藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)及PKPD理論與抗菌藥物臨床合理用藥

藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)及PKPD理論與抗菌藥物臨床合理用藥1第1頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期二抗菌藥細(xì)菌人體耐藥性藥效學(xué)(pharmacodynamics,PD)感染抗感染（免疫）不良反應(yīng)藥動(dòng)學(xué)(pharmacokinetics,PK)抗菌藥、細(xì)菌、人體相關(guān)示意圖第2頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期二選擇抗菌藥時(shí)需考慮的因素藥物對(duì)細(xì)菌MIC感染部位濃度結(jié)果藥代動(dòng)力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄（給藥方案）藥效學(xué)臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐受性耐藥產(chǎn)生第3頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期二抗菌藥治療失敗的主要原因病人相關(guān)原因依從性差免疫功能下降病灶非感染（誤診）基礎(chǔ)疾病藥物原因不適當(dāng)給藥途徑給藥劑量不當(dāng)選擇藥物不當(dāng)藥物失活微生物相關(guān)的原因病原確立錯(cuò)誤治療中出現(xiàn)耐藥抗菌活性不足第4頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期二抗菌藥傳統(tǒng)給藥方案擬定的依據(jù)：給藥量：以藥效學(xué)（PharmacodynamicPD）（即藥物體外細(xì)菌培養(yǎng)MIC90）為基礎(chǔ)，擬定給藥量（血藥濃度為MIC90

值的2-10倍。）給藥間隔時(shí)間*：以藥動(dòng)學(xué)（PharmacokineticPK）的半衰期（t1/2）擬定*早期僅以常規(guī)每天3次缺點(diǎn)：藥效學(xué)與藥動(dòng)學(xué)參數(shù)間未作動(dòng)態(tài)的互相影響的結(jié)果來(lái)確定。第5頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

PK/PD—藥代條件下的藥效

PARAMETERS：PK：Cmax、AUC、T1/2PD：MICPK/PD：AUC/MICCmax/MICT>MIC第6頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期二抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)1、吸收吸收半衰期(T1/2α)、生物利用度(F)、達(dá)峰時(shí)間(Tmax)、血藥峰濃度(Cmax)等2、分布

表觀分布容積(Vd)、血漿蛋白結(jié)合率3、代謝肝微粒體混合功能氧化酶(肝P450酶)4、排泄大部分抗菌藥物經(jīng)腎臟排泄，部分經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄。血漿清除半衰期(T1/2β)、消除速率常數(shù)(Ke)、藥物清除率(CL)第7頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期二藥時(shí)曲線第8頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期二抗菌藥物的藥效動(dòng)力學(xué)1、MIC、MBC

通常以MIC50、MIC90、MBC50、MBC90來(lái)表示。MIC與MBC值較接近時(shí)提示該藥可能為殺菌劑。2、累積抑菌清除率以MIC實(shí)驗(yàn)中藥物濃度為橫坐標(biāo)，累積抑菌百分率為縱坐標(biāo)描記的量效曲線，可以比較不同抗菌藥的效價(jià)強(qiáng)度。第9頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第10頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期二3、殺菌曲線

以藥物作用時(shí)間為橫坐標(biāo)，以細(xì)菌計(jì)數(shù)為縱坐標(biāo)描記的時(shí)效曲線?？杀容^不同抗菌素的殺菌速度和持續(xù)時(shí)間。4、聯(lián)合藥敏指數(shù)第11頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第12頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期二5、抗生素后效應(yīng)（PostantibioticEffect,PAE)

指細(xì)菌在接觸抗生素后雖然抗生素血清濃度降至最低抑菌濃度以下或已消失后，對(duì)微生物的抑制作用依然維持一段時(shí)間的效應(yīng)。它可被看作為病原體接觸抗生素后復(fù)蘇所需要的時(shí)間。

第13頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期二6、抗生素后促白細(xì)胞效應(yīng)(PLAE)

指細(xì)菌與高濃度抗生素接觸后，菌體發(fā)生變形，更易被吞噬細(xì)胞識(shí)別和殺傷，產(chǎn)生了抗生素與吞噬細(xì)胞協(xié)同殺菌效應(yīng)，使細(xì)菌恢復(fù)再生長(zhǎng)時(shí)間延長(zhǎng)。

第14頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期二抗菌藥物PK/PD研究基本理論

上述指標(biāo)雖然在一定程度內(nèi)反映抗菌藥物的抗菌活性，但由于其測(cè)定方法是將細(xì)菌置于固定的抗菌藥物濃度中測(cè)得的，而體內(nèi)抗菌藥物的濃度實(shí)際上是連續(xù)變化的，因此不能體現(xiàn)抗菌藥物殺菌的動(dòng)態(tài)過(guò)程?？咕幬颬K/PD研究將藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)參數(shù)合二為一。第15頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期二抗菌藥藥效學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)關(guān)系研究第16頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期二PK/PD關(guān)系曲線第17頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期二抗菌藥物PK/PD用藥方案的臨床意義第18頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

抗菌藥物的PK/PD分類(lèi)抗菌藥分類(lèi)PK/PK參數(shù)藥物時(shí)間依賴型（短PAE）T>MIC青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、氨曲南、碳青霉烯類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、克林霉素、惡唑烷酮類(lèi)、氟胞嘧啶時(shí)間依賴型（長(zhǎng)PAE）AUC24/MIC鏈陽(yáng)霉素、四環(huán)素、萬(wàn)古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴型AUC24/MICorCmax/MIC氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、daptomycin、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素B第19頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期二

第一大類(lèi)：

時(shí)間依賴殺菌作用（持續(xù)后效應(yīng)------無(wú)或輕、中度）-內(nèi)酰胺類(lèi)（P、Cef、氨曲、碳烯類(lèi)），克林和大環(huán)

（紅、克）等在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和殺菌效果主要依賴于接觸時(shí)間超過(guò)MIC時(shí)間是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)第20頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期二β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的％T>MIC至少在40％～50％時(shí)，才可能提供最優(yōu)化的療效和產(chǎn)生最低細(xì)菌耐藥性。％T＝A/B×100％第21頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期二時(shí)間依賴性抗生素細(xì)菌成活率頭孢氨芐在體外的抗菌實(shí)驗(yàn)第22頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期二β-內(nèi)酰胺類(lèi)超過(guò)MIC的時(shí)間（抗肺炎鏈球菌）抗生素用藥規(guī)程PG敏感菌PG中度敏感菌PG耐藥菌MIC90T>MICMIC90T>MICMIC90T>MIC阿莫西林500mgtid0.0345825640頭孢氨芐500mgtid0.1052831640頭孢克肟200mgbid0.2068455845頭孢丙烯500mgbid0.25822453226頭孢呋辛500mgbid0.25642403224頭孢曲松1g.qd.im0.061000.5100180第23頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期二氨基糖苷類(lèi)屬于濃度依賴性抗菌藥體內(nèi)外研究證明Cmax/MIC為10左右為最佳治療參數(shù)24hAUC/MIC與療效相關(guān)對(duì)革蘭陽(yáng)性、陰性菌均具有PAE（0.75~7.5hr）第二大類(lèi)：濃度依賴型第24頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期二第25頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期二三種抗生素-綠膿桿菌第26頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期二氨基糖苷類(lèi)耳腎毒性腎小管對(duì)氨基糖苷類(lèi)攝取的飽和性，一定范圍內(nèi)的高濃度不增加其藥物攝取，不增加毒性。氨基糖苷類(lèi)第27頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期二低濃度易誘導(dǎo)適應(yīng)性耐藥高濃度不易選擇耐藥高劑量少次數(shù)給藥可避免耐藥氨基糖苷類(lèi)第28頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期二氨基糖苷類(lèi)藥物每日一次給藥理論依據(jù)充分臨床療效不變或更好毒副反應(yīng)少更具經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值氨基糖苷類(lèi)第29頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期二氟喹諾酮類(lèi)的AUC24/MIC的比值（抗肺炎鏈球菌）抗菌藥劑量規(guī)程AUC24(ug·h/ml)CS肺炎球菌CR肺炎球菌MIC90(ug/ml)AUC24/MICMIC90(ug/ml)AUC24/MIC環(huán)丙沙星500mgbid142.007.016.008.0加替沙星400mgqd240.5048.08.0035.0吉米沙星400mg(320mg)qd60.0358.00.2540.0格帕沙星600mgqd100.2540.04.0015.0左氧氟沙星500mgqd351.0035.08.0033.0莫西沙星400mgqd150.2560.04.0050.0曲伐沙星200mgqd7.50.1262.54.0031.0氟喹諾酮類(lèi)AUC/MIC的有效范圍30~55(Lacyetal.AntimicrobiolAgents&Chemotherapy)第30頁(yè)，共32頁(yè)，2023年，2月20日，星期二藥動(dòng)/藥效參數(shù)與左氟沙星治療白細(xì)胞減少癥小鼠肺炎鏈球菌感染的藥效的相關(guān)性

24小時(shí)AUC/MIC峰值/MIC血藥濃度大于M