致死性胸痛觀察及其護理

致死性胸痛觀察及其護理第1頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二胸痛的定義

胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹，表現(xiàn)為酸脹、麻木或沉重感等。遵化市人民醫(yī)院胸痛中心第2頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二胸痛詢問的清單疼痛的部位和放射；疼痛的性質(zhì)；疼痛誘發(fā)的因素；疼痛的時限；疼痛緩解的因素；疼痛的伴隨癥狀；胸痛的護理評估遵化市人民醫(yī)院胸痛中心第3頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二心前區(qū)疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夾層主動脈瘤；胸骨后疼痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、縱隔疾病等；疼痛發(fā)生部位遵化市人民醫(yī)院胸痛中心胸痛的護理評估第4頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二一側(cè)胸痛：多見于肺炎、胸膜炎、肺癌、氣胸、膈下膿腫；后背痛：見于脊柱疾病、夾層動脈瘤、膽囊炎；放射痛：多見于心絞痛、急性心肌梗死、夾層動脈瘤。疼痛發(fā)生部位遵化市人民醫(yī)院胸痛中心胸痛的護理評估第5頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二持續(xù)性痛陣發(fā)性發(fā)作性疼痛刀割樣、針刺樣劇痛脹痛悶痛酸痛壓榨樣疼痛疼痛性質(zhì)遵化市人民醫(yī)院胸痛中心胸痛的護理評估第6頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)病緩急突然起?。?/p>

--見于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管破裂；慢性起?。?/p>

--見于肺炎、

胸膜炎、

心肌炎、

心包炎、

肺癌。驟然起?。?/p>

--見于夾層動脈瘤、氣胸、胸外傷等；遵化市人民醫(yī)院胸痛中心胸痛的護理評估第7頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二發(fā)病年齡青少年發(fā)?。憾嘁娪诹餍行孕赝础⑿募⊙?；青壯年發(fā)?。憾嘁娪谛啬ぱ?、肺炎、自發(fā)性

氣胸、心肌炎等；中老年發(fā)?。憾嘁娪诠谛牟?、肺癌、主動脈

夾層、胸膜間皮瘤等。遵化市人民醫(yī)院胸痛中心胸痛的護理評估第8頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二幾種胸痛致命的幾種致命的胸痛遵化市人民醫(yī)院胸痛中心第9頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二不穩(wěn)定心絞痛癥狀：新發(fā)或加重，胸骨中上段后及心前區(qū)壓榨

感，向頸部下頜左肩左臂放射，持續(xù)2-10分鐘或

更久，硝酸甘油可以緩解：體征：多無明顯體征；輔助檢查：ECG異常，心肌酶學多正常；幾種致命的胸痛遵化市人民醫(yī)院胸痛中心第10頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二急性心肌梗死癥狀：突然發(fā)生，胸骨后中上段，劇烈持久逐漸

加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至無

名指，常伴有出汗恐懼，疼痛的性質(zhì)為壓

榨樣瀕死感，休息或含硝酸甘油不能緩解；幾種致命的胸痛遵化市人民醫(yī)院胸痛中心第11頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二第12頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二血管開通第13頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二遵化市人民醫(yī)院第14頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二肺栓塞癥狀：突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呼吸困難，咯血，暈厥，胸痛部位不定，較局限，隨呼吸加??；病史：多有高凝傾向；體征：血壓低，頸靜脈怒張，可聽到胸膜摩擦音；幾種致命的胸痛遵化市人民醫(yī)院胸痛中心第15頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二

PE是指各種栓子(包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓)進入肺循環(huán)阻塞肺動脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。

肺血栓栓塞

pulmonarythromboembolism,

PTE2.肺栓塞

(Pulmonaryembolism,PE)遵化市人民醫(yī)院胸痛中心第16頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二第17頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二雙肺多發(fā)肺栓塞，以右肺為著第18頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二遵化市人民醫(yī)院胸痛中心第19頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二張力性氣胸輔助檢查：Pa02降低，胸部X線可確診；

處理：緊急胸穿抽氣，胸腔閉式引流。幾種致命的胸痛遵化市人民醫(yī)院胸痛中心第20頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二主動脈夾層癥狀：突發(fā)撕裂樣刀割樣劇烈胸痛，放射到背部，常規(guī)劑量嗎啡難以奏效，疼痛一開始即到極點，可有暈厥；病史：多見于40歲以上男性，90％以上有高血壓或Marfan綜合癥；幾種致命的胸痛遵化市人民醫(yī)院胸痛中心第21頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二DeBakey不同分型示意圖

Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey遵化市人民醫(yī)院胸痛中心第22頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二CTA、MRICTA：可觀察到夾層隔膜將主動脈分割為真假兩腔，可提供主動脈全程的二維和三維圖象，是目前最常用的術前影象學評估方法，其敏感性達90%以上，其特異性接近100%。其主要缺點是造影劑產(chǎn)生的副作用和主動脈搏動產(chǎn)生的偽影干擾。MRI:無創(chuàng)，可從任意角度顯示主動脈夾層真、假腔和累及范圍，其診斷主動脈夾層的準確性和特異性均接近100%，有替代動脈造影成為主動脈夾層診斷金標準的趨勢。其缺點是掃描時間較長，用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診病人有一定限制遵化市人民醫(yī)院胸痛中心第23頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二第24頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二胸痛三聯(lián)征－－急診一站式檢查第25頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二胸痛三聯(lián)征－－急診一站式檢查第26頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二急性心肌梗死（STEMI/N-STEMI)遵化市人民醫(yī)院胸痛中心第27頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二名人的猝死屬于個案嗎？第28頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二這幾年，心源性猝死的醫(yī)生10月12日，積水潭醫(yī)院燒傷科主任醫(yī)師張普柱醫(yī)生突發(fā)心臟病去世，55歲10月25日，積水潭醫(yī)院骨科丁易突發(fā)心臟病去世，48歲9月20日，同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生路陽猝死，48歲2013年07月05日，南京中大醫(yī)院消化科副主任毛翠華，上廁所時猝死，50歲2012年11月23日省立醫(yī)院骨科王姚斐醫(yī)生猝死，35歲2011年11月8日福州市第一醫(yī)院急診外科林醫(yī)生心臟病猝死，35歲2012年11月～2014年4月，全國范圍內(nèi)共曝出七起麻醉醫(yī)生猝死事件，年齡段在30歲左右…遵化市人民醫(yī)院胸痛中心第29頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二第30頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二第31頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二北京青年急性冠心病院前死亡占95.0%

2007-2009年北京地區(qū)25－45歲急性冠心病事件共3489例（男3183例，女306例），年齡（40.5±4.3）歲總病死率3年合計為26.0%，女性明顯高于男性（51.0%比23.6%，P<0.05）郊區(qū)和農(nóng)村地區(qū)的總病死率高于城區(qū)（28.9%比22.9%，P<0.05）。25~45歲急性冠心病事件院前死亡在總死亡中的比例3年合計為95.0%（男95.2%，女94.2%）64.8%的院前死亡發(fā)生地點在家中。北京青年急性冠心病事件院前死亡流行病學研究.中華內(nèi)科雜志2012在最近的3年里，深圳一共發(fā)生了4619例心源性猝死，平均每天4例；在這4619例病例中，只有143例（3.1%）被“活著”送往醫(yī)院，最后只有3例（0.06%）出院。遵化市人民醫(yī)院胸痛中心第32頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二第33頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二血栓纖維帽脂肪核第34頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二35LibbyP.Lancet.

1996;348:S4-S7.中膜–Tlymphocyte–Macrophage

foamcell(tissuefactor+)–“Activated”intimalSMC(HLA-DR+)–NormalmedialSMC纖維帽內(nèi)膜脂核管腔斑塊的解剖第35頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二第36頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二冠心病是怎么發(fā)生的動脈粥樣硬化斑塊有兩種：不穩(wěn)定斑塊：“皮薄餡大”，容易破裂穩(wěn)定斑塊：“皮厚餡少”，不易破裂冠心病、心絞痛心肌梗死、猝死斑塊破裂形成血栓，閉塞血管血管狹窄遵化市人民醫(yī)院胸痛中心第37頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二高膽固醇組：1%膽固醇、7.5%蛋黃粉和8%豬油，喂養(yǎng)12周對照組：普通飼料喂養(yǎng)12周兔子的故事4個星期后兔子膽固醇增高8個星期后兔子動脈硬化12個星期后兔子個個得了冠心病遵化市人民醫(yī)院胸痛中心第38頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二各組兔主動脈動脈粥樣硬化病變情況：上條和中條：高膽固醇組；下條：對照組兔喂膽固醇短時間內(nèi)可引起動脈粥樣硬化

第39頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二05101520253035血清TCmmol/L(mg/dL)冠心病死亡率(%)北歐南歐，地中海地區(qū)美國塞爾維亞南歐，內(nèi)陸地區(qū)日本2.60(100)3.25(125)3.90(150)4.50(175)5.15(200)5.80(225)6.45(250)7.10(275)7.75(300)8.40(325)9.05(350)VerschurenWMetal.JAMA1995;274:131–136.隨著總膽固醇水平的升高

人群總死亡率也隨之升高第40頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二在10年間，我國男性總體力活動量減少了27.8%，女性減少36.9%，每10個早發(fā)死亡中，就有1人死于運動量不足。中國5大慢病中（冠心病、中風、高血壓、腫瘤和2型糖尿病，運動不足的貢獻是12%～19%），僅此一項就消耗了中國15%以上的慢病醫(yī)療和非醫(yī)療的財政支出。高血壓是生活方式?。后w力活動減少PrevMed.

2012Nov28:S0091-7435遵化市人民醫(yī)院胸痛中心第41頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二血小板（白色）血栓部分堵塞冠脈：UA/NSTEMI通常為富含血小板的血栓部分阻塞血管所引起Unobstructed

lumenthrombus

斑塊破裂處由GPIIb-IIIa受體的作用使纖維蛋白原交聯(lián)結(jié)合血小板纖維蛋白原斑塊破裂GPIIb-IIIa血管壁第42頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二纖維蛋白（紅色）血栓堵死冠脈：STEMI1.AdaptedfromAntmanEM.In:CaliffRM,ed.AtlasofHeartDiseases,VIII.Philadelphia,PA:CurrentMedicine,1996.斑塊破裂處:血小板血栓進一步形成纖維蛋白血栓:急閉冠脈血小板紅細胞纖維蛋白網(wǎng)GPIIb/IIIa通常是由冠狀動脈內(nèi)完全閉塞性血栓造成的RBC=紅細胞僅限內(nèi)部使用遵化市人民醫(yī)院胸痛中心第43頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二ACUTECORONARYSYNDROMESNQWMIUAQwMITnCK-MBST-elevationACSNon–ST-elevationACSUANSTEMISTEMI第44頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二結(jié)論2001～2011十年間，我國STEMI住院患者的人數(shù)翻了兩番；冠脈造影等檢查手段和氯吡格雷等新藥的使用比率增加數(shù)倍，甚至十數(shù)倍十年間STEMI患者的院內(nèi)治療結(jié)局未見明顯改善：死亡或因病重放棄治療（10.3%至10.1%）；死亡、再發(fā)心梗等并發(fā)癥（17.5%至18.6%）。在校正病情嚴重程度后，結(jié)果相同。包括靜脈溶栓和急診PCI在內(nèi)的再灌注治療是挽救STEMI患者生命的關鍵手段。但十年間。接受再灌注治療的患者比例沒有提高。遵化市人民醫(yī)院胸痛中心第45頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二北京市民對心血管病的認知嚴重不足在北京市普通市民中，超過70%的人不知道急性心肌梗死的關鍵治療手段（再灌注：包括溶栓和PCI）小于50歲的人對心臟病發(fā)作的癥狀認知最差教育和收入水平低的人對心血管病的認知較差來京時間短的人心血管病防治知識較差男性和女性則沒有差別（這與國外研究不同）僅有31.7%的人在自己心臟病發(fā)作時選擇急救車去醫(yī)院就診89.6％的人建議他人選擇救護車至醫(yī)院就診PublicknowledgeofheartattacksymptomsinBeijingresidents；2314例老年人有關急性心肌梗死知識現(xiàn)狀的調(diào)查；北京市民對心臟病發(fā)作了解情況調(diào)查遵化市人民醫(yī)院胸痛中心第46頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二結(jié)論2001～2011十年間，我國STEMI住院患者的人數(shù)翻了兩番；冠脈造影等檢查手段和氯吡格雷等新藥的使用比率增加數(shù)倍，甚至十數(shù)倍十年間STEMI患者的院內(nèi)治療結(jié)局未見明顯改善：死亡或因病重放棄治療（10.3%至10.1%）；死亡、再發(fā)心梗等并發(fā)癥（17.5%至18.6%）。在校正病情嚴重程度后，結(jié)果相同。包括靜脈溶栓和急診PCI在內(nèi)的再灌注治療是挽救STEMI患者生命的關鍵手段。但十年間。接受再灌注治療的患者比例沒有提高。遵化市人民醫(yī)院胸痛中心第47頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二從做心電圖后明確診斷STEMI至患者或家屬簽字的時間占了40-50分鐘心血管醫(yī)生在急診科首診接診胸痛患者，可明顯縮短心血管病患者的院內(nèi)延遲經(jīng)胸痛中心診治的胸痛患者的診療時間明顯縮短醫(yī)院內(nèi)非正常工作時間（周末、節(jié)假日和夜間）時，院內(nèi)延遲時間較長（國外亦有報道）有中國特色的延遲的環(huán)節(jié)目標現(xiàn)狀10分鐘10分鐘6分鐘溶栓43分鐘PCI50分鐘D-N≤30分鐘D-B138分鐘D-N82分鐘D-B≤90分鐘在急診科設立胸痛中心對胸痛患者診療時間的影響；節(jié)假日對ST段抬高心肌梗死院內(nèi)再灌注延遲的影響；ST段抬高心肌梗死患者的院內(nèi)延遲時間、認知行為因素、臨床特征與接診醫(yī)師類型的關系；In-hospitaldelaytoprimaryangioplastyforpatientswithST-elevatedmyocardialinfarctionbetweencardiacspecializedhospitalsandnon-specializedhospitalsinBeijing遵化市人民醫(yī)院胸痛中心第48頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二“REALWORLD”MITHERAPY第49頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二MyocardialReperfusionTheParadigm梗死血管再通減小梗死面積死亡率↓遵化市人民醫(yī)院胸痛中心第50頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二AMI的治療策略盡早再灌注抗栓、抗血小板治療輔助器械治療再灌注損傷遵化市人民醫(yī)院胸痛中心第51頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二急性心肌梗塞的治療治療宗旨保護和維持心肌功能挽救瀕死心肌防止梗死擴大縮小梗死范圍處理并發(fā)癥防止猝死安全渡過急性期延長預期壽命遵化市人民醫(yī)院胸痛中心第52頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二急性心肌梗塞的治療院外治療自救方針對的認知能力AMI停止任何主動活動和運動舌下含服硝酸甘油呼叫救護①②③遵化市人民醫(yī)院胸痛中心第53頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二急性心肌梗塞的治療急診接診及診治程序快速作出臨床評價病史心電圖性別年齡梗死史糖尿病肺部羅音血壓前壁梗竇速房顫溶栓評價？急診介入？檢體遵化市人民醫(yī)院胸痛中心第54頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二建立區(qū)域性STEMI救治系統(tǒng)其職能包括定期召開協(xié)調(diào)會，會議成員包括急救醫(yī)療系統(tǒng)、未開展急診PCI醫(yī)院和可行急診PCI的醫(yī)院，目的是提高醫(yī)療質(zhì)量。建立與院前和院內(nèi)處理流程（I，C）遵化市人民醫(yī)院胸痛中心第55頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二●多學科聯(lián)合、協(xié)同作戰(zhàn)●快速的診斷與處理，●避免高?；颊叩穆┰\及低?；颊叩恼`診●減少或防范不良事件發(fā)生。CPC（危險分層，分流患者，早期處理）→導管室→CCU手術室

胸痛中心（CPC）與快速通道（Fasttrack）的建立遵化市人民醫(yī)院胸痛中心第56頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二小結(jié)：中國心肌梗死診療面臨的挑戰(zhàn)心肌梗死發(fā)病率增加，正在年輕化、農(nóng)村化和郊區(qū)化我國冠心病的增加與生活方式的關系密切，尤其是膽固醇水平升高和HDL-C水平的下降10個冠心病初次發(fā)作，有1人為猝死，4人為心梗對于初發(fā)表現(xiàn)為猝死的患者，基本沒有辦法篩查，只能通過改變生活方式和一級預防措施，全人群干預中國冠心病院前死亡率高，院前救治力量薄弱STEMI患者有1/4在發(fā)病24小時后到達醫(yī)院我國各級醫(yī)院救治心肌梗死的水平相差懸殊，再灌注治療仍然不足，縣醫(yī)院有待提高，發(fā)達國家的經(jīng)驗表明，通過注冊研究和質(zhì)量改進項目可以提升醫(yī)療水平若僅將注意力集中在醫(yī)院，對中國心血管病患者的救治收效不大。遵化市人民醫(yī)院胸痛中心第57頁，共61頁，2023年，2月20日，星期二胸痛中心（中國胸痛中心）的介紹概念：現(xiàn)代意義的“胸痛中心”是針對嚴重危害百姓生命安全的三大重疾（急性冠脈綜