甲狀腺疾病知識講義

甲狀腺疾病（ThyroidDisease）甲狀腺疾病知識講義第1頁1位于第2~4氣管軟骨環(huán)前，翼狀內(nèi)分泌腺體，由峽部、兩側(cè)葉、錐體葉組成，兩層被膜（固有～，外科～）2重約20--30克，由懸韌帶連結(jié)于喉與氣管起始部，隨吞咽活動3血流豐富：上A（頸外A）；下A（鎖骨下A→甲狀頸干）上V、中V（頸內(nèi)V）；下V（無名V），5ml/克/分鐘4淋巴：沿頸內(nèi)V→頸深淋巴結(jié)5鄰近結(jié)構(gòu)①神經(jīng)：

喉返N：聲帶運動喉上N：內(nèi)支－感覺；外支－環(huán)甲肌，聲帶擔(dān)心②甲狀旁腺：及喉返神經(jīng)關(guān)系親密（術(shù)中易損傷）。甲狀腺解剖特點甲狀腺疾病知識講義第2頁甲狀腺疾病知識講義第3頁甲狀腺疾病知識講義第4頁甲狀腺疾病知識講義第5頁甲狀腺疾病知識講義第6頁甲狀腺疾病知識講義第7頁甲狀腺疾病知識講義第8頁甲狀腺疾病知識講義第9頁甲狀腺疾病知識講義第10頁甲狀腺疾病知識講義第11頁甲狀腺疾病知識講義第12頁甲狀腺疾病知識講義第13頁甲狀腺生理1合成T4（90％）T3（10％），結(jié)合甲狀腺球蛋白2T4、T3作用：①耗氧、產(chǎn)熱②蛋白質(zhì)、碳水化合物及脂肪分解③促進(jìn)生長發(fā)育和組織分化（腦、骨骼）3生理調(diào)整：

①下丘腦（TRH）→垂體（TSH）→甲狀腺（T3、T4）軸

②甲狀腺內(nèi)：高碘→甲狀腺攝碘↑，T3、T4合成↑→甲狀腺攝碘↓，T3、T4合成↓負(fù)反饋：①甲狀腺素需要量↑（活動，妊娠，生長發(fā)育，嚴(yán)寒）②甲狀腺素合成障礙③缺碘甲狀腺疾病知識講義第14頁病因

1攝入碘缺乏：地方性~2甲狀腺激素需要量增加：生理性~3甲狀腺激素生物合成和分泌障礙病因分類1地方性~2散發(fā)性~3生理性~4先天性~單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）甲狀腺疾病知識講義第15頁發(fā)病機(jī)理

1地方性：缺碘→T3、T4合成↓→TSH↑→甲狀腺增生、T3/T4↑2散發(fā)性：TSH↑對TSH敏感性↑TSH類似物其它生長因子3生理性：T3、T4合成相對↓→TSH↑4先天性：T3、T4合成↓→TSH↑ 單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）甲狀腺疾病知識講義第16頁單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）病理生理

1甲狀腺增生2結(jié)節(jié)形成3自主功效形成：繼發(fā)性甲亢4癌變甲狀腺疾病知識講義第17頁臨床表現(xiàn)

1甲狀腺腫大：彌漫性→結(jié)節(jié)性2壓迫癥狀：氣道、食道、血管、神經(jīng)3繼發(fā)甲亢：Plummer病4惡變：發(fā)生率4~17%單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）甲狀腺疾病知識講義第18頁單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）診療

1病史：高原山區(qū)、缺碘2甲狀腺腫3核素顯像：大小不等功效不一結(jié)節(jié)4B超：體積↑、結(jié)節(jié)（實質(zhì)、囊性、混合性）5X線：胸骨后甲狀腺腫，氣管受壓6細(xì)針穿刺（FNAC）甲狀腺疾病知識講義第19頁單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）預(yù)防

去除病因：加碘鹽甲狀腺疾病知識講義第20頁治療標(biāo)準(zhǔn)1生理性~：不須特殊治療，海帶、紫菜等2地方性~和散發(fā)性~：補(bǔ)碘：適于地方性~TSH抑制治療：L-T4131I治療手術(shù)治療單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）甲狀腺疾病知識講義第21頁單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）手術(shù)適應(yīng)證1巨大甲狀腺腫影響外觀及生活2出現(xiàn)壓迫癥狀：氣管、食管、血管、神經(jīng)3胸骨后甲狀腺腫4繼發(fā)甲亢5可疑惡變甲狀腺疾病知識講義第22頁手術(shù)方式甲狀腺次全切除甲狀腺全切除術(shù)后治療甲狀腺素：預(yù)防復(fù)發(fā)單純性甲狀腺腫（SimpleGoiter）甲狀腺疾病知識講義第23頁病因分型1原發(fā)性甲亢：Graves病，突眼性甲狀腺腫、毒性彌漫性甲狀腺腫2繼發(fā)性甲亢：毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、Plummer病3高功效腺瘤甲亢外科治療甲狀腺疾病知識講義第24頁病因原發(fā)性甲亢：病因不明，屬本身免疫性疾病，95%患者血液中存在TSH類似物質(zhì)，為IgG。長期有效甲狀腺刺激物（Long-actingthyroidstimulatorLATS）甲狀腺刺激免疫球蛋白（ThyroidStimulatingImmunoglobulinTIS）TSH受體抗體（TRAb）：與TSHR結(jié)合，抑制TSHTMAb,TGAb繼發(fā)性甲亢：自主功效高功效腺瘤：自主功效甲亢外科治療甲狀腺疾病知識講義第25頁臨床表現(xiàn)1甲狀腺腫2高代謝癥候群：煩躁易怒、怕熱多汗、食欲亢進(jìn)消瘦、心率↑、脈壓↑3突眼

甲亢外科治療甲狀腺疾病知識講義第26頁試驗室檢驗1BMR測定：脈率＋脈壓差－111正?！?0%，＋20~30%輕度，＋30~60%中度，＋60%以上重度2攝131I率測定：↑，2h＞25%，24h＞50%3血清T3、T4測定：↑甲亢外科治療甲狀腺疾病知識講義第27頁外科治療指證：1繼發(fā)甲亢或高功效腺瘤2中度以上原發(fā)甲亢3壓迫癥狀4胸骨后甲狀腺腫5內(nèi)科治療六個月以上無效者或復(fù)發(fā)者6懷疑惡變者早、中期妊娠有上述表現(xiàn)者

甲亢外科治療甲狀腺疾病知識講義第28頁甲亢外科治療禁忌證1青少年甲亢2輕度甲亢3老年人或嚴(yán)重器質(zhì)性疾患者甲狀腺疾病知識講義第29頁術(shù)前準(zhǔn)備1普通準(zhǔn)備：鎮(zhèn)靜劑，心得安，洋地黃2術(shù)前檢驗：X線心臟檢驗喉鏡檢驗BMR測定3藥品準(zhǔn)備：降低BMR先用硫脲類控制甲亢，后改服碘劑2周單用碘劑2～3周控制甲亢，若無效加用硫脲類單專心得安，或聯(lián)合碘劑DuanXN:甲亢外科治療甲狀腺疾病知識講義第30頁硫脲類：抑制T3、T4合成，抑制本身抗體產(chǎn)生缺點：使甲狀腺充血碘劑：抑制蛋白水解酶→抑制T3、T4釋放降低甲狀腺充血使用方法：lugol氏液3滴Tid→16滴Tid

10滴Tid或4～5滴Tid時間不能過長，＜3周心得安：控制甲亢癥狀，20～60mgQ6h甲亢外科治療甲狀腺疾病知識講義第31頁手術(shù)及術(shù)后注意事項麻醉：全麻處理上血管：緊貼上極處理下血管：離開腺體后面，或緊貼腺體，或腺體內(nèi)結(jié)扎保留腺體后面手術(shù)方式雙葉甲狀腺次全切除術(shù)：切除80～90％，每葉留3～4g一葉甲狀腺全切+對側(cè)次全切除甲狀腺全切除：預(yù)防復(fù)發(fā)或惡變術(shù)后：繼用碘劑10滴Tid一周或16滴Tid遞減

甲亢外科治療甲狀腺疾病知識講義第32頁術(shù)后并發(fā)癥1術(shù)后呼吸困難和窒息原因血腫壓迫喉頭水腫氣管塌陷雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷臨床表現(xiàn)：呼吸困難，頸部腫脹，切口滲血處理：打開切口，去除血腫，嚴(yán)密止血，無效則氣管切開預(yù)防甲亢外科治療甲狀腺疾病知識講義第33頁甲亢外科治療術(shù)后并發(fā)癥2喉返神經(jīng)損傷0.5％，原發(fā)性～和繼發(fā)性～；永久性～和一過性～原因切斷、縫扎、鉗夾、牽拉血腫壓迫疤痕牽拉部位：入喉處，下A交叉處，下極處臨床表現(xiàn)：聲嘶，呼吸困難處理：無特殊，6月后健側(cè)代償預(yù)防：保留腺體后面，處理下A時，處理下極時，全長暴露甲狀腺疾病知識講義第34頁甲亢外科治療術(shù)后并發(fā)癥3喉上神經(jīng)損傷原發(fā)性～和繼發(fā)性～；永久性～和一過性～原因處理上血管時未緊貼上極集束結(jié)扎臨床表現(xiàn)：嗆咳（內(nèi)支損傷），音調(diào)低（外支損傷）處理：無特殊，6月后健側(cè)代償預(yù)防：緊貼上極，分別結(jié)扎甲狀腺疾病知識講義第35頁甲亢外科治療術(shù)后并發(fā)癥4手足抽搐永久性～和一過性～原因誤切血供破壞臨床表現(xiàn)：術(shù)后1～3天出現(xiàn)面唇手足麻木，嚴(yán)重者手足抽搐，2～3周后代償；血鈣↓處理：補(bǔ)鈣，vitD3，雙氫速固醇，異體移植預(yù)防：保留腺體后面，緊貼后面，防止過分牽拉，自體移植甲狀腺疾病知識講義第36頁甲亢外科治療術(shù)后并發(fā)癥5甲狀腺危像原因：術(shù)前準(zhǔn)備不足，手術(shù)應(yīng)激臨床表現(xiàn)：高熱、脈快、煩躁、大汗、嘔吐腹瀉，重者休克治療腎上腺素能阻滯劑：利血平，心得安碘劑皮質(zhì)激素鎮(zhèn)靜劑降溫支持洋地黃預(yù)防甲狀腺疾病知識講義第37頁亞急性甲狀腺炎又名：巨細(xì)胞性甲狀腺炎，肉芽腫性甲狀腺炎病因

病毒感染臨床表現(xiàn)

1甲狀腺腫2疼痛3吞咽困難病程3個月，分4期：1甲亢期2甲狀腺功效正常期3甲減期4甲狀腺功效恢復(fù)期甲狀腺疾病知識講義第38頁亞急性甲狀腺炎診療

1病前1～2周有上感史2病后1周內(nèi)BMR↑、攝131I率↓，呈分離現(xiàn)象3吞咽困難治療1強(qiáng)松治療1～2月2L-T4：替換治療和抑制治療甲狀腺疾病知識講義第39頁慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎又名橋本甲狀腺腫，甲狀腺腫合并甲減最常見原因病因本身免疫性疾病臨床表現(xiàn)

1無痛性甲狀腺腫：早期彌漫性、對稱性，質(zhì)硬，后期纖維化，形成結(jié)節(jié)2甲減（早期甲亢，后期甲減）3壓迫癥狀甲狀腺疾病知識講義第40頁慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎診療

1無痛性甲狀腺腫2BMR↓3攝131I率↓4本身抗體：TMAb、TGAb、TPO治療

1內(nèi)科治療：L-T4（抑制→替換）2手術(shù)：有壓迫癥狀或可疑惡變甲狀腺疾病知識講義第41頁分濾泡狀和乳頭狀，以前者為主1青年女性好發(fā)：40歲以下2單發(fā)無痛性結(jié)節(jié)，生長遲緩，囊內(nèi)出血者增加快3癌變率10%420%為高功效腺瘤，可并發(fā)甲亢癥狀5判別疾?。航Y(jié)節(jié)性甲狀腺腫單發(fā)結(jié)節(jié)6手術(shù)治療為主：大部切除或部分切除，術(shù)中快速切片

甲狀腺瘤（ThyroidAdenoma）甲狀腺疾病知識講義第42頁甲狀腺癌（ThyroidCarcinoma）甲狀腺疾病知識講義第43頁甲狀腺癌甲狀腺疾病知識講義第44頁臨床表現(xiàn)

1腫塊，硬，不光滑2壓迫癥狀：氣管、食道、神經(jīng)、血管3頸淋巴結(jié)腫大4髓樣癌：腹瀉，顏面潮紅甲狀腺癌甲狀腺疾病知識講義第45頁甲狀腺癌診療

1臨床表現(xiàn)2FNAC3降鈣素判別診療橋本甲狀腺腫：彌漫性，硬，可觸及錐體葉

甲狀腺疾病知識講義第46頁甲狀腺癌臨床分期

分期≤44歲≥45歲ⅠM0T1N0M0ⅡM1T2~3N0M0ⅢT4N0M0，N1M0ⅣM1甲狀腺疾病知識講義第47頁治療分化型甲癌：1手術(shù)治療（甲狀腺切除范圍）低危組行患側(cè)腺葉切除+峽部切除高危組行患側(cè)腺葉切除+對側(cè)次全切除腺葉次全切除：按良性疾病手術(shù)，術(shù)后病理為孤立性乳頭狀微小癌腺葉切除+峽部切除：T≤1.5cm，且局限于一葉近全切除：T＞1.5cm，較廣泛一側(cè)乳頭狀癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者全切除：高度侵襲性，外侵，多灶性，兩側(cè)淋巴結(jié)腫大，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

甲狀腺癌甲狀腺疾病知識講義第48頁甲狀腺癌分化型甲癌

1手術(shù)治療（淋巴結(jié)清掃）：不主張行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃未發(fā)覺淋巴結(jié)腫大：不作清掃淋巴結(jié)腫大，快速切片證實為轉(zhuǎn)移：低危組：中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃或改良頸淋巴結(jié)清掃高危組：改良頸淋巴結(jié)清掃或經(jīng)典頸淋巴結(jié)清掃甲狀腺疾病知識講義第49頁甲狀腺癌分化型甲癌2術(shù)后TSH抑制治療：L-T43131I治療：適于高危組、多發(fā)性癌灶、局部侵襲、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、晚期或不能耐受手術(shù)者（若攝131I率低，可先用rhTSH上調(diào)攝131I率）4外放射治療：局部殘留者

甲狀腺疾病知識講義第50頁甲狀腺癌髓樣癌

1甲狀腺切除范圍散發(fā)性：全切除，或腺葉切除＋對側(cè)次全切除（理論依據(jù)：5～30％雙側(cè)性）家族性：全切除（雙側(cè)性）

2淋巴結(jié)清掃散發(fā)性：發(fā)覺淋巴結(jié)腫大則行頸淋巴結(jié)清掃，也可預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃（50～60％淋巴結(jié)陽性）家族性：雙側(cè)清掃（易雙側(cè)轉(zhuǎn)移）3局部殘留：131I治療（C細(xì)胞不攝碘，但局部殘留甲狀腺組織攝碘，對周圍腫瘤組織間接殺傷作用）4化療、放療、TSH抑制治療無效甲狀腺疾病知識講義第51頁甲狀腺癌未分化癌

1外放療＋化療＋TSH抑制治療2不手術(shù)，131I無效甲狀腺疾病知識講義第52頁甲狀腺結(jié)節(jié)1病史兒童甲狀腺結(jié)