消渴河南中醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院

消渴河南中醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院第1頁/共86頁授課內(nèi)容概述病因病機(jī)診查要點(diǎn)辨證論治第2頁/共86頁授課內(nèi)容概述

定義

癥候特點(diǎn)歷代醫(yī)家認(rèn)識西醫(yī)疾病范疇第3頁/共86頁以多飲、多食、多尿、形體消瘦，或尿有甜味為主要臨床表現(xiàn)的病癥“三多一少”消——指消耗津液而見消瘦渴——指口渴飲水概述定義第4頁/共86頁口渴口干多

飲第5頁/共86頁多飲1、口干，口渴2、飲水的量增加3、飲水的次數(shù)增加概述癥候特點(diǎn)第6頁/共86頁多食、易饑第7頁/共86頁多食1、容易饑餓（餐前明顯）2、飯量、進(jìn)餐次數(shù)增加，超過正常人3、體重下降概述癥候特點(diǎn)第8頁/共86頁多尿第9頁/共86頁多尿1、尿量、排尿次數(shù)增加2、夜尿量、次數(shù)增加3、尿液混濁、泡沫多4、嚴(yán)重者，尿甜如蜜，諸蟻聚食概述癥候特點(diǎn)第10頁/共86頁體重減輕疲倦、乏力第11頁/共86頁乏力消瘦1、雖進(jìn)食多，仍常感疲乏力，耐力降低2、日久則體重下降，形體日見消瘦概述癥候特點(diǎn)第12頁/共86頁1、臨床上“三多一少”癥狀并非悉備2、可無癥狀發(fā)病，依靠血糖診斷3、以并發(fā)癥為首發(fā)癥狀

與其他中醫(yī)疾病不同，需結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相關(guān)檢查而定概述第13頁/共86頁

消渴之名，首見于《素問·奇病論》，根據(jù)病機(jī)及癥狀的不同，《內(nèi)經(jīng)》還有消癉、膈消、肺消、消中等名稱的記載概述歷代醫(yī)家認(rèn)識第14頁/共86頁《素問·奇病論》：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴。”

認(rèn)為內(nèi)熱為主要病機(jī)概述歷代醫(yī)家認(rèn)識第15頁/共86頁《金匱要略》立專篇討論，并最早提出治療方藥，“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便二斗，腎氣丸主之”概述歷代醫(yī)家認(rèn)識第16頁/共86頁《外臺秘要·消中消渴腎消》：“渴而飲水多，小便數(shù)，…甜者，皆是消渴病也。”

“每發(fā)即小便至甜”；“焦枯消瘦”，對消渴臨床特點(diǎn)作了明確的論述概述歷代醫(yī)家認(rèn)識第17頁/共86頁

《諸病源候論·消渴候》論述其并發(fā)癥說：“其病變多發(fā)癰疽”概述歷代醫(yī)家認(rèn)識第18頁/共86頁

劉河間《宣明論方·消渴總論》說：消渴一證“可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障”，概述歷代醫(yī)家認(rèn)識第19頁/共86頁

張子和《儒門事親·三消論》說：“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤痱之類”，“或蒸熱虛汗，肺痿勞咳”概述歷代醫(yī)家認(rèn)識第20頁/共86頁《證治準(zhǔn)繩·消癉》對消渴進(jìn)行了分類，“渴而多飲為上消(經(jīng)謂膈消)，消谷善饑為中消(經(jīng)謂消中)，渴而便數(shù)有膏為下消(經(jīng)謂腎消)”概述歷代醫(yī)家認(rèn)識第21頁/共86頁概述西醫(yī)疾病范疇

與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)糖尿病基本一致尿崩癥因有多尿、煩渴等類似癥狀，也可參考第22頁/共86頁

2008年11月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)發(fā)布公布：我國20歲以上的城市、鄉(xiāng)鎮(zhèn)和富裕農(nóng)村人群中，糖尿病患病率已達(dá)11%，另外還有15%的人血糖調(diào)節(jié)受損。這意味著每4人中有1人遭到糖尿病的威脅由此計(jì)算，我國很可能已經(jīng)超過印度，成為全球糖尿病第一大國第23頁/共86頁

據(jù)WHO預(yù)計(jì)，到2025年全球糖尿病患者將達(dá)到3億人

糖尿病已成為繼心、腦血管病，腫瘤之后的人類第三大殺手第24頁/共86頁

病因病機(jī)先天稟賦不足飲食不節(jié)情志失調(diào)勞欲過度第25頁/共86頁病因稟賦不足腎陰虧虛先天稟賦不足五臟陰虛胃陰虛多食、消瘦肺陰虛多尿多飲第26頁/共86頁病因飲食失節(jié)

易饑多食、消瘦乏力多飲脾失健運(yùn)清陽不升氣血津液虧虛過食肥甘生濕熱多尿尿甜胃陰虛火旺過食辛辣第27頁/共86頁第28頁/共86頁Insulinresistance高血壓肥胖痛風(fēng)血脂紊亂胰島素抵抗糖尿病共同土壤----不良的生活方式冠心病中風(fēng)第29頁/共86頁病因情志失調(diào)

暗耗營陰口干、多飲乏力、消瘦肝火犯肺口干多飲惱怒傷肝郁久化火易饑多食思慮傷脾肝火犯胃第30頁/共86頁病因勞欲過度勞欲過度腎精虧損虛火內(nèi)生腎虛肺燥胃熱第31頁/共86頁

病機(jī)

病機(jī)：陰津虧損，燥熱偏勝

“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”

病變臟腑：肺、胃、腎，腎為關(guān)鍵現(xiàn)代認(rèn)識：“瘀血為患”第32頁/共86頁

病機(jī)

《素問·經(jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”論述了正常的水液代謝，與肺、胃、腎三臟密切相關(guān)第33頁/共86頁

病機(jī)

肺主氣，為水之上源，敷布津液。肺受燥熱所傷，則津液不能敷布而直趨下行，隨小便排出體外，故小便頻數(shù)量多；肺不布津，則口渴多飲。第34頁/共86頁

病機(jī)

《醫(yī)學(xué)綱目》說：“蓋肺藏氣，肺無病則氣能管攝津液之精微，而津液之精微收養(yǎng)筋骨血脈，余者為溲。肺病則無氣管攝，而精微者亦隨溲下，故飲一溲二?！钡?5頁/共86頁

病機(jī)

胃主腐熟水谷，脾主運(yùn)化，為胃行其津液者也。脾胃受受燥熱所傷，胃火熾盛，脾陰不足，則口渴多飲，多食易饑；脾氣虛不能轉(zhuǎn)輸水谷精微，則水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡養(yǎng)肌肉，故形體日漸消瘦第36頁/共86頁

病機(jī)

腎為先天之本，主而寓元陰元陽。腎陰虛則虛火內(nèi)生，上燔心肺則煩渴多飲，中灼脾胃則胃熱消谷。腎失濡養(yǎng)，開闔固攝失權(quán)，則水谷精微直趨下瀉，隨小便而排出體外，故尿多而味甜第37頁/共86頁肺失滋養(yǎng)→肺癆；肝腎虧虛→白內(nèi)障、雀目、耳聾；眩暈

燥熱內(nèi)結(jié)，營陰被灼，脈絡(luò)瘀滯，蘊(yùn)毒成膿→瘡癤癰疽；陰虛燥熱，煉液成痰，或血脈瘀滯，痰瘀阻絡(luò)→中風(fēng)、偏癱；胸痹；肢痹陰損及陽，脾腎衰敗，水濕泛濫→水腫

病機(jī)并發(fā)癥

第38頁/共86頁診查要點(diǎn)診斷依據(jù)鑒別診斷相關(guān)檢查第39頁/共86頁診查要點(diǎn)診斷依據(jù)1、“三多一少”癥狀

2、多種并發(fā)癥

3、相關(guān)家族史第40頁/共86頁WHO血糖指標(biāo)圖示糖尿病IGR空腹血糖(mmol)75gOGTT2小時(shí)血糖值(mmol)7.05.67.811.1正常糖耐量IFGIGTIGR=IFG+IGT第41頁/共86頁診查要點(diǎn)鑒別診斷

口渴癥是指口渴飲水的一個(gè)臨床癥狀，可出現(xiàn)于多種疾病過程中，尤以外感熱病為多見但口渴隨其所患病證的不同而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，無“三多一少”等消渴的特點(diǎn)消渴與口渴癥第42頁/共86頁診查要點(diǎn)鑒別診斷癭病氣郁化火、陰虛火旺證頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征，情緒激動(dòng)，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，

第43頁/共86頁相關(guān)檢查

病情較重時(shí)，尚需查血尿素氮、肌酐，以了解腎功能情況；查血酮，以了解有無酮癥酸中毒；查二氧化碳結(jié)合力及血鉀、鈉、鈣、氯化物等，以了解酸堿平衡及電解質(zhì)情況。并發(fā)癥相關(guān)檢查

第44頁/共86頁1、空腹、餐后2h血糖2、尿糖3、GHbA14、血漿胰島素和C-肽測定

診查要點(diǎn)相關(guān)檢查診斷第45頁/共86頁糖尿病并發(fā)癥

急性慢性

大血管微血管酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸性酸中毒低血糖冠心病腦卒中外周血管病糖尿病足糖尿病腎病視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變第46頁/共86頁

糖尿病的慢性并發(fā)癥腦梗塞、腦出血白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變出血牙周膿腫心肌梗塞、心絞痛、高血壓癥

肺結(jié)核

腎病便秘、腹瀉感染麻木、神經(jīng)痛壞疽、截肢第47頁/共86頁診查要點(diǎn)相關(guān)檢查眼底檢查腎病神經(jīng)傳導(dǎo)速度周圍神經(jīng)病變心電圖、彩超尿微量蛋白、腎功能視網(wǎng)膜病變

腦梗塞心臟病頭顱CT、MRI大動(dòng)脈頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈彩超第48頁/共86頁高血糖會(huì)導(dǎo)致腎臟病變腎臟病變糖尿病腎病第49頁/共86頁第50頁/共86頁第51頁/共86頁白內(nèi)障既晶狀體混濁在糖尿病中更為常見黃斑病變型(晚期)視網(wǎng)膜病變第52頁/共86頁臨床癥狀汗液有味呼吸困難直立性低血壓胃腸道麻痹糖尿病性腹瀉神經(jīng)性膀胱勃起不能神經(jīng)性水腫Charcot關(guān)節(jié)炎亞臨床異常瞳孔反射異常食道功能紊亂心血管反射異常對低血糖的反應(yīng)性調(diào)節(jié)反射減退外周血流增加糖尿病神經(jīng)病變

第53頁/共86頁高血糖會(huì)導(dǎo)致心臟和血管病變

大血管病變和微血管在

高血糖環(huán)境下發(fā)生病變糖尿病大血管病變第54頁/共86頁潰瘍中心糖尿病足第55頁/共86頁診查要點(diǎn)相關(guān)檢查急性并發(fā)癥檢查血糖；尿酮體、血酮體；血清K、Na、Cl、Ca離子；血?dú)夥治觯荒I功能心電圖等高滲性昏迷酮癥酸中毒第56頁/共86頁酮癥酮癥酸中毒惡心厭食呼出氣體有水果味腹痛和/或Kussmaul’s呼吸第57頁/共86頁

低血糖饑餓感出冷汗渾身無力意識模糊心悸第58頁/共86頁辨證論治

辨證要點(diǎn)辨病位辨標(biāo)本辨本癥與并發(fā)癥第59頁/共86頁辨病位分類主癥特點(diǎn)病機(jī)重點(diǎn)上消多飲口渴癥狀突出肺燥中消多食易饑癥狀突出胃熱下消多尿癥狀突出腎虛第60頁/共86頁辨標(biāo)本

本虛證標(biāo)實(shí)證陰虛證氣陰兩虛證陰陽兩虛證肺胃燥熱、胃腸結(jié)熱、肝膽郁熱、脾胃濕熱氣機(jī)郁滯、血脈瘀滯、痰濕阻滯、熱毒壅滯

第61頁/共86頁辨本癥與并發(fā)癥臨床表現(xiàn)發(fā)生先后本病多飲、多食、多尿、疲乏少力、消瘦本病一般先見，但有時(shí)本病可不典型并發(fā)癥眩暈、頭痛、中風(fēng)、痿痹、胸痹心痛、水腫、內(nèi)障眼病、或有肺癆、瘡癰、外陰瘙癢并發(fā)癥一般繼發(fā)于本病，但有時(shí)也可是本病首發(fā)癥狀第62頁/共86頁消渴病各期標(biāo)本虛實(shí)示意圖病期早期早中期中晚期晚期本虛標(biāo)實(shí)主次燥熱標(biāo)實(shí)證為主燥熱標(biāo)實(shí)證與陰虛本虛證互見陰虛本虛證為主、或?yàn)闅怅巸商撽帗p及陽本虛證為主，常為陰陽兩虛第63頁/共86頁辨證論治

治療原則基本病機(jī)是陰虛為本，燥熱為標(biāo)，故清熱潤燥、養(yǎng)陰生津?yàn)橹委煷蠓ìF(xiàn)在增加：瘀血為患第64頁/共86頁辨證論治

臨床應(yīng)用：氣陰兩虛者，益氣養(yǎng)陰陰陽兩虛者，滋陰溫陽血脈瘀滯者，活血化瘀（各期均可用)第65頁/共86頁證治分類上消肺熱津傷證主癥：口渴多飲，口舌干燥，尿頻量多，煩熱多汗，舌邊尖紅，苔薄黃，脈洪數(shù)病機(jī)：肺臟燥熱，津液失布第66頁/共86頁證治分類治法：清熱潤肺，生津止渴代表方藥：消渴方（天花粉、葛根、麥冬、生地、藕汁、黃連、黃芩、知母）加減第67頁/共86頁煩渴不止，小便頻數(shù)，而脈數(shù)乏力，為肺熱津虧，氣陰兩傷，可選用玉泉丸或二冬湯玉泉丸，人參、黃芪、茯苓益氣，花粉、葛根、麥冬、烏梅、甘草清熱生津止渴二冬湯，重用人參益氣生津，天冬、麥冬、花粉、黃芩、知母清熱生津止渴前者益氣作用較強(qiáng)，后者清熱作用較強(qiáng)第68頁/共86頁中消胃熱熾盛證主癥：多食善饑，口渴，尿多，形體消瘦，大便干燥，苔黃，脈滑實(shí)有力機(jī)?。何富饍?nèi)熾，胃熱消谷，耗傷津液第69頁/共86頁中消治法：清胃瀉火，養(yǎng)陰增液代表方藥：玉女煎（生石膏、知母、黃連、梔子、玄參、生地、麥冬、川牛膝）加減第70頁/共86頁便秘不行，用增液承氣湯潤燥通腑，“增水行舟”，待大便通后，再轉(zhuǎn)上方治療本證亦可用白虎加人參湯。生石膏、知母清肺胃，除煩熱，人參益氣扶正，甘草、粳米益胃護(hù)津，共奏益氣養(yǎng)胃，清熱生津之效第71頁/共86頁氣陰虧虛證主癥：口渴引飲，能食與便溏并見，或飲食減少，精神不振，四肢乏力，體瘦，舌質(zhì)淡紅，苔白而干，脈弱病機(jī)：氣陰不足，脾失健運(yùn)第72頁/共86頁治法：益氣健脾，生津止渴代表方藥：七味白術(shù)散（黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、懷山藥、甘草、木香、藿香、葛根、天冬、麥冬）加減第73頁/共86頁肺有燥熱加地骨皮、知母、黃芩清肺口渴明顯加天花粉、生地養(yǎng)陰生津氣短汗多加五味子、山萸肉斂氣生津食少腹脹加砂仁、雞內(nèi)金健脾助運(yùn)第74頁/共86頁下消腎陰虧虛證主癥：尿頻量多，混濁如脂膏，或尿甜，腰膝酸軟，乏力，頭暈耳鳴，口干唇燥，皮膚干燥，瘙癢，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)病機(jī)：腎陰虧虛，腎失固攝第75頁/共86頁下消治法：滋陰固腎代表方藥：六味地黃丸（熟地黃、山芋肉、枸杞子、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮）加減第76頁/共86頁陰虛火旺而煩躁，五心煩熱，盜汗，失眠，加知母、黃柏滋陰瀉火尿量多而混濁，加益智仁、桑螵蛸等益腎縮尿氣陰兩虛伴困倦，氣短乏力，舌質(zhì)淡紅者，可加黨參、黃芪、黃精益氣煩渴，頭痛，唇紅舌干，呼吸深快，陰傷陽浮者，生脈散加天門冬、鱉甲、龜板等育陰潛陽見神昏、肢厥、脈微細(xì)等陰竭陽亡危象，合參附龍牡湯益氣斂陰，回陽救脫第77頁/共86頁

陰陽兩虛證主癥：小便頻數(shù)，混濁如膏，甚至飲一溲一，面容憔悴，耳輪干枯，腰膝酸軟，四肢欠溫，畏寒肢冷，陽痿或月經(jīng)不調(diào)，舌苔淡白而干，脈沉細(xì)無力病機(jī)：陰損及陽，腎陽衰微，腎失固攝第78頁/共86頁

陰陽兩虛證治法：滋陰溫陽，補(bǔ)腎固澀代表方藥：金匱腎氣丸加減（肉桂、附子、熟地黃、山芋肉、懷山藥、丹皮、澤瀉、茯