糖尿病診治需注意的幾點(diǎn)問題

糖尿病診治需注意的幾點(diǎn)問題第1頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二中國糖尿病的患病率2007-2008年糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%,糖尿病前期的患病率15.5%。來自上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院的學(xué)者一項以2010年的一個具有全國代表性的成年人樣本為基礎(chǔ)的研究指出中國成年人群的糖尿病總體發(fā)病率估計為11.6%。第2頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二第3頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二診斷注意點(diǎn)完整的診斷應(yīng)包括：1、是否糖尿病

2、是哪一型糖尿病

3、有無并發(fā)癥

4、有無伴發(fā)病以及加重糖尿病的因素單純測空腹血糖不測餐后血糖將會漏診相當(dāng)比例糖尿病患者確診前需通過抽靜脈血查血糖等指標(biāo)而不是靠血糖儀結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診后首選血糖儀監(jiān)測血糖不推薦靜脈抽血測血糖

第4頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二HbA1C作為血糖控制是否達(dá)標(biāo)金標(biāo)準(zhǔn)，也是隨診患者是否需調(diào)整降糖方案必備指標(biāo)，一般在調(diào)整降糖方案3個月后復(fù)查超過7.0%提示降糖方案仍需調(diào)整HbA1C作為初診高血糖患者是糖尿病還是應(yīng)激性高血糖鑒別的很重要參考指標(biāo)HbA1C作為糖尿病患者降糖治療是否需胰島素治療、口服藥物需幾種重要參考（后面有詳細(xì)解釋）HbA1C目前國內(nèi)很多醫(yī)院做的數(shù)據(jù)很多不準(zhǔn)確，來我這看病的拿了下面很多醫(yī)院該項檢查報告單很多與病情不符，所以我建議可考慮購買快速檢測HbA1C儀，5分鐘出結(jié)果，只要手指頭一滴血即可。我科采取的是廠家投放形式，儀器免費(fèi)，只購買其耗材，可增加科室收入同時服務(wù)地方百姓HbA1C不達(dá)標(biāo)者3個月復(fù)查一次，達(dá)標(biāo)者6-12個月復(fù)查一次重視糖化血紅蛋白（HbA1C）第5頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二重視特殊類型糖尿病臨床上有一些內(nèi)分泌疾病如庫欣綜合征、肢端肥大癥等內(nèi)分泌疾病導(dǎo)致的糖尿病一旦盡早確診手術(shù)治療可根治糖尿病，我曾接診過類似幾例誤治為2型糖尿病十余年患者及時手術(shù)治療，病情大為緩解。這些內(nèi)分泌疾病都有非常典型的面部、體型特征，只要診療思路開闊還是很好發(fā)現(xiàn)的第6頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二注意妊娠期糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

2013版診斷標(biāo)準(zhǔn)75gOGTT試驗服糖后3小時血糖水平被取消，且空腹血糖標(biāo)準(zhǔn)改為≥5.1mmol/L（2010年版為≥5.3mmol/L），服糖后2小時血糖標(biāo)準(zhǔn)改為≥8.5mmol/L（2010年版為≥8.6mmol/L），3個時間點(diǎn)（服糖后1小時血糖標(biāo)準(zhǔn)為≥10.0mmol/L）只需有≥1個時間點(diǎn)符合標(biāo)準(zhǔn)即可診斷妊娠期糖尿病。第7頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病治療糖尿病治療降糖治療第8頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二糖尿病治療第9頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二中國2型糖尿病的控制目標(biāo)指

標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）

空

腹4.4-7.0

非空腹≤10.0HbA1c（%）<7.0血壓（mmHg）<140/80HDL-C（mmol/L）

男

性>1.0

女

性>1.3TG（mmol/L）<1.5LDL-C（mmol/L）

未合并冠心病<2.6

合并冠心病<1.8體重指數(shù)（BMI，kg/m2）<24尿白蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性

女性<2.5(22mg/g)<3.5(31mg/g)尿白蛋白排泄率<20μg/min(30mg/24小時)主動有氧活動（分鐘/周）≥150第10頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二降糖治療第11頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二血糖控制目標(biāo)兒童、老年人以及有嚴(yán)重合并癥患者的血糖控制目標(biāo)不宜太嚴(yán)格，有嚴(yán)重或頻發(fā)低血糖史以及生存期在5年以內(nèi)的患者比如惡性腫瘤晚期亦不宜制定嚴(yán)格的控制目標(biāo)（比如HbA1C>7%甚至8%）除外上述的人群如年輕人、孕婦需嚴(yán)格控制血糖，在不發(fā)生低血糖前提下血糖越接近正常越好（比如HbA1C在6.5%、6.0%以下）第12頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二重視對糖尿病患者宣教重視對科室醫(yī)生護(hù)士及糖尿病患者及家屬正確的糖尿病知識學(xué)習(xí)教育，因為這是基礎(chǔ)治療，同時目前存在太多的糖尿病防治知識誤區(qū)比如胰島素治療產(chǎn)生依賴性、比如糖尿病患者不能吃甜食等等建議科室護(hù)士積極報考安徽省糖尿病?？谱o(hù)士，參與糖尿病患者宣教第13頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二飲食治療原則糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療控制總能量的攝入，合理均衡分配各種營養(yǎng)物質(zhì)根據(jù)體重情況適當(dāng)減少總能量攝入，尤其是超重和肥胖者第14頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二谷薯雜豆類：300-500g水：1200ml蔬菜類：300-500g水果類：200-400g畜禽肉類：50-75g魚蝦類：50-100g蛋類：25-50g奶類及奶制品：200g油：25-30g食鹽：6g第15頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二運(yùn)動治療原則運(yùn)動治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行血糖>14~16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動運(yùn)動頻率和時間為每周至少150分鐘，如1周運(yùn)動5天，每次30分鐘運(yùn)動項目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)運(yùn)動量大或激烈運(yùn)動時應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖第16頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二降糖藥物的選擇和治療路徑

選用口服降糖藥還是胰島素治療或是聯(lián)合治療需綜合判斷，建議先掌握胰島素治療適應(yīng)癥（見后），該使用胰島素治療是無需猶豫，除此之外則選用口服降糖藥或聯(lián)合治療選用何種口服降糖藥及選用幾種口服降糖藥，首先需掌握每種口服降糖藥物禁忌癥，有禁忌癥者不用，另外需參考糖尿病病程和胰島功能（病程長胰島功能差者促泌劑如磺脲類、格列那類效果不佳）、HbA1C（決定用幾種降糖藥物）、有無肝腎功能損害（若有選用肝腎功能副作用小的藥物）、體重及肥胖程度第17頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二口服降糖藥物第18頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二體重胖或瘦者降糖藥物選擇除二甲雙胍、GLP-1類似物（注射制劑）明確具有降低體重作用，糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖）、DPP-4抑制劑（口服制劑）不增加體重外，其它降糖藥物如胰島素、磺脲類、格列那類、噻唑烷二酮類均增加體重體重達(dá)標(biāo)也是糖尿病治療是否達(dá)標(biāo)一個方面，除了飲食控制和運(yùn)動鍛煉外，對于體重超標(biāo)患者應(yīng)考慮選用或聯(lián)合使用降低體重或不增加體重藥物第19頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二肝腎功能不全患者的降糖藥物選擇嚴(yán)重肝腎功能不全糖尿病患者需胰島素控制血糖口服降糖藥中從腎臟排泄低的藥物有格列喹酮、格列那類、糖苷酶抑制劑，若輕度腎功能患者拒絕胰島素治療可優(yōu)先選用上述降糖藥物第20頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二根據(jù)HbA1c判斷降糖藥物是否聯(lián)合治療HbA1c目標(biāo)達(dá)標(biāo)值為7%，由實測值—7%的差值估測需幾種降糖藥物胰島素、雙胍類、磺脲類最大能降HbA1c達(dá)2%，格列那類、噻唑烷二酮類最大能降1.5%，糖苷酶抑制劑、DPP-4抑制劑最大能降1%，GLP-1最大能降0.8%飲食控制、運(yùn)動鍛煉若執(zhí)行到位最大能分別降低HbA1c達(dá)2%，由此可見非藥物治療重要性例如HbA1c7.5%差值為0.5%，估計一種降糖藥物即可，無需聯(lián)合降糖藥物，例如HbA1c>9%差值大于2%估計需聯(lián)合降糖藥物方可達(dá)標(biāo)HbA1c過高（如>11%）需胰島素或聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療，至少短期內(nèi)需胰島素強(qiáng)化治療不建議3種以上口服降糖藥物聯(lián)合使用，超過2種（或3種）口服降糖藥物則需及早胰島素或聯(lián)合胰島素治療第21頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二口服降糖藥物禁忌癥或不適應(yīng)癥雙胍類禁忌證及不適應(yīng)證：糖尿病急性并發(fā)癥、急性感染、肝腎功能不全、缺氧性疾?。ㄈ缧?、肺功能不全）、孕婦、乳母、胃腸道反應(yīng)嚴(yán)重第22頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二口服降糖藥物禁忌癥或不適應(yīng)癥磺脲類禁忌證及不適應(yīng)證：（1）1型DM

（2）2型合并嚴(yán)重感染、糖尿病急性并發(fā)癥、大手術(shù)或妊娠、哺乳、兒童，2型晚期β細(xì)胞功能差者（3）2型合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴肝腎功能不全時（4）磺脲類藥物過敏或重度不良反應(yīng)者

第23頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二口服降糖藥物禁忌癥或不適應(yīng)癥格列那類禁忌證及不適應(yīng)證：（1）1型DM

（2）2型合并嚴(yán)重感染、糖尿病急性并發(fā)癥、大手術(shù)或妊娠、哺乳、兒童，2型晚期β細(xì)胞功能差者（3）嚴(yán)重肝腎功能不全時（4）藥物過敏或重度不良反應(yīng)者

第24頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二口服降糖藥物禁忌癥或不適應(yīng)癥格列那類禁忌證及不適應(yīng)證：（1）1型DM

（2）2型合并嚴(yán)重感染、糖尿病急性并發(fā)癥、大手術(shù)或妊娠、哺乳、兒童，2型晚期β細(xì)胞功能差者（3）嚴(yán)重肝腎功能不全時（4）藥物過敏或重度不良反應(yīng)者

第25頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二口服降糖藥物禁忌癥或不適應(yīng)癥糖苷酶抑制劑類禁忌證及不適應(yīng)證：腸梗阻、18歲以下者、妊娠及哺乳者禁用

噻唑烷二酮類禁忌證及不適應(yīng)證：孕婦、哺乳期婦女、兒童、心力衰竭（有水鈉潴留作用）、肝功能不良、前列腺癌患者、有骨質(zhì)疏松的老年女性患者（骨折風(fēng)險增加）第26頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二根據(jù)胰島功能選用降糖治療方案1型糖尿病或胰島功能差的2型糖尿?。ㄌ悄虿〔∈烽L者）不選用胰島素促泌劑如磺脲類、格列那類胰島功能好的尤其是初診肥胖患者存在嚴(yán)重胰島素抵抗，不建議使用胰島素促泌劑如磺脲類、格列那類或胰島素（除非短期強(qiáng)化治療），應(yīng)選用胰島素增敏治療如運(yùn)動、雙胍類、噻唑烷二酮類及不增加胰島素分泌的藥物，因為高胰島素血癥本身可導(dǎo)致動脈硬化第27頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二不能聯(lián)合治療的方案同一類降糖藥物不能聯(lián)合使用如消渴丸（含格列本脲）不能聯(lián)合格列美脲作用性質(zhì)相似藥物不能聯(lián)合使用如格列美脲不能與格列那類聯(lián)合使用預(yù)混胰島素不能與胰島素促泌劑如磺脲類、格列那類聯(lián)合第28頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二需考慮的其它問題依從性差的如年輕人、喜漏服藥者選用方便的降糖方案如長效制劑依從性好的患者、老年患者及易低血糖者選用短效制劑及不易產(chǎn)生低血糖的藥物如甘精胰島素、瑞格列那、阿卡波糖需考慮患者經(jīng)濟(jì)條件選用合適降糖方案，因同一患者可選用多種降糖方案，貧困患者需選用便宜方案以利于依從性及治療連續(xù)性磺脲類降糖藥失效無需再改用磺脲類中其它藥物，理論上磺脲類或格列那類失效提示胰島功能差若無效無需再互相互換需考慮聯(lián)合治療或改胰島素治療第29頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二胰島素治療第30頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二

以下患者需用胰島素治療1.1型糖尿病

2.急性并發(fā)癥

3.嚴(yán)重慢性并發(fā)癥

4.合并重癥疾病，包括肝腎功能不全

5.圍手術(shù)期

6.妊娠和分娩

7.2型經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳

8.各種繼發(fā)性糖尿病

9.糖尿病合并感染

10.新診斷的2型糖尿病若HbA1C>9%或空腹血糖>11.1mmol/L考慮胰島素強(qiáng)化治療1-3月以利于胰島功能恢復(fù)，之后可停用胰島素改用口服降糖藥

第31頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二新診斷2型糖尿病患者短期強(qiáng)化胰島素治療路徑第32頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二胰島素的制劑及其特點(diǎn)

胰島素有多種分類方法：

按來源,分為動物胰島素、合成人胰島素、胰島素類似物（門冬胰島素、賴脯胰島素，甘精胰島素、地特胰島素）起效作用快慢和維持作用時間，分為超短效、短效（可用于皮下、肌肉注射和靜脈注射）、中效（中效胰島素是混懸液，抽取前要搖勻，只可皮下或肌肉注射，不可靜脈點(diǎn)滴）和長效胰島素（亦為混懸液，不可靜滴）預(yù)混胰島素：短效和中效胰島素預(yù)先混合,短效30%，中效胰島素70%(30/70)的制劑，稱為“30R”；短效與中效各占50%（50/50）的稱為“50R”

第33頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二初始劑量1型0.5～0.8U/(kg·d),不超過1.02型補(bǔ)充治療0.2U/(kg·d)

替代治療劑量同1型糖尿病降糖效力：HbA1c下降2.0%根據(jù)胖瘦、體重、糖尿病病程、有無胰島素抵抗因素等決定初始劑量，而不是根據(jù)血糖高低。體重輕、消瘦者一般胰島素抵抗輕，需要的最終胰島素劑量偏少，若該類患者開始時血糖很高使用很大劑量胰島素雖血糖下降速度很快但接下來很容易低血糖。病程長者體內(nèi)胰島素殘余量少需要胰島素劑量相對較多

使用原則和劑量調(diào)節(jié)第34頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二1型糖尿病胰島素強(qiáng)化治療（1）三餐前短效或速效類似物,晚餐前或睡前NPH（或基礎(chǔ)胰島素）（2）胰島素泵（CSII）2型糖尿病補(bǔ)充治療：睡前NPH（或長效或基礎(chǔ)胰島素）或早、晚餐前NPH

替代治療：早、晚餐前RI+NPH(或預(yù)混胰島素），胰島功能極差時方案同1型糖尿病

第35頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二1型糖尿病強(qiáng)烈推薦每日3+1注射方案（同前），雖然注射次數(shù)多但血糖波動少。臨床上有一些1型糖尿病患者不愿4次注射方法選用預(yù)混胰島素早晚2次注射很難使血糖達(dá)標(biāo)，可嘗試使用預(yù)混胰島素+阿卡波糖，因為單純預(yù)混胰島素易致餐后高血糖但餐前低血糖，這時盡量減少胰島素劑量避免餐前低血糖，但減少劑量后餐后血糖更高可以阿卡波糖來抵消（但還是盡量勸說該類病人使用4次注射方法），必要時可聯(lián)合二甲雙胍第36頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二2型糖尿病2種口服降糖藥達(dá)最大劑量后糖化血紅蛋白仍不達(dá)標(biāo)必須使用胰島素，首選在原口服降糖藥基礎(chǔ)之上加上睡前基礎(chǔ)胰島素如甘精胰島素，起始劑量0.2U/(kg·d)，每3-5天測空腹血糖若未達(dá)目標(biāo)值每次增加2-4U直至達(dá)目標(biāo)值，再測餐后血糖調(diào)整口服藥，若空腹血糖達(dá)標(biāo)餐后血糖再高都不能增加甘精胰島素劑量若患者病程長胰島功能差上述方案空腹血糖肯定還是能控制很好但餐后血糖不一定能控制，若排除飲食運(yùn)動因素后可考慮改用胰島素替代治療如每日2次預(yù)混胰島素注射方法或4次胰島素注射方法甘精胰島素+口服降糖藥方案雖方便但費(fèi)用相對來說比每日2次預(yù)混胰島素方案高，對于農(nóng)村經(jīng)濟(jì)條件差患者可考慮后者方案第37頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二30R預(yù)混胰島素優(yōu)點(diǎn)是方便價格相對便宜，但存在明顯的餐后高血糖餐前低血糖缺點(diǎn)，特別是患者午餐前和夜間低血糖，若出現(xiàn)上述情況，可采取少食多餐（早晚分餐進(jìn)食）或30R減量加上阿卡波糖或改用50R方案第38頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二空腹高血糖的原因：（1）夜間胰島素作用不足（2）黎明現(xiàn)象（3）Somogyi現(xiàn)象空腹高血糖臨床上非常常見，這時要詢問患者夜間有無低血糖反應(yīng)、有無睡眠障礙、有無夜間進(jìn)食，很難確定是什么原因時要監(jiān)測晚餐后2小時血糖并加測夜間0點(diǎn)、2點(diǎn)、4點(diǎn)、6點(diǎn)血糖以確定空腹高血糖原因，當(dāng)然有動態(tài)血糖監(jiān)測就更好斷定原因了第39頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二胰島素副作用1.低血糖2.過敏反應(yīng)3.水腫4.視物模糊5.脂肪萎縮或增生第40頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二二肽基肽酶-4抑制劑作用機(jī)制：二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌目前在國內(nèi)上市的DPP-4抑制劑為西格列汀、沙格列汀和維格列汀可降低HbA1c1.0%。單獨(dú)使用DPP-4抑制劑不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險，也不增加體重。在有腎功能不全的患者中使用時，應(yīng)注意按照藥物說明書來減少藥物劑量。第41頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二胰高糖素樣多肽1（GLP-1）受體激動劑作用機(jī)制：GLP-1受體激動劑通過激動GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用。以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌、抑制胰高血糖素分泌，并能延緩胃排空，通過中樞性的食欲抑制來減少進(jìn)食量目前國內(nèi)上市的GLP-1受體激動劑為艾塞那肽和利拉魯肽，均需皮下注射可以使HbA1c降低0.8%，利拉魯肽的療效和格列美脲相當(dāng)。GLP-1受體激動劑有顯著的降低體重作用，單獨(dú)使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險。GLP-1受體激動劑的常見胃腸道不良反應(yīng)（如惡心，嘔吐等）多為輕到中度，主要見于初始治療時，副作用可隨治療時間延長逐漸減輕。有胰腺炎病史的患者禁用此類藥物第42頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二高血壓

控制目標(biāo)為＜140/80mmHg降壓藥物選擇時應(yīng)考慮療效、心腎保護(hù)作用、安全性、依從性以及對代謝的影響等因素供選擇的藥物主要有ACEI、ARB、CCB、利尿劑、β受體阻斷劑。其中ACEI或ARB為首選藥物，為達(dá)到降壓目標(biāo)，通常需要多種降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。聯(lián)合用藥推薦以ACEI或ARB為基礎(chǔ)降壓藥物，可以聯(lián)合使用CCB、吲噠帕胺類藥物、小劑量噻嗪類利尿劑或小劑量選擇性β-受體阻滯劑,尤其是合并冠心病者。第43頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二血脂異常糖尿病患者每年應(yīng)至少檢查一次血脂，用調(diào)脂藥物治療者，需要增加檢測次數(shù)。在進(jìn)行調(diào)脂治療時，應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)。不論目前血脂水平如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥，以使LDL-C降至2.07mmol/L以下或較基線狀態(tài)降低30%-40%。對于沒有心血管疾病且年齡在40歲以上者，如果LDL-C在2.5mmol/L以上或TC在4.5mmol/L以上者，應(yīng)使用他汀類調(diào)脂藥第44頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二年齡在40歲以下者，如同時存在其他心血管疾病危險因素之一（高血壓、吸煙、微量白蛋白尿、早發(fā)性心血管疾病的家族史及估計的心血管疾病整體危險性增加）時亦應(yīng)開始使用他汀類藥物如果甘油三酯濃度超過4.5mmol/L，可以先用降低甘油三酯為主的貝特類藥物治療，以減小發(fā)生胰腺炎的危險性血脂異常第45頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二抗血小板治療第46頁，共52頁，2023年，2月20日，星期二抗血小板治療用法推薦高危心血管風(fēng)險的2型糖尿病患者10年心血管風(fēng)險>10%血管風(fēng)險增加的成人糖尿病患者包括大部分男性>50歲或女性>60歲合并至少以下一項危險因素者：即心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿常規(guī)服用小劑量阿司匹林(75-150mg/d)一級預(yù)防中度心血管風(fēng)險的