結直腸肛管疾病病人的護理

結直腸肛管疾病病人的護理第1頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二結、直腸和肛管疾病病人的護理2003?3?21?2003?3?5?2003?2?21?2003?2?5?主要內(nèi)容課時數(shù)肛管良性疾病的護理結、直腸癌的護理腸造口的護理

231第2頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二結、直腸和肛管疾病病人的護理學習目標23

4了解結腸、直腸、肛管的解剖和生理特點1熟悉痔、肛裂、肛瘺、肛周膿腫的臨床表現(xiàn)及治療要點掌握結、直腸癌的臨床表現(xiàn)、治療及護理熟練掌握腸造口的護理常規(guī)第3頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二結、直腸和肛管疾病病人的護理復習解剖生理第4頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二第5頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二結、直腸和肛管疾病病人的護理梗阻時，兩端閉合第6頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二結、直腸和肛管疾病病人的護理第7頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二結、直腸和肛管疾病病人的護理第8頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二結、直腸和肛管疾病病人的護理主要是吸收水分，及部分電解質和葡萄糖，并為食物殘渣提供暫時的儲存和轉運場所；吸收部位主要發(fā)生在結腸上段分泌堿性的粘液以保護粘膜并潤滑糞便分解食物殘渣，并利用腸內(nèi)物質合成人體所需的維生素K、維生素B復合物和短鏈脂肪酸等，供人體代謝利用結腸生理功能第9頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二結、直腸和肛管疾病病人的護理直腸與肛管直腸和肛管腔面的形態(tài)第10頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二結、直腸和肛管疾病病人的護理肛管齒狀線上、下部的比較齒狀線以上齒狀線以下覆蓋上皮單層立方上皮復層扁平上皮動脈來源直腸上、下動脈及骶正中動脈肛管動脈靜脈回流直腸上靜脈→腸系膜下靜脈→脾靜脈→肝門靜脈直腸下V及肛管V→陰部內(nèi)V→髂內(nèi)V→髂總V→下腔V淋巴引流向上：直腸上動脈、腸系膜下動脈旁→腹主動脈旁兩側：直腸下動脈旁→髂內(nèi)向下：坐骨肛管間隙→髂外向下：會陰及大腿皮下→腹股溝→髂外周圍：坐骨直腸間隙→經(jīng)閉孔動脈旁→髂總動脈旁神經(jīng)支配自主神經(jīng)，無痛覺陰部內(nèi)神經(jīng)，痛覺敏感第11頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二結、直腸和肛管疾病病人的護理第12頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二結、直腸和肛管疾病病人的護理直腸肛管良性疾病第13頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二結、直腸和肛管疾病病人的護理一、痔（hemorrhoid）

（一）病因與發(fā)病機制肛墊下移學說：肛墊是由V叢、結締組織、平滑肌纖維構成的復合體，起到完善肛門閉合的作用靜脈曲張學說第14頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二結、直腸和肛管疾病病人的護理

（二）病理與分類內(nèi)痔外痔混合痔第15頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二結、直腸和肛管疾病病人的護理

（三）臨床表現(xiàn)內(nèi)痔Ⅰ度：排便時出血，痔塊不脫出肛門Ⅱ度：排便時痔塊脫出肛門，排便后自行回納Ⅲ度：痔脫出于肛門，需用手輔助才可回納Ⅳ度：痔塊長期脫出于肛門外，不能回納或回納后又立即脫出第16頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二結、直腸和肛管疾病病人的護理

（三）臨床表現(xiàn)外痔血栓性外痔疼痛劇烈，排便、咳嗽時加劇；瘙癢或濕疹混合痔第17頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二結、直腸和肛管疾病病人的護理

（四）輔助檢查直腸指診主要目的是除外直腸癌及息肉等其他病變肛門鏡檢查可在齒線上部見內(nèi)痔呈暗紅色結節(jié)向肛門鏡內(nèi)突出，并可了解其數(shù)目、大小和部位，排除其他直腸疾患第18頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二結、直腸和肛管疾病病人的護理

（五）處理原則無癥狀的痔無需治療；有癥狀的痔無需根治；以保守治療為主第19頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二結、直腸和肛管疾病病人的護理

（五）處理原則非手術治療一般治療注射療法：常用于II、III度內(nèi)痔的治療膠圈套扎療法：可用于治療II、III度內(nèi)痔第20頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二結、直腸和肛管疾病病人的護理（五）處理原則非手術治療紅外線凝固療法多普勒超聲引導下痔動脈結扎術其他：包括冷凍療法、枯痔丁療法等第21頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二結、直腸和肛管疾病病人的護理

（五）處理原則手術治療主要適用于II～IV度內(nèi)痔或發(fā)生血栓、嵌頓等并發(fā)癥的痔及以外痔為主的混合痔等。手術方法包括痔單純切除術、吻合器痔上黏膜環(huán)切術、激光切除痔核和血栓性外痔剝離術第22頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二結、直腸和肛管疾病病人的護理吻合器痔上黏膜環(huán)切術第23頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二結、直腸和肛管疾病病人的護理

（六）護理措施非手術治療護理調整飲食，規(guī)律排便活動肛門坐浴1︰5000高錳酸鉀溶液3000ml坐浴，控制溫度在43～46℃，每日2～3次，每次20～30分鐘第24頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二結、直腸和肛管疾病病人的護理

（六）護理措施非手術治療護理痔塊脫出時應及時回納，嵌頓性痔應盡早行手法復位；血栓性外痔者局部應用抗菌藥軟膏第25頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二結、直腸和肛管疾病病人的護理

（六）護理措施手術治療護理術前護理心理、腸道、備皮、糾正貧血等第26頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二結、直腸和肛管疾病病人的護理

（六）護理措施手術治療護理術后護理活動飲食第27頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二結、直腸和肛管疾病病人的護理（六）護理措施手術治療護理術后護理控制排便：術后48小時內(nèi)口服阿片酊以減少腸蠕動，控制排便。之后應保持大便通暢。如有便秘，可口服液狀石蠟或其他緩瀉劑，但切忌灌腸疼痛護理第28頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二結、直腸和肛管疾病病人的護理（六）護理措施手術治療護理術后護理并發(fā)癥的觀察與護理尿潴留創(chuàng)面出血切口感染肛門狹窄第29頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二直腸肛管周圍膿腫(perianorectalabscess)指直腸肛管周圍間隙內(nèi)或其周圍軟組織內(nèi)的急性化膿性感染，并發(fā)展成為膿腫。膿腫破潰或切開后常形成肛瘺。膿腫是肛管直腸周圍炎癥的急性期表現(xiàn)，而肛瘺則為慢性期表現(xiàn)結、直腸和肛管疾病病人的護理第30頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二（一）病因與病理源于肛腺感染結、直腸和肛管疾病病人的護理第31頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二（二）臨床表現(xiàn)肛門周圍膿腫：肛周皮下膿腫最常見，位置表淺，全身癥狀不明顯。疼痛、腫脹、局部壓痛為主要表現(xiàn)。膿腫形成后可有波動感坐骨直腸窩膿腫：全身感染癥狀明顯，發(fā)熱為最常見的臨床癥狀。直腸指診，患側有明顯壓痛腫塊結、直腸和肛管疾病病人的護理第32頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二（二）臨床表現(xiàn)骨盆直腸窩膿腫：位置較深，空間較大，因此全身性感染癥狀更為明顯而局部癥狀不明顯，診斷主要靠穿刺抽得膿液結、直腸和肛管疾病病人的護理第33頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二（三）輔助檢查實驗室檢查：有全身感染者血常規(guī)可見白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例增高，嚴重者可出現(xiàn)核左移及中毒顆粒超聲及MRI檢查：深部膿腫局部穿刺抽膿：有確診價值結、直腸和肛管疾病病人的護理第34頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二（四）處理原則非手術治療：膿腫未形成時可應用抗菌素控制感染；溫水坐??；局部理療；口服緩瀉劑或石蠟油促進排便手術治療：膿腫形成后應及早行手術切開引流結、直腸和肛管疾病病人的護理第35頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二（五）護理措施控制感染膿腫切開引流的護理飲食管理對癥處理結、直腸和肛管疾病病人的護理第36頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二（一）病因大部分由直腸肛管周圍膿腫引起肛瘺（analfistula）結、直腸和肛管疾病病人的護理第37頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二（二）病理按瘺口和瘺管的數(shù)目分單純性肛瘺：只有一個瘺管復雜性肛瘺：多個瘺口和瘺管結、直腸和肛管疾病病人的護理第38頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二（二）病理根據(jù)瘺管所在的位置分低位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以下高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上第39頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二（二）病理按瘺管與括約肌的關系分肛管括約肌間型肛管括約肌型肛管括約肌上型肛管括約肌外型第40頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二（三）臨床表現(xiàn)癥狀瘺口分泌物肛門周圍皮膚潮濕、瘙癢、濕疹直腸肛管周圍膿腫第41頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二（三）臨床表現(xiàn)體征外口呈紅色乳頭狀隆起，擠壓可排出少量膿液或膿血性分泌物。直腸指診：在內(nèi)口處有輕壓痛，瘺管位置表淺時可觸及硬結樣內(nèi)口及條索樣瘺管第42頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二

肛瘺外口第43頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二（四）輔助檢查內(nèi)鏡檢查：肛門鏡檢查有時可發(fā)現(xiàn)內(nèi)口特殊檢查：白色紗布條+美藍溶液以判斷內(nèi)口位置實驗室檢查：當發(fā)生直腸肛管周圍膿腫時，血常規(guī)可出現(xiàn)白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例的增高影像學檢查：碘油瘺管造影、MRI第44頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二（五）處理原則堵塞法手術治療瘺管切開術肛瘺切除術掛線治療第45頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二（六）常見護理診斷/問題疼痛與肛周炎癥及手術有關皮膚完整性受損與肛周膿腫破出皮膚、皮膚瘙癢、手術治療等有關潛在并發(fā)癥肛門狹窄、肛門松弛第46頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二（七）護理措施掛線療法的護理皮膚護理清潔、肛門坐浴飲食護理溫水坐浴定期門診隨訪囑病人每5～7天至門診收緊藥線擴肛或提肛運動第47頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二

（一）病因長期便秘、糞便干結引起排便時的機械性創(chuàng)傷是肛裂形成的直接原因第48頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二

（二）病理生理急性肛裂：裂口新鮮，邊緣齊整，底淺、色紅，未形成瘢痕慢性肛裂基底深且不整齊，呈灰白色，質硬，邊緣纖維化增厚“前哨痔”、肛裂與乳頭肥大常同時存在，合稱肛裂“三聯(lián)癥”第49頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二

（三）臨床表現(xiàn)疼痛劇烈有典型的周期性。表現(xiàn)為排便時和排便后肛門劇痛便秘出血第50頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二

（四）輔助檢查肛門檢查：可發(fā)現(xiàn)肛管后正中部位的肛裂“三聯(lián)癥”，即可明確診斷已確診肛裂時，一般不宜行直腸指診或肛鏡檢查，以免增加病人痛苦第51頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二第52頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二

（五）處理原則軟化大便，保持大便通暢；解除肛門括約肌痙攣，緩解疼痛，中斷惡性循環(huán)，促進局部創(chuàng)面愈合第53頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二

（五）處理原則非手術治療服用通便藥物局部坐浴擴肛療法第54頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二

（五）處理原則手術治療肛裂切除術肛管內(nèi)括約肌切斷術開放式皮下內(nèi)括約肌切斷術第55頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二

（六）常見護理診斷/問題疼痛與糞便刺激及肛管括約肌痙攣、手術創(chuàng)傷有關便秘與病人懼怕疼痛不愿排便有關潛在并發(fā)癥出血、大便失禁等第56頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二

（七）護理措施心理支持保持大便通暢調理飲食警惕術后肛門失禁第57頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二大腸癌

(carcinomaofrectumandcolon,CRC)第58頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二流行病學大腸癌是消化道較為常見的惡性腫瘤之一流行病學特點：①發(fā)生率②地區(qū)差異③發(fā)病年齡④性別差異⑤生存率第59頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二病因飲食習慣遺傳因素家族性多發(fā)性息肉病及家族性無息肉結直腸癌綜合征癌前病變第60頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二病理與分型(一)大體分型隆起型潰瘍型浸潤型膠樣型(二)組織學分型腺癌腺鱗癌第61頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二第62頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二第63頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二病理生理與分型(三)擴散和轉移方式直接浸潤淋巴轉移—最常見血行轉移種植播散第64頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二病理生理與分型(四)臨床分期——Dukes改良分期A期：癌腫局限于腸壁，分三期B期：癌腫穿透腸壁或侵及腸壁外組織、器官，尚能整塊切除，無淋巴結轉移C期：癌腫侵及腸壁任何一層，有淋巴結轉移D期：有遠處轉移或腹腔轉移或廣泛浸潤，侵及鄰近臟器第65頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二病理生理與分型(四)臨床分期——TNM分期T-原發(fā)腫瘤Tx-無法估計原發(fā)腫瘤T0-無原發(fā)腫瘤Tis-原位腫瘤T1-侵及粘膜下層T2-侵及固有肌層T3-穿透肌層至漿膜下T4-穿透臟層腹膜或侵及其他臟器或組織第66頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二病理生理與分型(四)臨床分期——TNM分期N-區(qū)域淋巴結Nx-估計淋巴結N0-無淋巴結轉移N1-轉移區(qū)域淋巴結1～3個N2~4個及4個以上區(qū)域淋巴結第67頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二病理生理與分型(四)臨床分期——TNM分期M-遠處轉移Mx-無法估計遠處轉移M0-無遠處轉移M1-有遠處轉移第68頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二表1TNM分期與Dukes分期比較TNM分期Dukes分期0TisIT1N0M0AT2N0M0IIT3N0M0BT4N0M0IIIT1~2N1M0CC1T3~4N1M0任何T、N2M0

C2IV任何T、任何N、M1D第69頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)（一）結腸癌腸道刺激癥和糞便性狀改變：最早出現(xiàn)腹痛持續(xù)性隱痛、腹部不適或腹脹感腸梗阻時加劇或為陣發(fā)性腹痛腹部腫塊腸梗阻癥狀：一般屬晚期癥狀全身癥狀第70頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二

腸腔較大，腫瘤多突出于腸腔，呈菜花狀；糞便稀薄，可有腹瀉、便秘交替出現(xiàn)；有便血，血與大便混合。特點為貧血、腹部腫塊和腹痛。右半結腸表現(xiàn)第71頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二

腸腔較小，腫瘤多呈浸潤生長引起環(huán)狀狹窄，加之腸內(nèi)糞便多已成形，故特點為腸梗阻、排便困難。左半結腸表現(xiàn)第72頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)（二）直腸癌直腸刺激癥狀粘液血便:最常見的癥狀糞便變細和排便困難轉移癥狀：侵犯前列腺、膀胱肝轉移第73頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二輔助檢查直腸指診：診斷直腸癌的主要方法實驗室檢查大便隱血試驗：多陽性血液檢查：CEA測定第74頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二輔助檢查影像學檢查內(nèi)鏡檢查：診斷大腸癌最有效可靠的方法X線鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影檢查B超和CT檢查PET-CT檢查其他：女性病人應行陰道及雙合診檢查第75頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二處理原則以手術為主的綜合治療手術治療根治性手術結腸癌手術第76頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二右半結腸切除術第77頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二橫結腸切除術左半結腸切除術第78頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二乙狀結腸切除術第79頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二處理原則以手術為主的綜合治療手術治療根治性手術直腸癌手術局部切除術腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(Miles手術)第80頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二處理原則以手術為主的綜合治療手術治療根治性手術直腸癌手術經(jīng)腹腔直腸癌切除術（直腸前切除術，Dixon手術）第81頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二第82頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二處理原則以手術為主的綜合治療手術治療根治性手術直腸癌手術經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術（Hartmann手術）腹腔鏡下大腸癌根治術第83頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二第84頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二處理原則以手術為主的綜合治療手術治療姑息性手術孤立轉移灶－一期切除原發(fā)灶及轉移灶多發(fā)轉移灶－癌腫所在的局部腸段＋腸吻合術＋局部或全身化、放療無法切除的晚期結腸癌－短路手術/造口術晚期直腸癌并發(fā)腸梗阻－乙狀結腸雙腔造口第85頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二處理原則以手術為主的綜合治療手術治療結腸癌并發(fā)急性腸梗阻的處理需緊急行胃腸減壓，糾正水、電解質、酸堿失衡后，手術處理一期切除＋吻合術全身情況不許可－腫瘤切除＋盲腸造瘺/短路手術；待病情穩(wěn)定后，行二期手術第86頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二處理原則以手術為主的綜合治療非手術治療放療化療其他治療：中醫(yī)治療；電灼，液氮冷凍和激光燒灼等治療或局部放置金屬支架等第87頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二護理評估（一）術前評估健康史包括一般資料、既往史、家族史等身體狀況包括癥狀、體征、輔助檢查等心理-社會狀況第88頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二護理評估（二）術后評估手術情況康復狀況：觀察病人生命體征、引流情況、是否發(fā)生術后并發(fā)癥等心理-社會狀況第89頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二常見護理診斷/問題焦慮與對癌癥治療缺乏信心及擔心結腸造口影響生活、工作有關營養(yǎng)失調低于機體需要量與癌腫慢性消耗、手術創(chuàng)傷、放化療反應等有關自我形象紊亂與行腸造口后排便方式改變有關知識缺乏缺乏有關術前準備知識及結腸造口術后的護理知識潛在并發(fā)癥切口感染、吻合口瘺、泌尿系統(tǒng)損傷及感染、造口并發(fā)癥及腸粘連等第90頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二護理目標病人未發(fā)生過度焦慮或焦慮減輕病人的營養(yǎng)狀況得以維持或改善病人能適應新的排便方式，并自我認可病人能復述疾病相關知識，并能配合治療和護理術后并發(fā)癥能得到有效預防或及時發(fā)現(xiàn)并處理第91頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二護理措施（一）術前護理心理護理營養(yǎng)支持：高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的營養(yǎng)豐富的少渣飲食腸道準備飲食準備：傳統(tǒng)；腸內(nèi)營養(yǎng)腸道清潔：導瀉法；灌腸法口服腸道抗生素第92頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二

護理措施（一）術前護理腸造口腹部定位位置的選擇要求方法陰道沖洗術晨置胃管及導尿管第93頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二護理措施（二）術后護理飲食：傳統(tǒng)；腸內(nèi)營養(yǎng)活動：術后早期，可鼓勵病人在床上多翻身、活動四肢；2～3天后病人情況許可，應協(xié)助病人下床活動引流管護理：留置導尿管；腹腔引流管第94頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二第95頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二護理措施（二）術后護理結腸造口的護理造口開放前的護理：碘仿紗保護；及時擦洗、更換敷料；觀察造瘺口腸粘膜的血液循環(huán)腸造口觀察腸造口活力腸造口高度腸造口形狀與大小第96頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二護理措施（二）術后護理結腸造口的護理向病人介紹結腸造口護理用品和指導護理方法常用的人工肛門袋：一件式及兩件式第97頁，共114頁，2023年，2月20日，星期二護理措施（二）術后護理結腸造口的護理向病人介紹結腸造口護理用品和指導護理方法造口袋的正確使用與更換一件式造口袋兩件式造口袋第98頁，共114頁