)、心房顫動(dòng)、中風(fēng)、偏頭痛、原發(fā)雷諾現(xiàn)象等血液系統(tǒng)疾?。禾匕l(fā)性血小板減少性紫癜、缺鐵和缺鐵性貧血、急性白血病皮膚?。郝允n麻疹、酒糟鼻、特應(yīng)性皮炎、表皮搔癢、多形性紅斑、食物過敏；消化系統(tǒng)：肝臟:原發(fā)膽汁性肝硬化和硬化性膽管炎,肝炎后肝硬化、肝性腦病,肝癌、膽結(jié)石,膽囊炎、特發(fā)性慢性胰腺炎,自身免疫性胰腺炎、胰腺癌；結(jié)締組織疾?。焊稍锞C合征；內(nèi)分泌代謝疾?。阂葝u素抵抗、高甘油三酯血癥、甲狀腺炎；口腔疾病：牙周炎；其他：胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、兒童發(fā)育遲緩第20頁/共117頁Hp的檢測方法標(biāo)本來源：侵入性和非侵入性基本方法：尿素酶和非尿素酶依賴實(shí)驗(yàn)第21頁/共117頁尿素酶依賴實(shí)驗(yàn)快速尿素酶試驗(yàn)：侵入性，但簡便易行，選擇穩(wěn)定的試劑準(zhǔn)確性可達(dá)90％，觀察要足夠（應(yīng)達(dá)2h）；13C呼氣試驗(yàn)：無創(chuàng)無痛苦，快速準(zhǔn)確，無放射性，但需要質(zhì)普儀；14C呼氣試驗(yàn)：無創(chuàng)無痛苦，快速準(zhǔn)確，有放射性，但劑量極低，安全。第22頁/共117頁非尿素酶依賴實(shí)驗(yàn)培養(yǎng)：困難，診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，一般用于科研，侵入性；Hp形態(tài)檢測：（涂片、組織或免疫染色）侵入性；其它方法：血清學(xué)技術(shù)（不能用來判斷是否根除），特異性PCR，糞便Hp抗原檢測，尿液檢測等。第23頁/共117頁常用檢查方法的敏感性和特異性項(xiàng)目敏感性（%）特異性（%）培養(yǎng)70-90100病理切片93-9995-99RUT(快速尿素酶試驗(yàn))88-9888-9813C/14C呼氣試驗(yàn)90-9989-99糞便Hp抗原檢測89-9687-94血清Hp抗體檢測88-9986-99第24頁/共117頁H.pylori診斷方法說明使用抑酸藥者應(yīng)在停藥至少兩周后進(jìn)行檢查；血清學(xué)檢測仍是流行病學(xué)調(diào)查的首選,唾液和尿液H.pylori抗體檢測適用于兒童H.pylori感染的流行病學(xué)調(diào)查；血清學(xué)檢測在如下情況下可作為現(xiàn)癥感染的診斷手段:消化性潰瘍出血、胃MALT淋巴瘤、萎縮性胃炎、近期或正在使用PPI或抗生素胃黏膜有活動(dòng)性炎癥高度提示存在H.pylori感染;活動(dòng)性消化性潰瘍患者排除NSAID因素后,H.pylori感染的可能性>95%。因此在上述情況下,如H.pylori檢測陰性,則要高度懷疑假陰性的可能。不同時(shí)間或多種方法檢測可取得更可靠的結(jié)果。RUT陽性就可以進(jìn)行H.pylori根除治療第25頁/共117頁Hp現(xiàn)癥感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：以下檢查結(jié)果陽性即可診斷RUT、組織切片染色、培養(yǎng)三項(xiàng)任一陽性；13C或14C-UBT陽性；糞便H.pylori抗原（HpSA）檢測（單可隆法）陽性；血清抗體檢測陽性、從未治療者；新共識“臨床標(biāo)準(zhǔn)”和“科研標(biāo)準(zhǔn)”合二為一第26頁/共117頁Hp感染的根除標(biāo)準(zhǔn)：首選推薦非侵入根除治療結(jié)束至少四周后檢查三項(xiàng)之一者可判斷H.pylori根除：①HpSA檢測（單可隆法）陰性②13C或14C-UBT陰性③胃竇、胃體兩部位取材RUT均陰性第27頁/共117頁治療：Hp根除治療指征Hp陽性疾病必須支持消化性潰瘍√胃MALT淋巴瘤√早期胃癌術(shù)后√慢性胃炎伴萎縮、糜爛√慢性胃炎伴消化不良癥狀√計(jì)劃長期使用NSAID√胃癌家族史√不明原因缺鐵性貧血√ITP√其他H.pylori相關(guān)性胃病(如淋巴細(xì)胞性胃炎、胃增生性息肉、Ménétrier病)√個(gè)人要求治療√第28頁/共117頁Hp根除治療指征說明腸化生被定義為有萎縮(化生性萎縮),異型增生常與萎縮、腸化生伴存H.pylori感染與GERD“個(gè)人要求治療”,年齡<45歲無報(bào)警癥狀者,支持根除H.pylori;年齡≥45歲或有報(bào)警癥狀者則不予支持,需先行內(nèi)鏡檢查。如無意進(jìn)行治療,就不要進(jìn)行檢測第29頁/共117頁一線治療方案PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+C（0.5)+A(1.0)PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+C（0.5)/A(1.0)+M(0.4)/F(0.1)PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+C（0.5)+A(1.0)PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+C（0.5)+M(0.4)/F(0.1)

藥物選擇原則第30頁/共117頁說明PPI三聯(lián)7天療法仍為首選甲硝唑耐藥率≤40%時(shí),首先考慮PPI+M+C/A克拉霉素耐藥率≤15%～20%時(shí),首先考慮PPI+C+A/M為提高根除率,減少繼發(fā)耐藥可將四聯(lián)治療做為一線方案根除前至少2周不用對Hp有抑制作用的藥物,如PPI,H2R,鉍劑多次失敗者停藥2-6月,可提高根除率方案均2次/日,療程7-10d,不超過14d服法:PPI飯前,抗生素飯后PPI應(yīng)選用作用強(qiáng)，起效快，少受代謝因素影響第31頁/共117頁補(bǔ)救治療方案PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量Bid）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量Bid）+T（0.5Tid)/T（0.75Bid)+M(0.4Tid)PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量Bid）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量Bid）+T（0.5Tid)/T（0.75Bid)+F(0.1Bid)PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量Bid

）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量Bid

）+A（1.0Bid)+F(0.1Bid)PPI（標(biāo)準(zhǔn)劑量Bid）+A（1.0Bid)+L(0.5Qd)第32頁/共117頁說明四聯(lián)療法仍為首選，盡量避免重復(fù)初次治療時(shí)的抗生素。M(0.4Tid)可克服耐藥,T耐藥率低，與PPI和鉍劑組成的四聯(lián)療法可用于補(bǔ)救治療或再次治療。呋喃唑酮耐藥率低,療效較好,但要注意藥物的不良反應(yīng)。對M和C耐藥者用左氧氟沙星(L)可取得較好療效,但國內(nèi)經(jīng)驗(yàn)少療程7-10d,不超過14d第33頁/共117頁根除治療失敗者建議用藥的依從性,判斷治療失敗的原因根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗生素序貫治療對初治者有較高療效(90%以上),但我國相關(guān)資料尚少。推薦使用其他抗生素,如喹諾酮類、呋喃唑酮、四環(huán)素等對多次治療失敗者,可考慮停藥一段時(shí)間(2～3個(gè)月或半年),使細(xì)菌恢復(fù)活躍狀態(tài)，可高H.pylori的根除率第34頁/共117頁Hp對抗生素的耐藥性抗生素的廣泛應(yīng)用,耐率逐年上升,是根除失敗的主要原因耐藥率為:甲硝唑50%～100%(平均75.6%),克拉霉素0～40%(平均27.6%)，阿莫西林0～2.7%Hp對甲硝唑和克拉霉素同時(shí)耐藥,則Hp根除率更低甚至為0第35頁/共117頁如何避免Hp對抗生素耐藥選用正規(guī)、有效的治療方案,嚴(yán)格掌握Hp根除適應(yīng)證；聯(lián)合用藥，避免用單一抗生素根除Hp，任何一種抗生素的單獨(dú)應(yīng)用都容易產(chǎn)生耐藥性；首次治療應(yīng)給予有效的治療方案，盡量減少復(fù)治，減少繼發(fā)耐藥；當(dāng)甲硝唑耐藥率≥40%,克拉霉素耐藥率≥15%～20%,則不宜再用甲硝唑或克拉霉素；對連續(xù)治療多次失敗者，建議間隔3～6個(gè)月之后再作Hp根除治療。第36頁/共117頁Hp感染治療的誤區(qū)指針的把握，濫用抗生素的問題嚴(yán)重方案的選擇，如單一抗生素的應(yīng)用等療程的問題耐藥性的問題第37頁/共117頁

損傷胃十二指腸黏膜最顯著，直接損傷；

主要抑制前列腺素合成，抑制其對黏膜

細(xì)胞的保護(hù)作用；藥物因素-非甾體類抗炎藥（NSAIDs）和激素第38頁/共117頁

部分GU胃排空延緩,胃液停留時(shí)間長,粘膜易受損傷。

部分DU胃排空加快,胃酸很快進(jìn)入十二指腸,球部酸負(fù)荷增加而侵蝕粘膜。

胃、十二指腸動(dòng)力學(xué)異常

第39頁/共117頁吸煙者潰瘍病的發(fā)生率比不吸煙者高。

酒、咖啡、濃茶、可樂等飲食因素，

其它因素

第40頁/共117頁①失血、休克等②恐懼、焦慮、緊張（消化性潰瘍好發(fā)于胃小彎與十二指腸球部，原因之一與該處為終末血管供應(yīng)，側(cè)支循環(huán)差有關(guān)）應(yīng)激以及情緒因素第41頁/共117頁消化性潰瘍病病因的研究進(jìn)展及內(nèi)科治療進(jìn)展第42頁/共117頁

長期以來對潰瘍病發(fā)病機(jī)制的研究停留于攻擊因子與防御因子失衡的探討階段.

自1910年提出的“無酸無潰瘍”學(xué)說以來，針對胃酸這一重要攻擊因子進(jìn)行抗?jié)冎委?，一直是臨床用藥的指導(dǎo)原則。

1983年成功培養(yǎng)分離出Hp之后，經(jīng)各國深入研究，已明確Hp是大多數(shù)潰瘍病發(fā)病的病因，或者說是主要的攻擊因子。根除Hp之后，可以使?jié)冎斡颐庥趶?fù)發(fā)。

除了Hp之外，另一個(gè)主要攻擊因子或病因就是阿司匹林/非甾體抗炎藥（NSAIDs），只有少數(shù)潰瘍病不是由上述兩個(gè)原因引起的。第43頁/共117頁潰瘍病已可以根據(jù)病因?qū)⑵浞譃椋?/p>

1.H.pylori(即Hp)相關(guān)性潰瘍（H.pylori潰瘍）

2.非甾體抗炎藥引起的潰瘍（NSAIDs潰瘍）3.非H.pylori非NSAIDs潰瘍

第44頁/共117頁H.pylori相關(guān)性潰瘍病因

H.pylori廣泛存在于世界各地，但不同地區(qū)的H.pylori菌株具有不同的基因型，其毒力也不同。另外西方和東方的感染者發(fā)病情況也各不相同。同樣是H.pylori感染，只有少數(shù)人感染后發(fā)生潰瘍病，這與人的基因背景有關(guān)。這方面已有的研究還未能取得突破性的進(jìn)展。第45頁/共117頁H.pylori引起胃潰瘍或十二指腸潰瘍的解釋如下：

⑴H.pylori在胃內(nèi)的分布決定疾病的結(jié)局

宿主的胃酸分泌能力，有基因背景，胃酸由胃體壁細(xì)胞分泌，胃內(nèi)胃酸分泌區(qū)與非胃酸分泌區(qū)形成不同的pH梯度。因?yàn)檫m于H.pylori生存的pH帶很窄，胃內(nèi)的pH微環(huán)境決定了H.pylori定植密度和分布狀態(tài)及炎癥反應(yīng)的程度，主要累及部位是在胃竇或是全胃。

問題？①胃內(nèi)胃酸分泌區(qū)和非胃酸分泌區(qū)指各指哪些？

②適于H.pylori生存的pH范圍是多少？

第46頁/共117頁⑵胃潰瘍的發(fā)病機(jī)制

胃酸不高的人，感染H.pylori后，細(xì)菌定植于全胃，發(fā)生全胃炎。胃潰瘍是全胃炎。胃體黏膜的炎癥使胃酸分泌減低，但其酸度仍可引起胃竇黏膜的損傷，特別是在胃體與胃竇的移行部，其pH最適合于H.pylori生長，定植的密度最高，炎癥更嚴(yán)重，尤其是小彎側(cè)，更容易發(fā)生潰瘍。第47頁/共117頁⑶十二指腸潰瘍的發(fā)病機(jī)制

有高酸分泌傾向的人，胃體部的pH微環(huán)境不利于H.pylori生長，H.pylori主要定植于胃竇部。H.pylori感染后引起明顯的胃竇炎，而胃體炎不明顯。胃竇部的炎癥破壞了酸反饋調(diào)節(jié)機(jī)制，D細(xì)胞數(shù)量減少，因而SS的分泌量也少，胃泌素釋放增加，刺激壁細(xì)胞分泌胃酸，胃體受胃泌素的營養(yǎng)作用引起ECL細(xì)胞和壁細(xì)胞增生，酸分泌更增加。十二指腸酸負(fù)荷的增加，引起球部胃上皮化生及H.pylori定植，發(fā)生潰瘍。第48頁/共117頁兩個(gè)概念化生：一種分化成熟的細(xì)胞類型被另一種分化成熟的細(xì)胞類型所取代的過程稱為化生.增生：組織或器官內(nèi)實(shí)質(zhì)細(xì)胞數(shù)量增多，常導(dǎo)致組織或器官增大。第49頁/共117頁⑷不發(fā)生潰瘍的H.pylori相關(guān)性胃炎

H.pylori定植于全胃，胃竇黏膜發(fā)生炎癥和萎縮，使G細(xì)胞的數(shù)量減少，胃泌素分泌減少。H.pylori所致的不同程度的胃體炎癥和萎縮，使壁細(xì)胞受損，胃酸分泌減少，對胃泌素刺激的反應(yīng)減低，表現(xiàn)為低胃酸的萎縮性胃炎。

第50頁/共117頁H.pylori相關(guān)性潰瘍的治療消化性潰瘍治療目的：①消除病因②緩解癥狀③愈合潰瘍④防止復(fù)發(fā)⑤防治并發(fā)癥（出血、穿孔、幽門梗阻、癌變）第51頁/共117頁一般治療：

①

生活規(guī)律，定時(shí)進(jìn)餐，勞逸結(jié)合。

②避免過度勞累和精神緊張。

③戒煙酒，忌辛辣、濃茶、咖啡等刺激性食品，吃易消化食物，

④停用或慎服NSAIDs。第52頁/共117頁

根除Hp①

可使大多數(shù)Hp相關(guān)性潰瘍完全治療。②不論初發(fā)或復(fù)發(fā)、活動(dòng)或靜止、有無并發(fā)癥均應(yīng)進(jìn)行。③大多數(shù)抗菌藥物在胃內(nèi)低pH環(huán)境活性降低。

一個(gè)值得關(guān)注的問題？

進(jìn)食狀態(tài)下服用抗菌藥物治療Hp感染與空腹?fàn)顟B(tài)相比，究竟有什么益處還需進(jìn)一步研究-抗菌藥物根除Hp的困難性

第53頁/共117頁幾個(gè)注意點(diǎn)注意1：吸煙者發(fā)生消化性潰瘍的危險(xiǎn)性是不吸煙者的2倍，且吸煙量與潰瘍發(fā)生率直接相關(guān)。但根除Hp后吸煙者不再是PU復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。注意2：為促使?jié)冇?，維持性抑酸治療的療程究竟應(yīng)多長?注意3：有研究發(fā)現(xiàn)：成功根除Hp后可能產(chǎn)生反流癥狀和（或）反流性食管炎，這究竟是一種新的疾病的出現(xiàn)還是早已潛伏存在病變的顯露尚有爭議注意4：

H.pylori根除與否的檢測應(yīng)于抗H.pylori治療結(jié)束4周以后進(jìn)行，若應(yīng)用PPI進(jìn)行抑酸治療治療，則應(yīng)于PPI停用2周后進(jìn)行。注意5:H.pylori與NSAIDs潰瘍的關(guān)系:H.pylori與NSAIDs是兩個(gè)各自獨(dú)立的致潰瘍因素，兩者的相互作用影響一直有爭論?，F(xiàn)在爭論已告一段落?，F(xiàn)在的共識是兩者有協(xié)同作用，有H.pylori感染的患者，在應(yīng)用NSAIDs之前，應(yīng)該根除H.pylori。在臨床上有H.pylori感染的患者在服用NSAIDs時(shí)出現(xiàn)潰瘍，無法判定是H.pylori還是NSAIDs引起的。同樣潰瘍復(fù)發(fā)也是無法判定，應(yīng)遵照H.pylori感染的潰瘍病患者，無論潰瘍活動(dòng)期或靜止階段均應(yīng)根除H.pylori的共識原則。第54頁/共117頁NSAIDs潰瘍病因

NSAID損傷胃十二指腸黏膜機(jī)制

環(huán)氧化酶（COX）有COX-1和COX-2兩種異構(gòu)體。

COX-1為結(jié)構(gòu)酶，是人體正常成分，調(diào)控前列腺素（PG）的合成，且PG是黏膜的重要防御因子。

COX-2為誘導(dǎo)酶，存在于炎癥部位，在外界因子的作用下（如IL-1）促使炎性介質(zhì)釋放，誘發(fā)炎癥反應(yīng)。NSAIDs同時(shí)抑制COX-1和COX-2。因?yàn)橐种屏薈OX-1使正常的PG合成減少，易引起胃黏膜的損傷。

第55頁/共117頁NSAIDs胃腸道作用的產(chǎn)生機(jī)制:對胃粘膜的直接損傷作用。大多數(shù)NSAID是弱有機(jī)酸NSAIDs在胃酸低pH情況下呈非離子型狀態(tài)，自由透過胃上皮細(xì)胞膜彌散入胞漿內(nèi)。當(dāng)進(jìn)入中性環(huán)境的胃粘膜細(xì)胞而解離成離子型，離子型不易跨膜，因此在細(xì)胞內(nèi)聚成高濃度而使細(xì)胞受損。高濃度的水楊酸離子在細(xì)胞中積聚產(chǎn)生刺激就是其中之一。對前列腺素合成的影響；炎癥反應(yīng)；對細(xì)胞增生和凋亡的影響第56頁/共117頁抑制環(huán)氧化酶(COX)活性，干擾花生四烯酸代謝，阻斷前列腺素（PG）的生物合成。PG具有多種生理功能，能抑制胃酸分泌及H+逆向彌散，增加胃粘液及碳酸氫鹽分泌，維護(hù)粘膜微血管系統(tǒng)及正常的毛細(xì)血管通透性和粘膜的良好血流狀態(tài)，從而提供有利于粘膜復(fù)原的環(huán)境；PG還能穩(wěn)定溶酶體膜，減少溶酶體釋放，保持內(nèi)皮細(xì)胞的完整性。由于NSAIDs抑制了COX而使PG減少，結(jié)果使胃粘膜失去保護(hù)屏障而造成了胃腸道的損害。另一方面，由于COX被抑制而產(chǎn)生白三烯，促進(jìn)中性粒細(xì)胞脫顆粒，損傷粘膜細(xì)胞。白三烯還是強(qiáng)平滑肌收縮劑，能引起胃粘膜血管收縮從而形成局部缺血造成粘膜損傷。近年來研究表明，COX有兩種亞型，即COX-1和COX-2。COX-1為結(jié)構(gòu)酶，通過促進(jìn)某些PG的生物合成而發(fā)揮各種內(nèi)環(huán)境的平衡作用，保護(hù)胃粘膜層及抑制胃酸分泌，調(diào)節(jié)腎血流動(dòng)力學(xué)和水電解質(zhì)平衡，維持胃粘膜的完整性。由COX-1引發(fā)的另一個(gè)花生四烯酸代謝產(chǎn)物血栓素A2(TXA2)還能刺激血小板聚集以維持體內(nèi)正常的凝血機(jī)制。COX-2是誘導(dǎo)酶，存在于白細(xì)胞中，炎癥和疼痛時(shí)合成PG。傳統(tǒng)的NSAIDs對COX-1和COX-2的抑制無選擇性，因此在發(fā)揮治療作用的同時(shí)會對消化道產(chǎn)生不同程度的毒副作用。第57頁/共117頁不同NSAID對胃粘膜的損傷布洛芬、雙氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利對胃粘膜的損傷較輕；阿斯匹林、吡羅昔康、酮洛芬對胃粘膜的損傷較強(qiáng)；而萘普生、吲哚美辛、舒林酸則介于兩者之間。選擇性的COX-2抑制劑如塞布西來、羅非昔布可以只抑制COX-2而不抑制COX-1，不影響正常PG的合成，可以減少胃黏膜受損傷，又可抑制炎癥疼痛的作用。

H.pylori陰性的潰瘍大多為阿斯匹林或非阿斯匹林的非甾體抗炎藥（NSAIDs）引起，稱NSAIDs潰瘍。NSAIDs可以引起潰瘍已成定論。第58頁/共117頁NSAIDs的胃腸道安全性比較

DavidHenry等對7種NSAIDs的胃腸道副作用相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行薈萃分析。結(jié)果表明，不同的NSAIDs對胃腸道并發(fā)癥的危險(xiǎn)性有很大的差別。在常規(guī)劑量下，如將布洛芬對胃腸道相對危險(xiǎn)度定為1.0，那么其余6種藥則在1.63～3.21之間，它們依次為：阿司匹林(1.63)，雙氯芬酸(1.73)，萘普生(1.78)，吲哚美辛(1.88)，酮洛芬(2.45)，吡羅昔康(3.21)。GarciaRodriguez等人的流行病學(xué)資料則將常用的NSAIDs胃腸道副作用的相對危險(xiǎn)度進(jìn)行排序，結(jié)果顯示：布洛芬始終如一地保持它的低胃腸道風(fēng)險(xiǎn)性，而吡羅昔康風(fēng)險(xiǎn)性最高。各類藥物常用的NSAIDs胃腸道副作用的相對危險(xiǎn)度的排序?yàn)椋翰悸宸?、阿司匹林、雙氯芬酸、萘普生、吲哚美辛、酮洛芬、吡羅昔康。第59頁/共117頁NSAIDs潰瘍臨床特點(diǎn)

胃潰瘍多于十二指腸潰瘍，潰瘍較大、多發(fā)，多見于胃體大彎側(cè)和胃竇部，可有食管潰瘍或復(fù)合潰瘍，多為難治性，易發(fā)生并發(fā)癥。常為無痛性，多以嚴(yán)重出血或穿孔首發(fā)（50%-80%）。由于NSAID具有鎮(zhèn)痛作用，故常為無痛性潰瘍。第60頁/共117頁NSAIDs潰瘍的高危因素

多種因素可增加NSAID潰瘍及并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)性,下列幾項(xiàng)為應(yīng)用NSAID的高危人群,臨床上要予以重視①有消化性潰瘍病史者，無論此時(shí)是否正在服用NSAID；②老年人尤其是70歲以上者；③大劑量NSAID的應(yīng)用，或聯(lián)合使用兩種NSAID；包括NSAID和小劑量阿司匹林聯(lián)用；④療程過長；⑤同時(shí)服用抗凝劑華法林；⑥同時(shí)服用糖皮質(zhì)激素；⑦嚴(yán)重伴隨??；⑧高酸分泌；⑨H.pylori感染第61頁/共117頁應(yīng)注意的幾點(diǎn):①近年來小劑量的阿斯匹林常用于預(yù)防血管病變，劑量雖小，但可以引起潰瘍和出血。

阿斯匹林發(fā)生潰瘍和出血與使用的劑量和用藥時(shí)間長短有關(guān)，阿斯匹林抑制COX-1的時(shí)間可延續(xù)很長。

阿斯匹林抑制COX的持續(xù)時(shí)間：325mg為7-8天，80mg約為5天；有H.pylori感染時(shí)，持續(xù)的時(shí)間更長。

②阿斯匹林引起的潰瘍出血，血小板抑制似為引致出血的重要原因，在發(fā)生出血時(shí)，應(yīng)用PPI可使胃內(nèi)pH大于6，對血小板凝聚和血漿凝結(jié)有利，同時(shí)，蛋白酶水解纖維凝塊的作用處于不活動(dòng)狀態(tài)。而H2受體拮抗劑達(dá)不到pH大于6的水平。(英國消化內(nèi)鏡學(xué)會)

第62頁/共117頁NSAIDs所致消化性潰瘍的防治重視高危因素對NSAIDs的選擇應(yīng)盡可能停用NSAIDs或減少NSAIDs劑量NSAIDs引起的胃黏膜可被胃內(nèi)升高的pH所抑制用PPI治療，胃或十二指腸潰瘍的愈合可能不受或較少受到繼續(xù)服用NSAIDs的影響，故當(dāng)未能中止NSAIDs治療時(shí)，應(yīng)選用PPI進(jìn)行治療，高劑量H2受體拮抗劑一般為常規(guī)劑量的2倍.第63頁/共117頁

診斷潰瘍

建議停用NSAID或阿司匹林停用NSAID維持NSAID

任何抗?jié)兯幬颬PI4~8周（H2-RA或PPI）內(nèi)鏡復(fù)查胃潰瘍的內(nèi)鏡復(fù)查胃潰瘍的愈合情況愈合情況

未愈合愈合

如果潰瘍愈合，可考慮停用NSAID維持治療可考應(yīng)用高選擇性COX-2抑制劑慮COX-2抑制劑的應(yīng)用說明：有關(guān)NSAID潰瘍的治療總結(jié)見圖，由于H.pylori在NSAID潰瘍中的作用尚不確定，故圖中未列入H.pylori

檢測和根除。第64頁/共117頁非H.pylori非NSAIDs潰瘍病因和發(fā)病機(jī)制此型潰瘍罕見，可能與應(yīng)激等因素有關(guān)。ICU的重癥患者常合并應(yīng)激性潰瘍，是引起消化道出血的危險(xiǎn)因素。

應(yīng)激性潰瘍:如失血、休克等發(fā)生的病理生理是胃十二指腸黏膜的血流減少，黏膜缺血、低血流以及缺血再灌注后的自由基損傷（最基本條件）；胃腔內(nèi)H+向粘膜內(nèi)的反向彌散（必要條件）應(yīng)用抑酸劑使胃內(nèi)保持pH大于4，可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

情緒因素:恐懼、焦慮、緊張導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮,Ach釋放增加,胃腸道分泌增加,K+和H+分泌增加。第65頁/共117頁H.pylori和NSAID已被公認(rèn)為PU兩個(gè)主要病因，但并非所有潰瘍均為H.pylori和NSAID所致。有證據(jù)表明，隨著H.pylori感染率的下降，非H.pylori和NSAID相關(guān)潰瘍的比例正逐漸增加。由于目前檢測H.pylori的許多方面敏感性均未達(dá)到100%，容易漏診，而NSAID或阿司匹林又是患者可隨意獲得的非處方藥，患者常遺忘或隱瞞NSAID服用史，因此，對于這類潰瘍的病因仍應(yīng)首先考慮H.pylori和NSAID。此外還應(yīng)考慮一些少見的高酸分泌、高胃泌素分泌綜合征以及克羅恩病、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等膽汁反流也可能是非H.pylori和非NSAID潰瘍的病因。第66頁/共117頁治療在非H.pylori和非NSAID潰瘍中，對于Zollinger-Ellison綜合征的治療；當(dāng)難以找到潰瘍的病因時(shí)的治療在以膽汁反流為主要病因的患者的治療卓-艾綜合征：胃竇G細(xì)胞增生或分泌胃泌素的腫瘤引起的高胃泌素血癥伴大量胃酸分泌，引起的多發(fā)性，難治性消化性潰瘍。第67頁/共117頁質(zhì)量泵抑制劑在消化性潰瘍中的應(yīng)用和進(jìn)展第68頁/共117頁1、質(zhì)子泵的結(jié)構(gòu)、功能和作用機(jī)制結(jié)構(gòu)功能作用機(jī)制第69頁/共117頁2、幾種PPI介紹奧美拉唑（OM）①由人體小腸吸收，95%與血漿蛋白結(jié)合，平均半衰期為60min；②人體研究，OM80%代謝產(chǎn)物由腎臟排出，20%由糞便排出，由尿內(nèi)排出的原藥小于1%；③其代謝產(chǎn)物排出受腎功能影響，但由于其代謝產(chǎn)物不具備OM的藥理作用，所以腎功能不者不必減量；④腎透析液中不能測出OM，所以透析患者也不需加量；⑤不易透過血腦屏障，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)無影響；⑥首次服用F為35%，多次服用可提高F；⑦OM劑型不可隨意破壞，否則影響療效，如膠囊在pH6時(shí)才溶解；⑧宜空腹服用，食物可明顯影響吸收速度第70頁/共117頁蘭索拉唑（Lan）

①人體研究，Lan的血液中半衰期為1.3-1.7h；②老年人半衰期為2h左右，嚴(yán)重肝病半衰期為7h；③約14%-23%藥物以羥基化和非羥基化形式排出，尿中不能排出原型藥物；④口服Lan后抑酸作用與劑量呈正相關(guān)，口服Lan30mg第一天的酸排量為50%；⑤胃蛋白酶原分泌也受抑制，但當(dāng)劑量大于60mg/d，其抑酸作用不再加強(qiáng)。第71頁/共117頁泮托拉唑（Pan）

①平均半衰期為1.3h；②藥物的98%與血漿蛋白結(jié)合，主要在肝內(nèi)代謝，代謝產(chǎn)物由腎排出，極少的原型藥物由腎排出；③腎功能受損者老年人對藥物代謝的影響不太明顯；④嚴(yán)重肝病會影響本藥代謝，由于Cmax僅增高50%左右，因此一般不需改變劑量。第72頁/共117頁埃索美拉唑（Eso）

①OM是R型和S型兩種光學(xué)異構(gòu)體的混合物（1：1），而Eso是單一的S型異構(gòu)體。S型異構(gòu)體其F和血濃度較OM的R型為高，所以藥效也高而持久；

②Eso全部由肝細(xì)胞色素P450酶代謝，由于S型在肝內(nèi)的內(nèi)生清除率較R型為低，所以其血濃度高而持久；

③本品口服吸收比較一致，個(gè)體差異較小，；

④腎功能不全與輕中度肝損害不需減量，嚴(yán)重肝損患者酌情減量；

⑤本品治療酸相關(guān)性疾病療效優(yōu)于OM。

第73頁/共117頁雷貝拉唑（Rab）①作用強(qiáng)，抑酸作用比OM強(qiáng)3倍；②作用快：因本藥的解離系數(shù)最大；（Rab5.0OM4.0Lan3.8Pan3.0）實(shí)驗(yàn)證明：應(yīng)用PPI后幾乎完全抑制H+-K+-ATP酶，所需時(shí)間Rab5min;OM30minLan30minPan45min③Rab的代謝以非肝細(xì)胞細(xì)胞色素P450酶代謝為主，因此藥物間的相互作用影響極??；④個(gè)體差異小。第74頁/共117頁藥代動(dòng)力學(xué)比較藥代動(dòng)力學(xué)呈線性F受抗酸藥影響受食物影響個(gè)體差異OM否漸增不知否大Lan否穩(wěn)定是是大Pan是穩(wěn)定否輕度小第75頁/共117頁藥物間相互作用華法令苯妥英鈉地高辛安定避孕藥茶堿OM血濃度半衰期F半衰期無無Lan血濃度血濃度無無血濃度血濃度Pan無無無無無無有報(bào)道OM代謝受酮康唑的抑制，因酮康唑可明顯抑制OM磺基化合物的形成。

第76頁/共117頁3、關(guān)于PPI在臨床應(yīng)用中的幾點(diǎn)看法一般講，消化性潰瘍的治療要求pH＞3，GERD治療要求pH＞4，H.pylori感染治療要求pH＞5，消化道出血的要求pH＞6，按上述要求，合理使用PPI均能達(dá)到治療要求，因此療效均較好。但Rab及Eso的癥狀緩解速度優(yōu)于其他3類。第77頁/共117頁不良反應(yīng)與PPI的選擇

①總的看來，PPI的ADR較少，患者在短療程或長療程中對藥物的耐受性均較好。一般不良反應(yīng)以便秘、腹瀉、嘔吐、頭暈等多見，發(fā)生率為0.5%~3%，且程度較輕，大多不需停藥或減量；

②對老年人及腎功能不全患者一般不需減量使用；

③對肝功能中度損害者，一般不需減量，由于多種PPI均通過肝臟細(xì)胞色素P450（CYP）代謝。OM主要經(jīng)過CYP2C19代謝，Lan主要經(jīng)過CYP2C19和CYP3A4代謝，Pan主要經(jīng)過CYP2C19代謝。因此在重度肝損害患者使用PPI時(shí)，應(yīng)適當(dāng)注意觀察或選用Rab，因?yàn)楹笳叽x主要途徑為非細(xì)胞色素P450酶。第78頁/共117頁④在酸相關(guān)性疾病疼痛明顯，為迅速緩解癥狀時(shí)可選項(xiàng)用抑酸作用迅速的Rab或Eso；⑤與有關(guān)藥物合用時(shí)應(yīng)合理選藥、避免引起藥物相互干擾，由于Rab是非酶代謝，所以無藥物間相互干擾；⑥若臨床上出現(xiàn)療效不佳，應(yīng)考慮受CYP的基因多態(tài)性造成的個(gè)體差異，Rab最少受此基因多態(tài)性的影響；⑦大量實(shí)驗(yàn)與臨床資料證實(shí)PPI與類癌無必然聯(lián)系。應(yīng)用PPI后胃液中細(xì)菌數(shù)量增加，但亞硝胺含量并未見增加。第79頁/共117頁P(yáng)PI與H.pylori治療：目前臨床上PPI已用作H.pylori根除治療并作為三聯(lián)或四聯(lián)療法中的主要藥物之一。使用PPI的H.pylori根治方案多為7-10天療法，根除率達(dá)85%-90%。第80頁/共117頁自學(xué)內(nèi)容

①

抗酸藥

上世紀(jì)70年代前主要依賴抗酸藥和抗膽堿藥

抗酸藥代表藥物（均少用）:胃舒平

(含氫氧化鋁、三硅酸鎂、氧化鎂)

第81頁/共117頁鋁碳酸鎂藥理作用：中和胃酸；吸附和結(jié)合；粘膜保護(hù)；促進(jìn)胃粘膜內(nèi)表皮生子釋放。藥物相互作用：與酸性藥物合用，抗酸活性下降；影響或干擾其它藥物的吸收如四環(huán)素、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、含鐵藥物、抗凝藥、地高辛、H2RA

等。第82頁/共117頁抗酸藥不能有效緩解胃炎癥狀抗酸藥（如鋁鎂制劑）主要作用是中和吸附胃酸，僅適用于胃酸分泌增加的患者抗酸藥（如鋁鎂制劑）無促進(jìn)胃腸動(dòng)力作用，對動(dòng)力障礙無效有些抗酸藥(阿托品)通過阻斷乙酰膽堿與受體的結(jié)合而減少胃酸的分泌，但胃酸減少過多不利食物的正常消化；同時(shí)會松弛消化道平滑肌，減弱胃腸運(yùn)動(dòng)，因此對動(dòng)力障礙性的疾病不利

1.莫?jiǎng)χ业壬虾５诙t(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院消化科

2.杭州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校校報(bào)，2001，22（6）：313第83頁/共117頁②抗膽堿藥代表藥物：阿托品、普魯苯辛。壁細(xì)胞和外分泌腺體以M1受體為主，抑制胃酸分泌，抑制胃腸運(yùn)動(dòng)等。第84頁/共117頁③H2RAH2RA

是消化性潰瘍病治療中的一個(gè)里程碑。代表藥物西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、羅沙替丁和尼扎替丁。與組胺選擇性競爭結(jié)合壁細(xì)胞上的H2

受體，抑制食物，組胺及胃泌素引起的胃酸分泌。西米替?。?00mg，早、中、晚餐時(shí)服用，400mg睡前再服用雷尼替?。?50mg，每日2次。法莫替丁：20mg，每日2次。第85頁/共117頁近有認(rèn)為：晚間一次服用一日量，白天不服藥，仍可達(dá)到相同療效。即西800mg，雷300mg，法40mg。由于夜間胃酸較多，白天進(jìn)食可稀釋胃酸故胃酸酸度不會很高。第86頁/共117頁H2RA均經(jīng)肝代謝，主要由腎排。阻斷心肌的H2受體，可引起心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯和房室分離；藥物通過血腦屏障過多時(shí)，阻斷中樞CNS的H2而出現(xiàn)乏力、頭痛、煩躁、定向障礙、肌肉抽搐等。第87頁/共117頁西米替丁第一個(gè)進(jìn)入臨床。其不良反應(yīng)：①惡心、嘔吐、便秘、或腹瀉；②可逆性腎毒性；③肝毒性；④對骨髓的抑制用；⑤抗雄激素作用；⑥可透過血腦屏障，出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、語言不清、乏力、頭痛等中樞作用。本品為肝藥酶抑制劑，合用心得安、苯妥英鈉、苯二氮卓類、茶堿類、華法林，可使后者的血藥濃度升高。第88頁/共117頁西米替丁的抗雄性激素的作用，可引起男子乳房發(fā)育、陽痿、性欲減退、精子減少、停藥后可恢復(fù)。第89頁/共117頁雷尼替?。ㄟ秽醢罚簽殚L效的H2RA作用強(qiáng)于西米替丁5-8倍，本品與西米替丁不同點(diǎn)：①對內(nèi)分泌激素幾乎無影響，②分子量大，不易通過血腦屏障，很少引起精神癥狀，③與肝細(xì)胞色素P450的親和力小，因而不干擾華法林、安定、茶堿等在肝中的代謝。第90頁/共117頁法莫替?。鹤饔脧?qiáng)于雷尼替丁6-10倍。對胃酸的抑制作用能維持12h以上，不抑制雄激素不影響肝功不抑制肝藥酶第91頁/共117頁羅沙替丁和尼扎替丁是兩種新的H2RA，對肝藥酶幾乎無作用，因此與大多數(shù)藥物無相互作用。(注意混淆于替扎尼定-中樞性肌松藥)第92頁/共117頁④丙谷胺：為胃泌素受體拮抗劑，少用。⑤

80年代，H+-k+-ATP酶抑制劑（PPI）問世，抑酸作用強(qiáng)大持久。代表藥物：奧美拉唑、蘭索拉唑，雷貝拉唑，泮托拉唑第93頁/共117頁奧美拉唑本藥呈弱堿性，由血液吸收進(jìn)入壁細(xì)胞后，特異性濃集于分泌管和管泡內(nèi)；在酸性條件下，該藥分為次磺酰胺，后者與H+-k+-ATP酶（質(zhì)子泵）的-SH結(jié)合，不可逆抑制于壁細(xì)胞分泌胃酸終末步驟中的關(guān)鍵酶的活性，壁細(xì)胞內(nèi)的H+不能轉(zhuǎn)移至胃腔，胃酸合成受阻，作用長達(dá)72小時(shí)。新酶生成后，壁細(xì)胞才恢復(fù)泌酸功能。（該酶4天即完成更新1次，故副作用少）F為35%第94頁/共117頁此外：顯著抑制基礎(chǔ)胃酸分泌以及組胺和食物等

刺激引起的胃酸分泌。血藥濃度已檢測不出時(shí)仍能發(fā)揮作用。奧美拉唑最早應(yīng)用于臨床，是治療胃、食

管反流性疾病的首選藥物。本品有酶抑作用，如雙香豆素、安定、苯妥英鈉、華法林、硝苯地平、茶堿，其T1/2可延長。

第95頁/共117頁臨床應(yīng)用十二指腸潰瘍卓-艾綜合征胃潰瘍反流性食管炎靜注可用于消化性潰瘍的急性出血第96頁/共117頁

新品種：蘭索拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑

不直接作用于質(zhì)子泵，活性代謝物發(fā)揮

作用，生物利用度進(jìn)一步提高。

蘭索拉唑在壁細(xì)胞微管的酸性環(huán)境中，

形成亞磺酸胺，泮托拉唑被激活為環(huán)次

磺胺。

第97頁/共117頁蘭索拉唑繼奧美拉唑后一種新的PPI；結(jié)構(gòu)很相似，均為苯并咪唑環(huán)，本藥在吡啶環(huán)上多了一個(gè)氟，親脂性強(qiáng)，親和力強(qiáng)。抑酸作用顯著，本藥對乙醇性胃粘膜損傷及酸分泌亢進(jìn)為主要原因的十二指腸潰瘍優(yōu)于法莫替丁或奧美拉唑。第98頁/共117頁雷貝拉唑苯并咪唑類；抑酶作用具有可逆性；抑酸作用強(qiáng)于奧美拉唑；與奧相比：本藥更快地更徹底地與酶分離，從而更快地實(shí)現(xiàn)胃酸分泌抑制作用的恢復(fù)。第99頁/共117頁泮托拉唑該藥在酸性環(huán)境中比同類藥更為穩(wěn)定；與質(zhì)子泵高度的選擇性：該藥被激活后僅與質(zhì)子泵上活化部位的兩個(gè)點(diǎn)結(jié)合，（而奧和蘭則顯示更多的與活化無關(guān)的結(jié)合位點(diǎn)）；F為80%；對P450的抑制作用弱，不易與其它藥物發(fā)生相互作用。第100頁/共117頁綜上所述

抑酸劑

H2RA和PPI

是最主要藥物。

抗膽堿能藥和促胃泌素受體阻斷藥療效不理想，已很少應(yīng)用。

第101頁/共117頁

特別指出：PPI

對持續(xù)服用NSAID的胃潰瘍、難治性潰瘍

及十二指腸潰瘍的治療效果優(yōu)于H2RA。

是目前抑制胃泌素瘤病人胃酸分泌和潰瘍

愈合最有效的藥物。

控制胃、十二指腸潰瘍出血，作用需在

pH＞6時(shí)才發(fā)揮。第102頁/共117頁H2RA的最長作用為4h，而奧美拉唑的持續(xù)時(shí)間2-3天，英國消化內(nèi)鏡學(xué)會制定的出血診療指南：推薦PPI，快速升高pH＞6.0，并能持續(xù)維持（而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0）第103頁/共117頁⑥增強(qiáng)粘膜防御力的藥物（胃粘膜保護(hù)藥）：目前主要有：前列腺素E類；硫糖鋁鉍劑：膠體次枸椽酸鉍、膠體果膠鉍；氨基酸類藥物谷氨酰胺。第104頁/共117頁

硫糖鋁

硫糖鋁是硫酸蔗糖和氫氧化鋁的復(fù)合物，無抗酸作用。

機(jī)制：

酸性條件下分解，八硫酸蔗糖分子帶陰電荷，凝聚成糊狀粘稠物，粘附在粘膜表面；

與炎性組織的蛋白質(zhì)結(jié)合形成大分子復(fù)合物，覆蓋潰瘍面，阻止胃酸、胃蛋白酶和膽汁酸對潰瘍的滲透。

第105頁/共117頁

促進(jìn)胃黏膜液和碳酸氫鹽的分泌，促使前

列腺素的合成

激活巨噬細(xì)胞，刺激