腎綜二廖楚婕

腎綜二廖楚婕第1頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二腎病綜合癥的治療西醫(yī)篇第2頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二NS治療的三個組成部分一、蛋白尿的治療二、針對本病全身病理生理改變的對癥治療三、保護殘余腎功能第3頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二蛋白尿的治療本征的主要病理、生理環(huán)節(jié)是由于腎小球濾過膜病變所致的大量蛋白尿，因此，降尿蛋白自然成為本征治療的核心環(huán)節(jié)。降尿蛋白的藥物：糖皮質(zhì)激素（潑尼松、潑尼松龍等）細胞毒類（環(huán)磷酰胺）免疫抑制劑（環(huán)孢素、他克莫司、來氟米特等）注：其他可能的降尿蛋白的措施不能作為NS的基本治療或主要治療（雷公藤、非固醇類消炎藥等）第4頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二NS病理生理改變的對癥治療1、病因治療：有繼發(fā)性原因者應積極治療原發(fā)病。對基礎疾病采取積極有效的治療，包括手術(shù)或化療治療腫瘤、停用相關(guān)藥物、進行積極有效的抗肝炎病毒治療、治療感染性疾病、有效控制自身免疫疾病等。第5頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二NS病理生理改變的對癥治療2、一般治療：（1）、休息：有嚴重水腫、低蛋白血癥者需臥床休息。病情穩(wěn)定者應適當活動，以防止血栓形成。（2）、飲食：易消化、清淡、半流質(zhì)飲食

熱量要充分（>30~50kcal/kg·d

）。

鈉鹽的攝入：在嚴重水腫或高血壓時，攝入鈉為2~3g/d。

蛋白質(zhì)攝入：早期、極期—1.0~1.5g/（kg·d）

慢性、非極期—0.7~1.0g/（kg·d）嚴重低蛋白血癥時—1.2~1.5g/（kg·d），脂肪攝入：少油、低膽固醇飲食。

微量元素的補充第6頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二注意：

NS患者盡管從尿液中丟失大量蛋白，但高蛋白飲食增加腎小球高濾過，可加重蛋白尿，凡增加腎小球內(nèi)壓力及導致高灌注、高濾過的因素（如高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白）均可加重尿蛋白的排出，加速腎小球硬化，促進腎臟病變進展，故目前不主張應用。第7頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二（3）、水腫的治療：治療的目標應該是緩慢的減輕水腫。針對不同的情況（低充盈、過度充盈）采取不同的治療方案，受限應判斷患者的血容量狀態(tài)：

1、血容量呈過度充盈的患者，限鹽是治療的基本措施：→重度水腫患者每日鹽入量為1.7~2.3g（建議使用袢利尿劑）→輕、中度水腫患者每日鹽入量為2.3~2.8g（可加用噻嗪類和/或保鉀利尿劑）

2、患者處于低充盈狀態(tài)時，應用利尿劑治療水腫是困難的而且危險的。此時可考慮應用白蛋白靜脈點滴，同時加用呋塞米治療。但是不應將血漿制品作為營養(yǎng)品及利尿藥物而頻繁使用，因為在輸注后24~28小時內(nèi)即全部由尿液排出體外。

3、當應用糖皮質(zhì)激素時，常于降低尿蛋白欠出現(xiàn)其增加腎小球濾過的作用，而起利尿效果。對于利尿劑抵抗的患者也可使用單純超濾脫水治療水腫。第8頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二利尿劑的分類：◆噻嗪類利尿劑：服用時應防止低鉀、低鈉、低氯血癥。常與潴鉀利尿劑合用，劑量一般為50~80mg/d分次口服?！翡筲浝騽哼m用于有低鉀血癥的患者。需防止高鉀血癥。常與排鉀利尿劑合用，劑量一般為20~40mg，2~3次/d口服?！赳壤騽簯脮r應防止低鉀、低鈉、低氯血癥。常與潴鉀利尿劑、滲透性利尿劑合用，劑量一般為20~80mg/d，分次口服?！魸B透性利尿劑：低分子右旋糖酐通過一過性提高血漿膠體滲透壓，使組織中水分回吸收入血，同時造成腎小管內(nèi)液的高滲狀態(tài)，減少水、鈉的重吸收而利尿。隨后加用袢利尿劑可增強利尿效果。但對少尿（尿量<400ml/d）者應慎用，因其易與腎小管分泌的Tamm-Horsfall蛋白和腎小球濾過的白蛋白一起形成管型，阻塞腎小管，并由于其高滲作用導致腎小管上皮細胞變性、壞死，誘發(fā)“滲透性腎病”，導致急性腎衰竭。第9頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二低充盈機制大量尿蛋白→低蛋白血癥 ↓膠體滲透壓↓↓

有效動脈血容量↓ ↓

RAAS，交感N激活

ANP分泌↓AVP↑ ↓Na+及水潴留 ↓

過度充盈機制腎臟潴Na+*↓血漿容量↑

*腎功能正常病人低蛋白血癥

滲透壓↓水腫形成水腫形成水腫病理生理第10頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二（4）降壓的治療NS患者血壓的靶目標值應低于130/80mmHg血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）及血管緊張素受體拮抗劑（ARB）在NS嚴重水腫，存在腎血流量相對不足時，應避免使用，以免引起腎前性急性腎衰竭。第11頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二（5）糖皮質(zhì)激素的應用原則：1、起始足量：強的松1.0－1.5mg/kg·d，最大劑量不超過80mg/d2、緩解后逐漸遞減藥物：足量治療后每1?2周減原用量的10%，當減至20mg/d左右時癥狀易復發(fā)，應更加緩慢減量。3、長療程：激素治療的總量呈一般在6-12個月4、長期小劑量維持：以最小有效劑量（10mg/d）作為維持量，再服半年至一年或更長。激素可采取全日量頓服或在維持用藥期間兩日量隔日一次頓服。有肝功能損害時可更換為潑尼松龍（等劑量）口服。第12頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二糖皮質(zhì)激素副作用：患者易出現(xiàn)感染、藥物性糖尿、骨質(zhì)疏松、上消化道出血等副作用，少數(shù)病例還可能發(fā)生股骨頭無菌性缺血性壞死。

因此需嚴密觀察，加強監(jiān)測，及時處理。第13頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二激素療效的評價激素敏感型

(指用藥8～12周內(nèi)緩解)激素依賴型

(指激素減到一定程度即復發(fā))激素抵抗型

(指激素治療12～16周無效)第14頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二（6）免疫抑制劑的治療1、環(huán)磷酰胺：一般劑量為2mg/kg·d，口服2-3個月，或每次0.5-0.75g/平方米，靜脈滴注，每月1次。常見副作用：骨髓抑制、肝功能損害、性腺抑制、脫發(fā)、出血性膀胱炎、感染加重及消化道反應2、環(huán)孢素——適應癥：作為二線藥物用于治療激素及細胞毒藥物無效的難治性NS。

用法：5mg/(kg·d)，分兩次口服，監(jiān)測并維持其血藥濃度為100?200ng/ml，2?3個月后緩慢減量（停藥后易復發(fā)）3、嗎替麥考酚酯——常用量為1.5—2g/d,分1—2次口服,共用3—6月,減量維持半年。該藥對部分難治性NS有效。4、他克莫司第15頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二（7）、降脂的治療高脂血癥可以加速腎小球硬化，而且可以增加心血管并發(fā)癥風險，HMCCoA還原酶抑制劑（他汀類藥物）是NS降脂治療中首選藥物。第16頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二（8）、抗凝治療：

成人NS的血栓并發(fā)癥發(fā)病率很高，特別是膜性腎病的患者，NS患者易發(fā)生血栓栓塞性并發(fā)癥的情況：腎病綜合癥的嚴重程度（一般認為血漿白蛋白20~25g/L）基礎的腎臟疾?。ㄈ鏢LE性腎炎伴抗磷脂抗體綜合癥）既往出現(xiàn)過血栓栓塞事件（如深靜脈血栓）家族中存在血栓栓塞性患者同時存在其他血栓形成的因素（充血性心衰、病態(tài)肥胖、長期不能活動、骨科及腹部手術(shù)術(shù)后）第17頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二預防性用藥選擇口服抗凝藥—華法林，應監(jiān)測凝血酶原時間，國際標準化比值要控制在1.8~2.0之間。對于已有血栓并發(fā)癥的患者治療目標是：使血栓不再發(fā)展，不形成新血栓、不產(chǎn)生栓子脫落。采用低分子肝素、或華法林維持治療，強度為國際標準化比率INR2~3，持續(xù)半年至1~2年。第18頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二抗凝的常用藥物：普通肝素、低分子肝素雙香豆素抗血小板粘附藥：阿司匹林磷酸二酯酶抑制藥：雙嘧達莫第19頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二3、保護腎功能：以上降尿蛋白、降壓、降脂等治療均有助于保護腎功能，另外中藥中的黃芪、當歸具有對NS的腎臟保護作用。第20頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二腎病綜合癥的治療原則對患者全面治療的觀點：既要重視消除或減少尿蛋白，又不能只追求尿蛋白的消減，應注意全面治療，糾正病生理紊亂，減少并發(fā)癥、保護腎功能；第21頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二NS時腎活檢的適應癥1、不能排除繼發(fā)性腎病綜合癥2、伴血尿、高血壓及腎功能損害3、中老年患者4、單純性腎病綜合癥激素依賴型激素抵抗型5、出現(xiàn)急性腎功能衰竭第22頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二4、其它治療：①短期血液超濾脫水：用于頑固性水腫，上述治療無效者。②腹水體外濃縮后自身靜脈回輸：用于嚴重腹水患者，必須嚴格無菌操作。對腎病綜合征患者利尿的原則是不宜過快過猛，以免造成血容量不足、加重血液高粘傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。第23頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二根據(jù)病理類型制定治療方案：1、微小病變型腎病、輕度系膜增生性腎小球腎炎：用激素（初治者可單用激素治療）或合用細胞毒藥物（療效差或反復發(fā)作者），力爭達到完全緩解。2、膜性腎?。涸缙谟眉に丶凹毎舅幬锓e極治療；釘突形成后，若用激素及細胞毒藥物，則療程完成后，無論尿蛋白是否減少也應果斷減撤藥。單用激素無效，必需激素聯(lián)合烷化劑，若腎功能嚴重惡化或腎活檢示有嚴重間質(zhì)纖維化則不應上述治療；第24頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二局灶節(jié)段性腎小球硬化：循證醫(yī)學表明部分患者30-50%激素治療有效，但顯效較慢，建議足量激素治療應延長至3-4個月；上述足量激素用至6個月后無效，才稱之為激素抵抗。激素效果不佳者可試用CSA。系膜毛細血管性腎小球腎炎：長期足量激素治療可延緩部分兒童腎功能惡化。對成年人，目前沒有激素和細胞藥物治療有效的證據(jù)。第25頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二3、系膜毛細血管性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化、重度系膜增生性腎小球腎炎：已有腎功能不全者，不再用激素及細胞毒藥物，按慢性腎功能不全處理；腎功能正常者，先給足量激素及細胞毒藥物，療程完成后無論療效如何均及時減撤藥，隨后保持維持量激素及抗血小板藥長期服用。如此治療后，少數(shù)病例可能緩解，多數(shù)患者雖未緩解，但仍有可能延緩腎功能減退。第26頁，共28頁，2023年，2月20日，星期二腎病綜合癥的治療中醫(yī)篇第27頁，共28