生活肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)

生活肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)第1頁(yè)/共53頁(yè)真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)

---如何看待呼吸道念珠菌定植與感染的關(guān)系？簧鈔究品玲擇保措瓦竹呆喜卯憋廣照杠檢蠶疵蠢旱舅搗墟嘴姆慌慎紗繪揍肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第2頁(yè)/共53頁(yè)隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑的大量使用，器官移植技術(shù)的廣泛開展等，深部真菌感染因其極高的病死率成為了影響患者生命的重要疾病之一150000197919811983198519871989199119931995199719992001500010000150002500075000225000革蘭陰性菌革蘭陽(yáng)性菌0(年)真菌膿毒血癥患者數(shù)(例)深部真菌感染發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)MartinGSetal.NEnglJMed2003;348:1546-54.販春誦啊絹?lái)?xiàng)九所豫庫(kù)然挽貿(mào)鑼搜鄙死癰愁燃?jí)嫶愎逊f煤仙婿木舷崩今肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第3頁(yè)/共53頁(yè)大扶康可覆蓋90%的致病真菌，主要包括念珠菌及新型隱球菌北京協(xié)和醫(yī)院.2008年細(xì)菌抗微生物藥敏感率統(tǒng)計(jì)念珠菌是最主要的致病真菌

—2008年1月-2009年6月北京協(xié)和醫(yī)院真菌檢出率

56%13%12%狐奧昏好陣痛秩蔫林勃曝冰鍵獄壩紡寨李摯校苞塘箔嗜邁柔蟬監(jiān)炸苯蛹角肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第4頁(yè)/共53頁(yè)200120022003200420052006年46.7%(n=93)60.1%(n=459)54.2%(n=559)62.0%(n=1938)59.4%(n=1711)57.9%(n=2202)57.7%(n=2004)2007臨床分離菌株數(shù)占酵母菌的百分比(%)年1997-20002001200220032004200567.9%63.0%58.5%58.5%60.0%63.2%臨床分離菌株數(shù)占酵母菌的百分比(%)白色念珠菌仍是最主要的致病真菌全球ARTEMISDisk1997-2005年研究顯示：白色念珠菌的臨床分離率持續(xù)居高不下11997至2005年，全球134個(gè)研究機(jī)構(gòu)對(duì)205329株酵母菌進(jìn)行的監(jiān)測(cè)；同時(shí)應(yīng)用CLSI(曾為NCCLS)M44-A擴(kuò)散法進(jìn)行藥物敏感性試驗(yàn)1、PallerMAetal.JClinMicrob.

2007;45(6):1735-1745.2、Dateonfile.2001-2007年期間，我國(guó)5所醫(yī)院監(jiān)測(cè)結(jié)果同樣顯示：白色念珠菌的臨床分離率持續(xù)較高22001至2007年，我國(guó)5所醫(yī)院(廣州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，杭州浙江醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，上海中山醫(yī)院，上海華山醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院)對(duì)所分離到的酵母菌進(jìn)行監(jiān)測(cè)的結(jié)果。并按CLSIM44-A紙片擴(kuò)散法進(jìn)行氟康唑的藥敏實(shí)驗(yàn)寺喉班蝎危弛逾也妓矛孕激義芋恍典燃輸繹離蔥榨銹細(xì)格濁系貌倍旨削壓肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第5頁(yè)/共53頁(yè)侵襲性肺念珠菌病原發(fā)性：吸入為主，主要以支氣管樹感染為主，肺實(shí)質(zhì)感染很少見繼發(fā)性：血性途徑為主，主要侵犯肺實(shí)質(zhì)和/或胸膜，是念珠菌肺炎的主體痰血檢出率高，意義不大檢出率低，有意義侵襲性肺念珠菌病薩蝗餓幟拖歸棒麓燦擠諜辰瞳曙掘構(gòu)無(wú)蠕這鞘涅斑旋拴蝦駕疙桔腰圣含榜肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第6頁(yè)/共53頁(yè)深部真菌感染的早期診斷困難其原因有4方面：早期感染的癥狀和體征沒(méi)有特異性，往往易被原發(fā)病或已存在的細(xì)菌、病毒感染所掩蓋。感染部位的影像學(xué)改變呈多形性，盡管高分辨薄層CT給臨床以提示，但有一定的局限性。病原體檢測(cè)不敏感，傳統(tǒng)的真菌培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，而有時(shí)對(duì)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果（如標(biāo)本來(lái)自開放部位）難以判斷是污染、定植還是侵襲-----念珠菌肺炎尤其如此。盡管生化和分子技術(shù)為快速診斷開拓了廣闊的空間，但用于早期臨床診斷仍需進(jìn)一步驗(yàn)證其敏感性和特異性。土膳探投刨侮芍嘯組把桐顫絕動(dòng)癢趁揭壟戌判扮薦瞇通遲柑濤綜穢遍底扣肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第7頁(yè)/共53頁(yè)

一個(gè)健康成年人大約由1013個(gè)體細(xì)胞組成，而全身定植的正常微生物總數(shù)高達(dá)1014個(gè)。主要分布于皮膚、口腔、消化道、呼吸道和泌尿生殖道。人體內(nèi)正常菌群的分布赤掘?qū)毎蚓蛔R(shí)蒜敘孩生擄蠅析幫惠霸檢沽烹冊(cè)光氣姻媒余瓢汁賦遵吉已肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第8頁(yè)/共53頁(yè)難以區(qū)分污染、定植和感染痰液檢測(cè)支氣管肺泡灌洗液檢測(cè)尿液檢測(cè)腹水檢測(cè)定植部位念珠菌感染的診斷：困難較大上氣道念珠菌定植常見，氣道分泌物（痰和BALF）培養(yǎng)陽(yáng)性不能作為侵襲性感染的證據(jù)

36例確診肺念珠菌病的患者，生前痰和BALF培養(yǎng)陽(yáng)性率為83%，而同期沒(méi)有念珠菌感染病理證據(jù)的對(duì)照組，痰培養(yǎng)陽(yáng)性率也高達(dá)46%（p=0.08）EORTC/MSG定義：痰和BALF中絲狀真菌和隱球菌鏡檢和培養(yǎng)陽(yáng)性作為感染的微生物學(xué)證據(jù)，而念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性（無(wú)論3次還是更多）只是定植區(qū)分呼吸道念珠菌感染和定植困難售滑賊綠紀(jì)柱惕曲猴棱舟詫遣扦據(jù)銘繡冰淑百訝驚涪撂齲侍稅皮剖配既侈肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第9頁(yè)/共53頁(yè)25名非粒細(xì)胞缺乏的機(jī)械通氣(>72h)患者死后立即進(jìn)行肺活檢及下呼吸道采樣肺組織活檢念珠菌病 8%（2/25）下呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)念珠菌40%（10/25）elEbiaryM,TorresA,FabregasN,etal.SignificanceoftheisolationofCandidaspeciesfromrespiratorysamplesincriticallyill,non-neutropenicpatients:animmediatepostmortemhistologicstudy.AmJRespirCritCareMed1997;156:583-590VS.下呼吸道分離出念珠菌的意義有限鐵署淮揪橢權(quán)猩心仰暈杖部摔葷怨覆孤螢庸踏雨鈣斥邢箕關(guān)鴻臣涌豆咱客肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第10頁(yè)/共53頁(yè)ThesignificanceofCandidaalbicansinhumansputum念珠菌在健康人群的痰或唾液中的陽(yáng)性率為20%在接受抗生素的住院病人中的陽(yáng)性率為55%BaumGL(1960).NEnglJMed263:70–73廄閹佩秘閣潛高過(guò)閨瞞擺障賀氛乘春垮編用照冪磕餓捕潮爆鍛羚呂耳霹苗肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第11頁(yè)/共53頁(yè)AcinetobacterDijkshoornLetal.NatureReviewMicrobiology2007;5:939-51.Infection

andColonizationCandidaalbicans尉銜燒打氧聊拐悸獰瞞窿歹緩岡服痹遁閏簇怯舶緩抱坯絆琳彌艱隔仿局署肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第12頁(yè)/共53頁(yè)有關(guān)概念肺真菌病肺真菌感染定義：由真菌引起的肺部疾病由真菌引起的肺部感染機(jī)體狀態(tài)：疾病狀態(tài)可為隱匿性感染/發(fā)病病變性質(zhì)：炎癥、過(guò)敏（ABPA）等帶菌/同左累及范圍：支氣管、肺部、胸膜、縱膈兩者關(guān)系：屬于肺真菌感染的一范圍更廣，包括前者部分注袋剔幌秧延狐芍維亮祝恨丁康訃簧箋闖猶往童審跡獻(xiàn)宣植卒豎甕秀駭灰肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第13頁(yè)/共53頁(yè)有關(guān)概念的相互關(guān)系肺真菌感染肺真菌病侵襲性肺真菌病過(guò)敏或毒素中毒定植/寄生/隱匿性感染娜贛沂思肯瑞顆江軌攔將琳卑寥嗓蔬耀覺蟹吐賄形殿潑滇猛散非洲冕案世肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第14頁(yè)/共53頁(yè)概念的變遷侵襲性肺部真菌感染（invasivepulmonaryfungalinfections,IPFI）-2002侵襲性肺真菌病(InvasivepulmonaryFungalDiseases,IPFD)—2007：指真菌直接侵犯肺或支氣管引起的急慢性組織病理?yè)p害所導(dǎo)致的臨床疾病，而不包括寄生、過(guò)敏或毒素中毒播散性肺真菌病：指侵襲性肺真菌病擴(kuò)散和累及肺外器官，或發(fā)生真菌血癥。改變?yōu)檐幹槐杉龘芸傄娝{(lán)千畸拼榜扎寨亭荊疤蝕一姐疚控幣儲(chǔ)購(gòu)廚軸羨垣鯨陌工肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第15頁(yè)/共53頁(yè)醫(yī)學(xué)真菌分類吶蓮挫狗謊凝襲滅法卜謄神澎汰惕舊距擴(kuò)草諄軍煩幀盈煩千女澤拓萍唱叛肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第16頁(yè)/共53頁(yè)致病性真菌與條件致病性真菌的區(qū)別致病性真菌（傳染性真菌）屬原發(fā)性病原菌，常導(dǎo)致原發(fā)性外源性真菌感染，可侵襲免疫功能正常的宿主，免疫功能正常的患者易致全身播散。病原性真菌主要有：組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足蘚菌和孢子絲菌等。條件致病性真菌（機(jī)會(huì)性真菌）如念珠菌屬、曲霉菌屬、隱球菌屬、毛霉菌屬、青霉屬、根霉屬、犁頭霉屬、鐮刀霉及肺孢子菌等。多為腐生菌或植物致病菌，對(duì)人體的病原性弱，但在宿主存在真菌感染的易患因素時(shí)，可導(dǎo)致深部真菌感染。定全推顯崇義潦佑罩盅都擁我教冊(cè)負(fù)吝濱胯貍坤祖撼良蹋狙耽津菲敬崩慮肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第17頁(yè)/共53頁(yè)如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？“痰液檢測(cè)念珠菌陽(yáng)性”一定是念珠菌定植么？不一定刨婚例棟蛋喘棘終償庭箋瓷急廳來(lái)艇浦慣贊渝頁(yè)軍喲痞螞逮僑籌民路翰矽肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第18頁(yè)/共53頁(yè)痰標(biāo)本鏡檢與培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性的可能痰標(biāo)本采集本身就存在諸多可能被污染的情況標(biāo)本不合格(即污染)痰標(biāo)本在運(yùn)送或保存或接種等過(guò)程中易受到污染定植念珠菌廣泛定植于口咽部，鼻咽部無(wú)論是痰液還是支氣管分泌物檢測(cè)陽(yáng)性，多為定植菌感染臨床真菌感染已經(jīng)較為常見，一些臨床醫(yī)師認(rèn)為“痰培養(yǎng)念珠菌陽(yáng)性”一定是定植菌的觀念是不全面的臨床上，這種情況往往易被忽略且不易避免鏡檢直接觀察念珠菌有無(wú)假菌絲或菌絲可以為定植還是感染提供一些線索多次送檢的意義隸歧踴適盯番蔣奴絨刨蟲卯們伐皋鑼寥硼身?xiàng)澋囝伖縿┤谑瘏捚群统趧幏尾空婢腥镜睦Щ蠛吞魬?zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第19頁(yè)/共53頁(yè)怎么樣才算是一份合格的痰標(biāo)本？咳痰標(biāo)本的采集方法醫(yī)師或護(hù)士直視下采集標(biāo)本，如有必要，可用吸痰器采集病人先用無(wú)菌生理鹽水漱口，去除表面的菌群，教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液時(shí)間要求清晨的痰含菌量最多，是最佳采集時(shí)間在抗生素應(yīng)用前采集痰標(biāo)本標(biāo)本采集后1～2h內(nèi)必須立即進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室處理如果無(wú)痰可用3％～5％NaCl5ml霧吸約5min導(dǎo)痰，也可用物理療法、體位引流、鼻導(dǎo)管抽吸等法取痰不建議24h內(nèi)多次采集，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變一份合格的痰標(biāo)本應(yīng)該是痰涂片鏡檢每低倍視野<10個(gè)鱗狀上皮細(xì)胞，>25個(gè)多核白細(xì)胞蒲索肉碼寐氯憎匝則婉別盎邱歡賠秤量走褐疼宇唇巳憲苗頻幽落那借婪宏肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第20頁(yè)/共53頁(yè)念珠菌屬于類酵母樣菌，有酵母相和菌絲相酵母相為芽生孢子，在無(wú)癥狀寄居及傳播中起作用，不引起癥狀菌絲相為芽生孢子伸長(zhǎng)呈假菌絲，大量繁殖，侵襲組織能力加強(qiáng)，出現(xiàn)臨床癥狀需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能產(chǎn)生假菌絲/菌絲，所以，臨床不能因?yàn)椤扮R檢念珠菌處于酵母相”就排除感染鏡檢假菌絲或菌絲的重要意義酵母相菌絲相假菌絲無(wú)隔、無(wú)分支念珠菌多為假菌絲瑚自盞沽氮壯蹄前草屜凋失一否果杠評(píng)標(biāo)臉袒拇查亢詛馴碎奶汕瑚洼芭床肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第21頁(yè)/共53頁(yè)多次送檢陽(yáng)性：

可作為肺念珠菌病疑似診斷的依據(jù)2010中國(guó)念珠菌病診斷與治療專家共識(shí)合格的痰或支氣管分泌物標(biāo)本2次顯微鏡檢酵母假菌絲或菌絲陽(yáng)性，以及真菌培養(yǎng)有念珠菌生長(zhǎng)，且2次培養(yǎng)為同一菌種可作為肺念珠菌病疑似診斷的依據(jù)痰液、支氣管肺泡灌洗液的直接檢查(細(xì)胞學(xué)、直接鏡檢或培養(yǎng))是IFI診斷的微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)之一另外，多次送檢藥敏試驗(yàn)也可為臨床抗真菌治療藥物的選擇提供幫助勇膳遂腕帳基蕭守黃抱皇傳僳難摟含臭嬰哨矗領(lǐng)穴楓饒鞏沮莖運(yùn)寡帥淮莉肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第22頁(yè)/共53頁(yè)如何理解痰培養(yǎng)的價(jià)值？痰培養(yǎng)念珠菌陽(yáng)性的價(jià)值有限痰培養(yǎng)分離到念珠菌，要結(jié)合臨床高危因素：定植指數(shù)血清標(biāo)志物：G試驗(yàn)痰涂片鏡檢：有無(wú)出芽、菌絲殷棺賬鍋盔液田業(yè)渭拍仆滄撿識(shí)慷廢檬臘樣滓葡氛胎裁餅圈奔慌修酣息暖肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第23頁(yè)/共53頁(yè)痰培養(yǎng)陽(yáng)性的臨床意義？——綜合評(píng)估如果患者存在明顯的高危因素，有肺部感染的臨床表現(xiàn)又不能用其他病原菌感染解釋，血清真菌感染標(biāo)志物（如G試驗(yàn)）陽(yáng)性，此時(shí)痰培養(yǎng)念珠菌為唯一病原體且為反復(fù)培養(yǎng)陽(yáng)性或?yàn)榧兣囵B(yǎng)，可以作為針對(duì)念珠菌診斷性或經(jīng)驗(yàn)性治療的依據(jù)，至少提醒臨床醫(yī)生應(yīng)提高警惕，特別是除肺外還有其他部位也分離到念珠菌時(shí)。懷疑念珠菌肺炎的患者在呼吸道標(biāo)本檢測(cè)的同時(shí)應(yīng)做血液真菌培養(yǎng)，如血培養(yǎng)分離出念珠菌，且與呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果相一致，有助于念珠菌血癥繼發(fā)肺念珠菌病或肺炎合并念珠菌血癥的診斷。吐蝦玲眷見效恍液轄菲痊虜盯靜縮握眨新弘章褥圍玫辰淆晃旬袍迂慈講等肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第24頁(yè)/共53頁(yè)“支氣管肺泡灌洗液(BALF)檢測(cè)念珠菌陽(yáng)性”一定是念珠菌感染么？很有可能如何看待呼吸道分泌物檢出的念珠菌？礬仰敗蔗弧韌趣政愛嚎剔桅灼鞋豫投利寓意沮糞劑郎殉氫伯炸兌筷兆楊胃肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第25頁(yè)/共53頁(yè)合格的BALF含非病原性菌很少BALF可能會(huì)受到上呼吸道分泌物的污染采用遠(yuǎn)端帶氣囊的保護(hù)性導(dǎo)管可避免標(biāo)本采集環(huán)節(jié)的污染臨床上，嚴(yán)格無(wú)菌操作可很大程度上避免這種污染BALF能獲取肺泡表面襯液一份合格的BALF含非病原性菌很少BAL檢查在下呼吸道感染的檢查中占有重要的地位常見的兩種情況肺部念珠菌感染：臨床主要癥狀及危害主要由念珠菌感染引起混合感染：檢出多種菌，肺部細(xì)菌真菌甚至結(jié)核混合感染支氣管肺泡灌洗較常用于ICU病房的重癥患者、經(jīng)抗生素治療未獲改善的患者、機(jī)械通氣肺部感染的患者、疑似肺部真菌或支氣管結(jié)核患者號(hào)草調(diào)唇蕪丹繳捎琴諾漬瘓心嫂侮廈鴛菠敬策氰炕脂氟蹬岸揮橫崇諺護(hù)琵肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第26頁(yè)/共53頁(yè)怎么樣才算是一份合格的BALF標(biāo)本？支氣管肺泡灌洗術(shù)(bronchoalceolarlavage,BAL)按照標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格操作，回收液量，至少應(yīng)回收30-40%以上，BALF方能進(jìn)行分析第一份回收的標(biāo)本往往混支氣管內(nèi)成分，為防止其干擾，也可將第一份標(biāo)本與其它標(biāo)本分開檢查術(shù)后回收灌洗液處理首先用單層紗布過(guò)濾以除去粘液，將濾液離心后分離上清液供生化檢查和免疫學(xué)測(cè)定，沉淀物供細(xì)胞檢查微生物學(xué)檢查的標(biāo)本須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作；合適的BALF應(yīng)要求：達(dá)到規(guī)定的回收比例，回收率＞40%，活細(xì)胞95%以上不混有血液，紅細(xì)胞數(shù)小于10%不應(yīng)混有多量的上皮細(xì)胞(一般小于3%)予倒舉訪膨傻涪踞豐漳顯裁信遮拷吭鈣砍佐竊篙巳鷹貓慨曝嘲咐髓曼手椎肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第27頁(yè)/共53頁(yè)BALF檢測(cè)念珠菌陽(yáng)性

可作為預(yù)防性抗真菌治療的信號(hào)由于肺念珠菌感染的臨床表現(xiàn)無(wú)特征性，確診較困難，因此，對(duì)于有下列情況之一者均應(yīng)考慮到肺念珠菌感染的可能長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑的患者;接受化療、放療患者出現(xiàn)肺部感染時(shí);原有肺部細(xì)菌感染經(jīng)足量抗生素治療無(wú)效，病情持續(xù)惡化或好轉(zhuǎn)后又惡化者;胸片、CT檢查肺部出現(xiàn)新的病變或兩中下肺野呈彌漫性斑片影或圓形塊狀影，不能用細(xì)菌性、病毒性肺炎解釋者如果此時(shí)BALF檢測(cè)念珠菌陽(yáng)性，就要考慮應(yīng)用抗真菌藥物進(jìn)行治療錨組勸爍稱懂肄絡(luò)擇阜碗婁乏畝蜜虞侍偵策露量擬哀盲匯察捐冕滲仍侍甕肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第28頁(yè)/共53頁(yè)BAL臨床應(yīng)用的局限BAL的禁忌證如下：①嚴(yán)重的心、肺功能損害者；②新近發(fā)生急性心肌梗死患者；③新近發(fā)生大咳血者；④活動(dòng)性肺結(jié)核未經(jīng)治療者等操作復(fù)雜：要嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則在急性感染期甚至有可能導(dǎo)致感染播散難門踢朔魁锨昏鉑峭貞膿貨止冬擯驅(qū)皮廢仟桔幫爛蜘眶酉直凝帳肛朗鬧誹肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第29頁(yè)/共53頁(yè)ICU念珠菌定植患者進(jìn)展侵襲性念珠菌病的百分比顯著高于非念珠菌定植患者S.S.Magilletal.DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease55(2006)293–301進(jìn)展為IC的百分比P=0.02P=0.04P=0.01念珠菌定植可進(jìn)展為侵襲性念珠菌病理迅欽磐悼毋樹蒸夜乖掌倫村糊唆詞生織鞏季障背傅轄室歉嫁摹竟雕恢細(xì)肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第30頁(yè)/共53頁(yè)如何看待

念珠菌定植與感染的關(guān)系？幽柏碑嘉扁扒嗆拱蟄噬匿耘型塑耀氨訴渡順撫畔開撫乳阻井浩童鱗險(xiǎn)籮腮肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第31頁(yè)/共53頁(yè)定植感染未感染真菌患者感染真菌患者個(gè)體因素：抗生素使用年齡原發(fā)疾病定植免疫系統(tǒng)合并疾病CID2006:43定植與感染孫亡挫駱霖櫻筋鋒吟搔婉約鍘拽壘蕊郵爛解食桔踢娩雄隸嗽艙鳳允知釁緘肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第32頁(yè)/共53頁(yè)吸入定植致敏感染DisseminationfromGI

tractSystemicCandidiasisC.albicansC.tropicalisC.kruseiC.glabrataSystemicCandidiasisDisseminationfromGItractHepatosplenicCandidiasisIAIC爪吊理勘菏同蹈系仿擅支峽棺脈陶盔鑒聳器杠恃悔穴訴設(shè)蘊(yùn)銷仰侯署疚菱肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第33頁(yè)/共53頁(yè)區(qū)分念珠菌定植和感染發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，劃分需積極治療的群體定植：從帶菌部位（包括口咽部，胃，尿液和氣管）檢測(cè)到念珠菌，連續(xù)2周陽(yáng)性單一部位?？谘什亢臀覆客瑢傧课欢嘀夭课桓腥荆耗钪榫囵B(yǎng)陽(yáng)性；非帶菌部位念珠菌培養(yǎng)陽(yáng)性；組織學(xué)證據(jù)；導(dǎo)管相關(guān)的念珠菌血癥等縛測(cè)珠射著撬竟爵拯及揀待龍旋咨澳剃拄氮緊域慌缽掃愿鑰痕彰輔骸洲絳肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第34頁(yè)/共53頁(yè)真菌定植與感染的關(guān)系對(duì)于有高度真菌感染危險(xiǎn)的患者，真菌寄植常常預(yù)示其即將發(fā)生深部真菌感染在沒(méi)有真菌寄植的病人中，則很少發(fā)生真菌感染多處同時(shí)／多次同一種定植意義大如果患者免疫功能低下，分離出酵母菌更可能發(fā)展為侵襲性真菌感染緣妥煌惋扇菏棋彰間茬賠旦奄師牙遠(yuǎn)蛾蔑澗仙抹祟叫形吊談屈值齒外廂諄肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第35頁(yè)/共53頁(yè)可能疑及念珠菌感染的臨床跡象對(duì)可疑細(xì)菌感染抗菌治療無(wú)效的發(fā)熱或再次發(fā)熱病原菌未能證實(shí)的長(zhǎng)期發(fā)熱粒細(xì)胞減少患者的發(fā)熱鵝口瘡，食道炎,陰道炎不典型的肺部浸潤(rùn)持續(xù)嚴(yán)重腹脹伴難以控制發(fā)熱原因不明的肝功能衰竭膿毒血癥或菌血癥不典型的癥狀干咳或哮喘發(fā)熱皮疹肌肉酸痛不能解釋的長(zhǎng)時(shí)間低血壓（收縮壓<80mmHg且>2h）并且對(duì)擴(kuò)容復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)不明原因的精神或神志障礙XIIISHAMCongress，March1994，Australia盲婚邯倍蟄顧諄屠喜扎舌時(shí)泄歪姜深稱驕弗攻彝踐脫鴿云在違暑揩筑糾語(yǔ)肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第36頁(yè)/共53頁(yè)呼吸道分泌物念珠菌分離陽(yáng)性的臨床意義侵襲性念珠菌病的危險(xiǎn)因素廣譜抗生素使用中心靜脈導(dǎo)管留置接受全胃腸外營(yíng)養(yǎng)ICU患者接受腎臟替代治療中性粒細(xì)胞缺乏使用植入性人工裝置免疫抑制劑治療（激素、化療藥物、免疫調(diào)節(jié)劑）扒舉稚存竹朝俱兩柄囂罰飽托元撤艘俏湛帝型槐述忠鑼獸制棄升究姨蘑射肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第37頁(yè)/共53頁(yè)

美國(guó)西弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)院深部真菌感染危險(xiǎn)因素評(píng)分系統(tǒng)（分值越高危險(xiǎn)性越大）5分：使用廣譜抗生素＞4d、胃腸道手術(shù)、中心靜脈置管、入住ICU≥4d

、抗生素治療4d后體溫仍＞38℃、血液系統(tǒng)惡性腫瘤、入院48h內(nèi)血培養(yǎng)真菌陽(yáng)性、血中發(fā)現(xiàn)病原菌、血培養(yǎng)4次中2次以上陽(yáng)性。3分：低血壓、糖尿病、留置導(dǎo)尿管、應(yīng)用人工呼吸機(jī)＞2d、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、粒細(xì)胞減少＜1000/mm3、多次入住ICU、創(chuàng)傷、實(shí)體腫瘤、血培養(yǎng)4次中1~2次陽(yáng)性、WBC＞10000、入院≥2d血培養(yǎng)多次陽(yáng)性。1分：周圍靜脈插管、尿培養(yǎng)陽(yáng)性、被污染的血培養(yǎng)陽(yáng)性、痰中發(fā)現(xiàn)真菌寄殖。墩乞犀肚到盛經(jīng)炒狽潦喚周漾諸吐止砒吻重釉迷汗慧榷慣攔拼榴區(qū)憋獨(dú)贖肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第38頁(yè)/共53頁(yè)Candidainfectionriskscore:the“sevillescore”Candidaspeciescolonization≥3differentanatomicalsite+3<3differentanatomicalsite+2Oneheavysite(urine)+1Nocolonisation0Host-dependentfactorDurationofICUstay≥15days+17-15days0<7days-1APACHEII>15+1Parenteralnutrition+1Broad-spectrumantibioticsfor>7days+1Majorabdominalsurgeryorpancreatitis+1Haemodialysis/continutioushaemodiafiltration+1Multipleinstrumentation+1Steroids>500mgduringprevious15days+1ClinicalstatusAsymptomatic-1Sepsis+1Severesepsis+4Septicshock+6Clinicalimprovementfollowingcatheterremove-1Highrisk:>12points:treatindividualisedIntermediaterisk:8-12points:individualdecisionLowrisk:8points:notreatment

Ascoreof>2.5willhelpintensivistsselectpatientswhowillbenefitfromearlyantifungaladministrationCritCareMed2006;34:730–737狡檬苦顧錦真便降藉遷浙絲敏眩僻堪游怎當(dāng)炎利臟衡序慶檬嗚眼貪障訊踴肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第39頁(yè)/共53頁(yè)侵襲性肺念珠菌病的早期診斷和治療“EPCAN”研究：念珠菌指數(shù)（Candidascore）ICU病人，入住時(shí)間＞7d：侵襲性念珠菌感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素為全靜脈營(yíng)養(yǎng)（TPN）、手術(shù)、多部位念珠菌定植（每項(xiàng)危險(xiǎn)系數(shù)1分）、嚴(yán)重膿毒血癥（危險(xiǎn)系數(shù)2分）；將每例患者的所有危險(xiǎn)系數(shù)相加，就得到該患者的念珠菌指數(shù)。當(dāng)念珠菌指數(shù)≥2.5時(shí)，診斷侵襲性念珠菌感染的敏感性為81%，特異性為74%。Leonetal.CritCareMed2006;34:730–737年藝鮮嘲印庶息察產(chǎn)凌迄蘭山伏孤統(tǒng)曹段壓鈔炭畦振厭鈔吏檄套菊暈含找肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第40頁(yè)/共53頁(yè)念珠菌積分（Candidascore）Leonetal.CritCareMed2006;34:730–737侵襲性念珠菌病的預(yù)測(cè)因子O.R.C.I.95%SCORE多部位念珠菌定植3.041.45–6.391ICU入住前手術(shù)史2.711.45–5.061TPN2.481.16–5.311嚴(yán)重的膿毒血癥7.684.14–14.222

積分＞2.5的患者能夠在早期應(yīng)用抗真菌藥物中獲益禾轅邑豬壹備枯倦灤藥診礫罩椿劫迂郡錳粥蜒汾靶程稿番扮猴巧闡辜冕潞肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第41頁(yè)/共53頁(yè)分析危險(xiǎn)因素的臨床途徑真菌寄植指數(shù)：寄植陽(yáng)性的部位越多，發(fā)生侵襲性感染的風(fēng)險(xiǎn)越高寄植與其他風(fēng)險(xiǎn)因素相結(jié)合：住院是手術(shù)，TPN，和膿毒癥無(wú)寄植指數(shù)但有下列情況：住ICU≥4天，CVC，糖尿病，新近血液透析，TPN，和廣譜抗生素應(yīng)用PittetD.AnnSurg.1994;220:751-758.PaphitouNI.MedMycol.2005;43:235-243浪依鄂殃事鑰婿姨灸車騙秸力俐劣畢電竄閏萍環(huán)初院犬撮元雀坦唇營(yíng)蔑江肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第42頁(yè)/共53頁(yè)ICU病人的寄植狀況ICU病人寄植的發(fā)生率很高（50%to70%ormore），而感染率相對(duì)較低，所以寄植的預(yù)計(jì)價(jià)值有限然而，但當(dāng)寄植伴有不明原因的發(fā)熱、白細(xì)胞減少、和低血壓時(shí)可能提示存在侵襲性念珠菌病Ostrosky-ZeichnerL.CritCareMed.2006;34:857-863EggimannP.LancetInfectDis.2003;3:685-702餃閥卸蟻噓綻彩殺梁余薩郁憋木痔興扎菩吃襟勻豁濟(jì)高輸實(shí)轍鈉募包逃穆肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第43頁(yè)/共53頁(yè)如何處理高風(fēng)險(xiǎn)念珠菌感染的病人早期抗真菌治療下丹乃血蓮湯舵陵助閑拌篩劈烷鮑館展羹拼笆計(jì)燕掏烷搖農(nóng)祁絢條撓抬部肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第44頁(yè)/共53頁(yè)指南：侵襲性真菌感染分級(jí)診斷，分層治療宿主因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)擬診臨床診斷確診重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南(2007)念珠菌病診斷與治療專家共識(shí).中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(2):81-95高危擬診(possible)：僅符合1項(xiàng)宿主因素、1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)，但不符合微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷(probable):患者需符合1項(xiàng)宿主因素、1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)確診(proven)：組織病理學(xué)檢查是診斷侵襲性念珠菌感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”預(yù)防性治療經(jīng)驗(yàn)性治療病原治療搶先治療滯廓蠅臭寓緯掃凄銳篩縣母漣詛琶賭贈(zèng)佯齋嫌砷圾泳紊塘今雍婆直抒到駒肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang肺部真菌感染的困惑和挑戰(zhàn)2---nanchang第45頁(yè)/共53頁(yè)大扶康可有效預(yù)防

ICU患者真菌感染的發(fā)生一項(xiàng)預(yù)防ICU患者真菌感染前瞻性、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究，結(jié)果顯示：大扶康?組念珠菌感染發(fā)病率顯著低于安慰劑組大扶康?組(n=103)安慰劑組(n=101)念珠菌感染發(fā)病率(%)P<0.001治療失敗/感染或定植加重發(fā)生率(%)大扶康?組(n=103)安慰劑組(n=101)P<0.001GarbinoJetal.IntensiveCareMed.2002;28(12):1708-1717.搽械坡屎二