糖尿病酮癥酸中毒YJ

糖尿病酮癥酸中毒YJ第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二概述（1）是糖尿病急性代謝紊亂并發(fā)癥之一；可作為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)；是內(nèi)科重要急癥之一；要求迅速，合理的治療；對內(nèi)科醫(yī)師專業(yè)知識的要求；對醫(yī)師工作鍛煉和考驗；

第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二概述（2）DKA是糖尿病的一種嚴(yán)重急性并發(fā)癥，臨床以發(fā)病急，病情重，變化快為特點。本病是胰島素缺乏所引起的以高血糖，高酮血癥和代謝性酸中毒為主要生化改變的臨床綜合癥。分為：糖尿病酮癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒昏迷第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二概述（3）國外統(tǒng)計DKA的發(fā)病率約占住院糖尿病患者的14％，國內(nèi)為14·6％。在胰島素應(yīng)用于臨床以前，本癥是糖尿病患者死亡的主要原因。隨著糖尿病知識的普及與胰島素的廣泛應(yīng)用，DKA的發(fā)病率已明顯下降。

第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)病機制一、激素異常：近年來國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為DKA的發(fā)病原因是一種雙激素異常，這一學(xué)說涉及到胰島素水平的降低，拮抗激素如胰高血糖素，腎上腺素，生長激素和皮質(zhì)醇水平的升高。這種激素分泌動態(tài)平衡的破壞，出現(xiàn)了以高血糖，高酮血癥，代謝性酸中毒為特征的DKA。第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)病機制（一）胰島素的絕對或相對分泌不足：

β細(xì)胞在葡萄糖的刺激下，細(xì)胞內(nèi)的葡萄糖代謝產(chǎn)生的ATP，使細(xì)胞膜上的鉀通道關(guān)閉，導(dǎo)致細(xì)胞去極化，具有電壓依賴性的鈣離子通道開放，細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平升高，引起胰島素的釋放，胰島素進(jìn)入血循環(huán)后，被轉(zhuǎn)運至靶細(xì)胞，隨之與位于靶細(xì)胞上的胰島素受體結(jié)合而發(fā)揮生物效應(yīng)。當(dāng)胰島素絕對或相對不足時，可使這一正常的生物效應(yīng)停止或減弱，而向著病理的方向發(fā)展，最終發(fā)生DKA。第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)病機制（二）胰高血糖素分泌過多：在拮抗激素中，胰島的α細(xì)胞分泌胰高血糖素的作用最強，對DKA的發(fā)生起著主要作用。1型糖尿病患者不僅胰島素的分泌絕對不足，而且存在胰高血糖素的分泌調(diào)節(jié)障礙。

第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)病機制（三）其他反調(diào)節(jié)激素分泌失控：

DKA時腎上腺素，皮質(zhì)醇和生長激素的水平升高，胰島素治療者還可以引起更明顯的升高。應(yīng)激因素也可使這一類激素的分泌增加。DKA本身又是一種應(yīng)激因素，即使胰島素治療，也持續(xù)存在反調(diào)節(jié)激素的分泌過多，延長了DKA中毒狀態(tài)的持續(xù)時間。第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)病機制二、代謝紊亂：

在生理狀態(tài)下，體內(nèi)的糖、脂肪、酮體、電解質(zhì)、水等物質(zhì)的代謝處于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的精確調(diào)節(jié)控制之下，保持著動態(tài)平衡狀態(tài)，胰島素作為一種儲存激素，在代謝中起著促進(jìn)合成、抑制分解的作用。當(dāng)胰島素不足時，拮抗激素相對或絕對增多增強而促進(jìn)了體內(nèi)代謝分解，抑制合成，尤其是引起葡萄糖的代謝紊亂。能量的來源取之于脂肪和蛋白質(zhì)，于是脂肪和蛋白質(zhì)的分解加速，而合成受到抑制，出現(xiàn)了全身代謝紊亂。第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)病機制（一）脂肪的動員分解：正常人體內(nèi)大部分脂肪以三酰甘油的形式儲存于脂肪組織中。胰島素具有促進(jìn)三酰甘油合成，抑制其分解的功能，拮抗胰島素的激素促進(jìn)三酰甘油分解為α－磷酸甘油與游離脂肪酸。當(dāng)胰島素不足時，脂肪的分解大于合成，于是大量游離脂肪酸進(jìn)入血液，經(jīng)血循環(huán)進(jìn)入肌肉及肝臟等組織器官，大量的脂肪酸使肝臟對葡萄糖的代謝移向異生，游離脂肪酸成為不限量的酮體生成的前體物質(zhì)。第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)病機制（二）酮體生成增多：當(dāng)糖尿病代謝紊亂加重時，脂肪動員，分解，大量脂肪酸經(jīng)肝β氧化，產(chǎn)生酮體的三種成分：乙酰乙酸最先生成丙酮，是乙酰乙酸的脫羧的產(chǎn)物

β羥丁酸，是乙酰乙酸的還原產(chǎn)物酮體主要在肝臟生成，在血酮體中，β羥丁酸占65％～70％，乙酰乙酸與β羥丁酸為較強的有機酸，其積聚超過一定量時便發(fā)生DKA。第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二酮體生成的意義酮體是供能物質(zhì)；是一種有效的代償機制；酮體生成超過氧化能力，形成酮癥；大量消耗堿儲，引起DKA。第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二DKA發(fā)病基本環(huán)節(jié)胰島素↓↓胰島素反調(diào)節(jié)激素↑第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二DKA的主要病理生理改變失水血漿滲透壓↑代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂循環(huán)障礙

第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二病理生理一、水、電解質(zhì)代謝紊亂：（一）嚴(yán)重脫水：DKA患者伴有嚴(yán)重的失水，失水量可達(dá)體重的10％左右，其原因有：1、細(xì)胞外液的滲透壓增高：DKA時血糖急驟升高，使細(xì)胞外液總滲透壓增高，機體為維持細(xì)胞外液的平衡，細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移。2、滲透性利尿：3、攝入水減少：4、其他：DKA時蛋白質(zhì)分解加速，產(chǎn)生大量的酸性代謝產(chǎn)物如硫酸、磷酸及其他的有機酸，這些酸性物質(zhì)排出時帶走大量的水，使脫水加重。

第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二病理生理（二）電解質(zhì)代謝紊亂：1、鈉的丟失：其主要途徑是：①滲透性利尿使鈉的再吸收受到抑制；②排出酮體時結(jié)合大量的鈉離子；③一部分鈉離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)代替丟失的鉀離子；④嘔吐及攝入的不足。2、血清氯化物也低于正常，但不如鈉下降明顯。

第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二病理生理3、DKA時總體鉀大量丟失，其途徑為：①DKA時組織分解代謝旺盛，大量的鉀離子從細(xì)胞內(nèi)釋出；②滲透性利尿排出大量的鉀離子；③腎小管鉀鈉交換增加，使鉀丟失更多；④攝入不足，嘔吐；⑤應(yīng)激狀態(tài)下腎上腺皮質(zhì)激素、醛固酮分泌增加，促進(jìn)了鉀的丟失。但在DKA治療前，患者的血鉀可正常甚至高于正常，其原因為：①脫水嚴(yán)重，腎前性的改變；②酸中毒時細(xì)胞膜崩潰，細(xì)胞內(nèi)的鉀離子轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外。第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二病理生理二、代謝性酸中毒：引起原因為：①游離脂肪酸的代謝產(chǎn)物β羥丁酸、乙酰乙酸在體內(nèi)堆積，超過腎臟的排泄能力時，血PH值降低；②有機酸陰離子由腎臟排出時，大部分與陽離子尤其是鈉、鉀離子結(jié)合成鹽類排出，因此大量堿丟失，加重了酸中毒；③蛋白質(zhì)分解加速，其酸性代謝產(chǎn)物如硫酸、磷酸及其它有機酸增加。第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二病理生理為了減輕酸中毒對機體的不良影響，體內(nèi)進(jìn)行如下代償調(diào)節(jié)：1、細(xì)胞內(nèi)外液緩沖系統(tǒng)的動員，盡量維持細(xì)胞內(nèi)外液PH不變。2、呼吸系統(tǒng)的代償：由于血氫離子增加及肺泡二氧化碳分壓增高，刺激呼吸中樞，呼吸加速加深，使肺泡二氧化碳分壓降低，血PH增加。當(dāng)PH低于7.1時，可出現(xiàn)酸中毒呼吸（kussmaul呼吸）血PH降至7.0時，由于呼吸中樞麻痹而呼吸減弱，可引起二氧化碳麻醉及深昏迷。第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二病理生理3、腎臟代償：通過腎小管排氫離子量增多，酸中毒可部分地被糾正。DKA時，由于嚴(yán)重脫水及血粘度增高，常有腎血流量及腎小球濾過率降低等暫時性的腎功能不全，使葡萄糖和酮體的腎閾提高，谷氨酰胺及其他氨基酸到達(dá)腎小管脫氨的速度降低，腎小管排氫離子量降低，酸中毒的代償機制喪失，酸中毒更為嚴(yán)重，有時血PH可達(dá)7.3以下。第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二DKA的誘因（1）感染：急性感染，尤其是肺部感染（是老年死亡原因，是DKA第一誘因，是高滲綜合癥第一誘因）創(chuàng)傷，手術(shù)，灼傷懷孕，分娩胃腸功能紊亂（是DKA誘因也是后果）第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二DKA的誘因（2）飲食失調(diào)胰島素劑量不足或停用飲酒心肌梗塞嚴(yán)重的精神刺激原因不明第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二DKA的臨床表現(xiàn)煩渴，多飲加重極度乏力，消化功能紊亂，惡心，嘔吐，腹痛深大呼吸，丙酮味不同程度意識障礙循環(huán)衰竭誘因的表現(xiàn)第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二實驗室檢查一、尿常規(guī)及尿生化檢查1.尿糖：強陽性，偶可出現(xiàn)弱陽性。2.尿酮：當(dāng)腎功能正常時，尿酮體呈強陽性。腎功能嚴(yán)重不全者，可出現(xiàn)尿糖與酮體減少，甚至消失，因此，診斷時必須注意以血酮檢查為主。3.尿蛋白與管型尿4.尿量：早期尿量增多，可達(dá)3000ml/d以上。5.尿比重：常增高，有時可達(dá)1.045以上。6.尿中鈉、鉀、鈣、磷、鎂、氯、銨以及碳酸氫根離子增多。第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二實驗室檢查二血液常規(guī)及生化檢查1.血糖：血糖明顯升高，多在16.7mmol/L～27.8mmol/L2.血酮：血酮定性強陽性。定量大于5mmol/L時有診斷意義。3.酸中毒：為代謝性酸中毒。在代償期，PH值可在正常范圍。失代償時PH值常低于7.35，有時可低于7.0。第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二實驗室檢查4.血清電解質(zhì)：血鈉多數(shù)降至135mmol/L以下，少數(shù)可正常。血清鉀于病程初期正?；蚱汀＝?jīng)治療后而發(fā)生低鉀血癥。5.血漿滲透壓：可輕度升高。6.血脂測定：游離脂肪酸（FFA）顯著升高；甘油三酯升高。7.腎功能：尿素氮、肌酐常因脫水而升高，治療后可恢復(fù)正常。8.血常規(guī)：白細(xì)胞常增高，無感染時可達(dá)（15～30）×109/L以上，尤以中性粒細(xì)胞增高更為顯著。故在本癥中不能以白細(xì)胞計數(shù)來判斷感染的存在。9.血紅蛋白與血細(xì)胞比容：?？缮摺５?6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二診斷與鑒別診斷一、診斷：1、對于有明確的糖尿病診斷的患者突然出現(xiàn)脫水、酸中毒、休克、神志淡漠、反應(yīng)遲鈍甚至昏迷，應(yīng)首先考慮到DKA的可能。2、對于尚未診斷為糖尿病，突然出現(xiàn)脫水、休克、尿量較多，呼氣中伴有爛蘋果味者，必須提高警惕。3、對于可疑診斷為DKA的患者，應(yīng)立即檢測尿糖、酮體、血糖、二氧化碳結(jié)合力和血氣分析等。第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二診斷與鑒別診斷主要的診斷指標(biāo)有：

①血糖﹥14mmol/L(250mg/dl)；

②血PH﹤7.35③碳酸氫根離子降低④陰離子間隙增加⑤血酮或尿酮陽性第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二診斷與鑒別診斷二、鑒別診斷：1、低血糖癥昏迷：糖尿病低血糖癥多以突然昏迷的方式起病，起病前曾有注射胰島素及口服降糖藥物等史，用藥后未進(jìn)食或過度勞累、激動等?；颊哂叙囸I及心慌、出汗、手抖、反應(yīng)遲鈍及性格改變。血糖小于2.8mmol/L。2、非酮癥高滲性昏迷：本癥多見于老年人，有嘔吐腹瀉，而入量不足；或有感染存在；靜脈注射過多的高滲葡萄糖；或正在使用皮質(zhì)醇、噻嗪類等藥物。無酮癥或較輕微酮癥，有顯著高血糖，多數(shù)為33.3mmol/L以上，有高鈉血癥，高血漿滲透壓。第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二診斷與鑒別診斷3、乳酸酸中毒昏迷：起病較急，從起病到昏迷約為1～24h。誘因多見于感染、休克、缺氧、飲酒，或服用大量降糖靈藥，或原有慢性肝、腎病史。本病的臨床表現(xiàn)常被多種原發(fā)疾病所掩蓋。血乳酸﹥5mmol/L,PH﹤7.35或陰離子間隙﹥18mEq/L。第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二預(yù)防長期強化糖尿病治療預(yù)防感染不可隨便停藥遇應(yīng)激，先妥善控制糖尿病發(fā)熱，惡心，嘔吐等不應(yīng)終止胰島素，而應(yīng)適當(dāng)補充營養(yǎng)時刻警惕發(fā)生本病的可能性，特別是1型糖尿病第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二治療目的：糾正急性代謝紊亂防治并發(fā)癥降低病死率原則：及時合理個體化第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二治療一、補液：是首要的治療措施。其目的：①恢復(fù)血容量②重建器官有效灌注③利于胰島素發(fā)揮作用④降低血糖⑤降低血酮⑥降低胰島素對抗激素濃度輸什么？如何輸？參考指標(biāo)：年齡，生命體征，心腎功能，有無休克，每小時尿量，中心靜脈壓。第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二治療如心功能正常，開始補液的速度應(yīng)快，在2小時內(nèi)輸入1000～2000ｍｌ，盡快補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。以后再根據(jù)血壓、心率、每小時尿量、末梢循環(huán)情況以及CVP調(diào)整輸液的速度。第2～6小時約輸入1000～2000ｍｌ，第一天的輸液總量約為4000～6000ｍｌ。嚴(yán)重脫水者日輸液量可達(dá)到6000～8000ｍｌ。第34頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二治療二、胰島素治療：大劑量胰島素治療的缺點：（1946年開始）易發(fā)生晚期低血糖易發(fā)生低血鉀，甚至危及生命易誘發(fā)腦水腫死亡率較高

第35頁，共39頁，2023年，2月20日，星期二治療小劑量胰島素治療的依據(jù)：（1972年開始）1：正常人每日胰島素分泌量大約為55U；2：靜注胰島素半衰期為3~5分鐘，25分鐘后下降到1%的濃度；3：每小時4~10