胸腔鏡肺癌根治的手術配合

胸腔鏡肺癌根治的手術配合第1頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二定義

肺癌，又稱原發(fā)性支氣管肺癌，指的是源于支氣管粘膜上皮的惡性腫瘤。以40歲以上、男性多見。第2頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二解剖左肺兩葉，右肺三葉。肺葉間通過葉間裂連接。雙側(cè)肺斜裂各起自第三胸椎棘突向下、向前，在鎖骨中線交第六肋骨，沿第六肋向前。第3頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二第4頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二1區(qū)：鎖骨上淋巴結(jié)。

2-4區(qū)：上縱隔淋巴結(jié)。

5-6區(qū)：主動脈淋巴結(jié)。

5區(qū)：主動脈下淋巴結(jié)。

6區(qū)：主動脈旁淋巴結(jié)。7-9區(qū)：下縱隔淋巴結(jié)。

7區(qū)：隆突下淋巴結(jié)。

8區(qū)：隆突以下食管旁淋巴結(jié)。

9區(qū)：肺韌帶淋巴結(jié)位于肺韌帶區(qū)。

10-14區(qū)：肺門、肺葉及其主要分支淋巴結(jié)，屬于N1淋巴結(jié)。

第5頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二影響因素1.長期大量吸煙

2.某些化學物質(zhì)、放射性物質(zhì)

3.人體內(nèi)在因素，如免疫狀態(tài)、代謝活動、遺傳因素、肺部慢性感染等

4.其他，如基因突變第6頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二病理分類

肺癌的分布以右肺多于左肺，上葉多于下葉。起源于主支氣管、肺葉支氣管的癌腫，位置靠近肺門者稱中心型肺癌；起源于肺段支氣管以下的癌腫，位置在肺的周圍部分者稱周圍型肺癌?，F(xiàn)國際按細胞類型將肺癌分為九種：鱗狀細胞癌，小細胞癌，腺癌，大細胞癌及臨床較為少見的腺鱗癌，多型性、肉瘤樣或含肉瘤成分癌，類癌，涎腺型癌，未分化類癌。

1.鱗狀細胞癌。即鱗癌，多起源于大支氣管，常為中心型。生長慢，病程長，通常先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較晚。

2.小細胞癌。又稱燕麥細胞癌，惡性程度高，生長快，較早出現(xiàn)血行和淋巴轉(zhuǎn)移，預后差。

3.腺癌。多起源于小支氣管上皮，多為周圍型。生長緩慢，較晚發(fā)生轉(zhuǎn)移。

4.大細胞癌。分化程度低，常在發(fā)生腦轉(zhuǎn)移后被發(fā)現(xiàn)，預后差。第7頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二轉(zhuǎn)移途徑1.直接擴散癌腫沿支氣管管壁向腔內(nèi)生長，造成阻塞，亦可直接擴散侵入鄰近肺組織，并穿越肺葉間裂侵入相鄰肺葉。還可侵犯胸壁及胸內(nèi)其他組織和器官2.淋巴轉(zhuǎn)移（最常見）癌腫經(jīng)支氣管和肺血管周圍的淋巴管侵入鄰近肺段或肺葉支氣管周圍的淋巴結(jié)，然后到達肺門或氣管隆突下淋巴結(jié)，或侵入縱膈和氣管旁淋巴結(jié)，最后累及鎖骨上前斜角肌淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié)，既可在同側(cè)也可在對側(cè)，即交叉轉(zhuǎn)移。癌腫侵入胸壁或膈肌后，可經(jīng)腋下或主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。3.血行轉(zhuǎn)移多發(fā)生在晚期。癌細胞直接侵入肺靜脈，后經(jīng)左心隨體循環(huán)血流轉(zhuǎn)移到全身各處器官和組織，常見有肝、骨骼、腦、腎上腺等。第8頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二臨床表現(xiàn)1.早期①刺激性咳嗽。當繼發(fā)肺部感染時可有膿性痰液，且痰量增多。②血性痰。帶血點、血絲或斷續(xù)少量咯血，大量咯血少見。③部分有胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等。2.晚期。除食欲減退、消瘦、倦怠乏力等全身癥狀外，可出現(xiàn)癌腫壓迫、侵犯鄰近器官組織或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移征象，如，①壓迫或侵犯膈神經(jīng);同側(cè)膈肌麻痹②壓迫或侵犯喉返神經(jīng):聲帶麻痹，聲音嘶?、蹓浩壬锨混o脈：面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高④侵犯胸膜：胸膜腔積液，常為血性；大量積液可引起氣促⑤侵犯胸膜及胸壁:持續(xù)性劇烈胸痛⑥侵入縱膈，壓迫食管：吞咽困難第9頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二手術適應癥Ⅰ期、直徑5cm以下的早期周圍型肺癌。部分Ⅱ期及部分Ⅲa肺癌患者。第10頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二麻醉開放動脈.靜脈，配合實施麻醉，插雙腔氣管導管，使術側(cè)肺萎陷,術野得到良好暴露第11頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二體位配合麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)師共同將患者置于健側(cè)90°側(cè)臥位，抬高患側(cè)上肢并固定于托手架上，胸下墊胸墊，上腿稍曲下腿伸直，兩腿間墊軟墊，骨盆固定，頭下墊頭圈，手術床搖成折刀位使肋間隙拉開。第12頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二物品準備

闌尾包，大洞，手術衣，鏡頭，胸腔鏡器械，漏斗，打結(jié)器，備肺食道另加，超刀（王），電勾線（桂）手套，吸引器，護皮膜，套針，0號絲線，2-0號絲線，無菌標本袋，2-3個腔鏡套，敷貼，復消電刀桂：康基電勾，康心保護圈，倍菱，0號五根針，32號胸腔引流管，扁管，德塞恩，殼聚糖，泰克腔內(nèi)閉合器。王：EC60，康心，0號八根針，4-0單根角針，小纖絲，德塞恩，石蠟油，32號引流管。第13頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二手術鋪單兩塊臺布分別1／2對折，鋪于身體兩側(cè)四塊治療巾分別鋪于切口四周一塊橫單沿切口下緣展開鋪于升降臺上，另一塊橫單沿升降臺上緣向下展開，兩塊橫單于升降臺上重疊第三塊橫單沿切口上緣展開，鋪于頭架上，并蓋住患者外展手臂大洞厚邊向頭側(cè)放于切口上，依次打開，先下后上沿切口下緣加鋪臺布，升降臺上加鋪臺布和治療巾第14頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二手術配合在患者腋中線第7或第8肋間隙，切一約1cm左右小口，遞穿刺套管，放入胸腔鏡作為觀察孔在腋前線第4或第5肋間隙做一操作孔；在腋后線與前胸乳中線之間，第6或第7或第8肋骨上緣做一操作孔第15頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二分離葉間裂：用電刀/超刀分離切開粘連；找到合適層面后再用腔鏡縫合器切開縫合（藍釘）第16頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二處理肺靜脈、動脈，以閉合器切斷縫合（白釘）第17頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二第18頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二第19頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二處理支氣管，夾閉閉合器（綠釘），囑麻醉師吸痰鼓肺，切斷支氣管第20頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二取出標本第21頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二清掃淋巴結(jié)第22頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二檢查殘端無漏氣、出血，遞溫生理鹽水沖洗胸腔，放置胸腔引流管，縫合切口第23頁，共25頁，2023年，2月20日，星期二護理體會洗手護士應將手術者使用過的器械及時收回，擦干血跡，擺好備用。使用過的閉合器應及時將上面的殘留釘倉清除，以免影響下次使用。遇到出血多時，隨時做好開胸準備。（備肺食道另加）嚴格執(zhí)行無瘤技術，器械臺相對