鄭玲：病例分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù)甲亢伴浸潤性突眼1例課件

病例分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

甲亢伴浸潤性突眼1例

一、病史摘要：患者男，44歲，因“雙眼突出3月”入院。3月前患者無明顯誘因出現(xiàn)眼瞼紅腫，雙眼球進(jìn)行性突出伴眼內(nèi)異物感、腫脹、畏光、視力下降。到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診查甲功異常（T3升高、T4正常、TSH下降）診斷為“甲亢”給予口服甲巰咪唑15mgqd治療半月后查甲功TSH<0.01mU/L,FT3、FT4正常,甲巰咪唑減量為5mgqd治療，1月前患者突眼加重，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予強(qiáng)的松30mgqd治療3天，突眼癥狀明顯緩解，自行停藥后突眼再次加重。門診以“甲亢、浸潤性突眼”收入我科治療。既往：16年前診斷“風(fēng)濕性心臟病”5年前行二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后長期口服華法林2.5mgqd抗凝，間斷服用地高辛，否認(rèn)高血壓、冠心病史，否認(rèn)肝炎結(jié)核史，否認(rèn)藥物食物過敏史，家族史無特殊。輔查：隨機(jī)血糖：6.8mmol/L甲功：TSH<0.01mU/L(參考范圍：0.27-4.2),FT3:6.29Pmol/L(參考范圍：3.1-6.8),FT4:21.51Pmol/L(參考范圍：12-22),肝功：AST:66U/L（參考范圍：8-40）,LDH:1486U/L（參考范圍：110-220）;凝血：PT22.6s（參考范圍：18-20）CT示：雙側(cè)眼眶上下直肌均有增厚，符合GRAVES病改變，球后未見占位性病變。心電圖：房撲（2-4：1下傳），T波改變；胃鏡：慢性淺表性胃炎血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功、電解質(zhì)正常，B超、胸片未見異常

診斷：

甲狀腺功能亢進(jìn)癥、浸潤性突眼治療方案分析及藥物治療監(jiān)護(hù)：

藥物治療方案治療甲狀腺功能亢進(jìn)的方案選擇浸潤性突眼的治療藥物治療監(jiān)護(hù)及不良反應(yīng)的預(yù)防用藥教育1.甲亢的治療目前治療甲亢有三種手段：藥物、I131、手術(shù)。它門各自的適應(yīng)證、優(yōu)缺點(diǎn)如下：2）I131治療適應(yīng)證：適用于中度甲亢，藥物治療長期無效或治療后復(fù)發(fā)，某些高功能結(jié)節(jié)的甲亢患者。禁忌：重癥浸潤性突眼；孕娠哺乳期婦女；25歲以下者；有嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭或活動性肺結(jié)核者；外周白細(xì)胞<3x109；甲亢危象等3）手術(shù)治療適應(yīng)證：中、重度甲亢，長期服藥無效，甲狀腺巨大有壓迫癥狀者，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者，胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者。禁忌：較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼者；合并較重心、肝、腎、肺疾病者；孕娠早期（前3月）及晚期（6個(gè)月后）者；輕癥可用藥物治療者。2.常見的抗甲狀腺激素藥物及選擇：目前抗甲狀腺藥物最常見的為硫脲類藥物。分為硫氧嘧啶類和咪唑類。硫氧嘧啶類：甲硫氧嘧啶、丙硫氧嘧啶咪唑類：甲巰咪唑（他巴唑）、卡比馬唑（甲亢平）。因甲硫氧嘧啶、卡比馬唑副作用大，在臨床應(yīng)用中已被淘汰。因此現(xiàn)臨床常用的抗甲狀腺藥物為丙硫氧嘧啶和甲巰咪唑。丙硫氧嘧啶和他巴唑的比較丙硫氧嘧啶除能抑制甲狀腺激素合成外還能抑制外周T4脫碘生成T3作用較他巴唑快適用于甲亢危象的輔助治療。2）藥動學(xué)比較：丙硫氧嘧啶半衰期為1-2小時(shí)，維持有效血藥濃度需3次/天給藥他巴唑半衰期為6-13小時(shí)只需1次/天給藥，因此依從性相對較好。3）藥物不良反應(yīng)丙硫氧嘧啶主要表現(xiàn)為對肝臟轉(zhuǎn)氨酶的影響，導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶的升高他巴唑?qū)Π准?xì)胞的影響相對較大，可至白細(xì)胞降低。3.藥物治療的劑量和療程：甲亢的藥物治療分為：控制病情、藥量遞減及小劑量維持三個(gè)階段控制病情（初治期）：他巴唑30-40mg/d分2-3次服用，至癥狀緩解或血TH恢復(fù)正?？蓽p量。減量期（逐步遞減）：約2-4周減量一次，他巴唑每次減5-10mg，待癥狀完全消失，體征明顯好轉(zhuǎn)在減至最小維持量。維持期：他巴唑5-10mg（維持1.5-2年，必要時(shí)還可在停藥前將維持量減半）治療中應(yīng)注意的幾點(diǎn)：療程中除非有嚴(yán)重不良反應(yīng)，一般不宜中斷并定期復(fù)查甲功隨訪療效。治療中如癥狀緩解而甲狀腺腫或突眼反而加重時(shí)抗甲狀腺藥物可酌情減量，并可加用L-T425-100ug/d調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-甲狀腺軸臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)藥物治療療程大于1.5年時(shí)治愈率為60%，而小于1年治療治愈率僅為40%。在停藥后3月至1年內(nèi)易復(fù)發(fā)。2.浸潤性突眼的治療：治療目的：是糾正甲狀腺功能及下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能異常，改善、保護(hù)視力、減輕腫脹、疼痛等不適，改善容顏。浸潤性突眼的治療目前常用的方法1）對癥治療與局部眼鏡保護(hù)2）免疫抑制需注意的問題：大劑量的糖皮質(zhì)激素沖擊治療浸潤性突眼效果明顯，但不良反應(yīng)、副作用很多，并可導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。該患者有“風(fēng)濕性心臟病”史做過二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后長期口服華法林（2.5mgqd）抗凝，更增加了危險(xiǎn)因素。藥物治療中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)：1.大劑量糖皮質(zhì)激素應(yīng)用對華法林抗凝作用的影響。2.胃腸道不良反應(yīng)3.心衰的發(fā)生4.電解質(zhì)紊亂5.感染6.骨質(zhì)疏松7.血糖升高8.醫(yī)源性庫欣綜合征輔查：隨機(jī)血糖：6.8mmol/L甲功：TSH<0.01mU/L(參考范圍：0.27-4.2),FT3:6.29Pmol/L(參考范圍：3.1-6.8),FT4:21.51Pmol/L(參考范圍：12-22),肝功：AST:66U/L（參考范圍：8-40）,LDH:1486U/L（參考范圍：110-220）;凝血：PT22.6s（參考范圍：18-20）CT示：雙側(cè)眼眶上下直肌均有增厚，符合GRAVES病改變，球后未見占位性病變。心電圖：房撲（2-4：1下傳），T波改變；胃鏡：慢性淺表性胃炎血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功、電解質(zhì)正常，B超、胸片未見異常不良反應(yīng)的預(yù)防及藥物治療監(jiān)護(hù)1.對華法林的抗凝作用的影響腎上腺皮質(zhì)激素既可減弱也可增加華法林的抗凝作用，有導(dǎo)致胃腸道出血的危險(xiǎn)，故一般不合用（藥物臨床信息參考）糖皮質(zhì)激素與華法林的的相互作用一方面糖皮質(zhì)激素能刺激骨髓的造血功能大劑量可能使血小板增多并提高凝血因子濃度，從而縮短凝血時(shí)間，減弱華法林的抗凝作用。另一方面，從藥動學(xué)上，華法林與血漿蛋白結(jié)合率達(dá)98%～99%，強(qiáng)的松與血漿蛋白結(jié)合率也達(dá)90%以上，二者可競爭血漿蛋白導(dǎo)致血中游離藥物濃度增加從而增加華法林的抗凝作用。監(jiān)護(hù)措施：監(jiān)測INR值，參考凝血時(shí)間調(diào)整劑量使INR值達(dá)2～3預(yù)防胃腸道不良反應(yīng)大劑量的糖皮質(zhì)激能增加胃酸及胃蛋白酶的分泌易引起消化道潰瘍，與華法林合用更有胃出血的風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)護(hù)措施：用藥前做胃鏡檢查，確定無活動性潰瘍等禁忌癥。用藥同時(shí)加用胃粘膜保護(hù)劑及胃酸抑制劑（硫糖鋁混懸液10mltid保護(hù)胃粘膜，奧美拉唑40mgivgttbid抑酸）預(yù)防心衰

大劑量的糖皮質(zhì)激可引起水鈉潴留引發(fā)心衰，患者有“風(fēng)濕性心臟病”史更應(yīng)特別警惕預(yù)防心衰發(fā)生。監(jiān)護(hù)措施：利尿（速尿20mgqd），監(jiān)測尿量。預(yù)防電解質(zhì)紊亂甲亢疾病本身，大劑量糖皮質(zhì)激素使用，都可能超成血鉀的降低，甚至嚴(yán)重的低血鉀。監(jiān)護(hù)措施：補(bǔ)鉀（氯化鉀緩釋片1gbid），監(jiān)測血鉀。預(yù)防感染

大劑量的皮質(zhì)激有較強(qiáng)的免疫抑制作用，加上他巴唑的不良反應(yīng)為可降低白細(xì)胞水平更增加感染的風(fēng)險(xiǎn)。監(jiān)護(hù)措施：戴有色眼鏡防止強(qiáng)光及灰塵刺激，睡眠時(shí)用抗生素眼膏（金霉素眼）監(jiān)測白細(xì)胞水平。預(yù)防骨質(zhì)疏松

強(qiáng)的松使用大于20mg/d，可能超成鈣的大量丟失，長期使用可能造成骨質(zhì)疏松監(jiān)護(hù)措施：增加鈣的吸收、補(bǔ)鈣（阿法骨化醇0.25ugqd，鈣爾奇D0.6qd）其它：大劑量皮質(zhì)激素可引起血糖升高，醫(yī)源性柯興綜合征癥狀等，應(yīng)監(jiān)測血糖、血壓。大劑量皮質(zhì)激素對下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制作用較強(qiáng)可引起腎上腺皮質(zhì)功能衰退，不能突然停藥，應(yīng)逐步減量讓腎上腺皮質(zhì)分泌功能逐步恢復(fù)。用藥教育讓患者對自身疾病有所認(rèn)識，嚴(yán)格按照醫(yī)囑