護(hù)理問(wèn)題與建議課件

問(wèn)題與建議

一、工作回顧

二、主要成績(jī)

三、存在問(wèn)題

四、下一步建議

五、幾個(gè)具體問(wèn)題

提綱——一、工作回顧

近年我省護(hù)士數(shù)量增加情況

2009年8月:93576人三、存在問(wèn)題

貫徹落實(shí)《條例》、《綱要》力度有待加強(qiáng)人員問(wèn)題仍困擾臨床護(hù)理工作基礎(chǔ)質(zhì)量、護(hù)理安全仍較薄弱“以病人為中心”未真正落實(shí)在行動(dòng)上護(hù)理工作主觀能動(dòng)性有待提高對(duì)護(hù)理質(zhì)量的追蹤、評(píng)價(jià)、改進(jìn)未真正落在實(shí)處培訓(xùn)待加強(qiáng)，多層次培訓(xùn)尚未全面開(kāi)展護(hù)理管理者掌握政策、執(zhí)行規(guī)范的能力有待提高（如院感有關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，分級(jí)護(hù)理等）非常憂心的問(wèn)題——護(hù)士多了，學(xué)歷高了，臨床護(hù)理質(zhì)量逐步提高了嗎？臨床病人身邊直接的護(hù)理工作增加了嗎？病人滿意度真的提高了嗎？直接護(hù)理時(shí)間增加了嗎？檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題——培訓(xùn)形式化，考試程式化急救器械不會(huì)使用，急救操作不夠熟練不清楚保護(hù)性醫(yī)療措施和隱私權(quán)的區(qū)別人性化護(hù)理不到位，圖自己方便，病人舒適度差專(zhuān)科護(hù)理不到位，專(zhuān)業(yè)化程度低人力調(diào)配不及時(shí)、不科學(xué)護(hù)士對(duì)某些器具、藥物的應(yīng)用知識(shí)欠缺檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題（衛(wèi)生部）——部分基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)欠到位部分醫(yī)院人力配置不到位，與衛(wèi)生部要求差距較大。同年資、同崗位合同護(hù)士與正式護(hù)士不同工同酬所查醫(yī)院病房陪護(hù)率均高，病房24小時(shí)對(duì)陪護(hù)開(kāi)放，病房環(huán)境雜亂，加床多有制度，但部分制度落實(shí)不到位部分護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行不規(guī)范無(wú)菌觀念差（已配好的靜脈輸液液體掛在病人床頭時(shí)間過(guò)長(zhǎng)；吸痰管掛在氧氣濕化瓶上）責(zé)任護(hù)士對(duì)病人病情掌握不夠清楚，護(hù)理重點(diǎn)不夠明確，護(hù)理措施不夠到位理清思路氛圍逐漸形成，條件逐漸成熟，我們內(nèi)部應(yīng)該做些什么？護(hù)士應(yīng)該做什么?我們職責(zé)范圍是什么？提供的護(hù)理服務(wù)包括哪些？危重病人的生活護(hù)理應(yīng)該由誰(shuí)做？堅(jiān)決摒棄認(rèn)識(shí)上的局限性，執(zhí)行上的機(jī)械性！亟待解決的問(wèn)題----基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理完善考評(píng)體系,提高“考官”水平考記憶?考能力?不搞形式化全面履行職責(zé),刪減護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)以為病人提供更多的直接護(hù)理為主線.”不要把自己陷入舉證倒置的怪圈中,護(hù)理工作是慎獨(dú)的,不要以小概率事件來(lái)左右工作”.(郭燕紅處長(zhǎng)語(yǔ))提高管理者水平,把護(hù)士長(zhǎng)隊(duì)伍帶領(lǐng)好,讓護(hù)理工作貼近臨床.開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn),分層使用護(hù)士.(江蘇、天津有醫(yī)院試行所有護(hù)理工作由護(hù)士做,病人非常滿意)

衛(wèi)生部將要下發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)護(hù)理工作的通知》背景:對(duì);臨床護(hù)理服務(wù)不滿意文件要點(diǎn):1.要求衛(wèi)生行政部門(mén)貫徹護(hù)士條例,規(guī)范護(hù)士工作行為,不僅僅是維護(hù)護(hù)士權(quán)益.2.要求醫(yī)院以病人為中心,改進(jìn)臨床護(hù)理服務(wù),剔除形式主義,扎實(shí)做好基礎(chǔ)護(hù)理,提高業(yè)務(wù)水平.提供優(yōu)質(zhì)的基礎(chǔ)護(hù)理、專(zhuān)科護(hù)理服務(wù).3.護(hù)士職責(zé)混淆,嚴(yán)格以工代護(hù),規(guī)范/限定護(hù)工的護(hù)理內(nèi)容.危重病人由護(hù)士履行職責(zé).4.簡(jiǎn)化護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě),取消不必要的書(shū)寫(xiě),使護(hù)士有更多的時(shí)間提供直接護(hù)理服務(wù),貼近臨床,貼近病人.5.管理:穩(wěn)定護(hù)士隊(duì)伍,做好臨床一線護(hù)士的管理工作,政策向臨床一線護(hù)士?jī)A斜.要大力做好護(hù)士分層管理工作.科學(xué)統(tǒng)籌做好護(hù)理人力資源管理,全院病房1:0.4,根據(jù)工作量再進(jìn)行有效合理的調(diào)配,如腦外科應(yīng)給多一點(diǎn),眼科應(yīng)該少一點(diǎn).謝謝

全省三級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控

檢查反饋?zhàn)o(hù)理中心護(hù)理查房(行政查房/業(yè)務(wù)查房/教學(xué)查房/夜查房)\護(hù)理會(huì)診制度落實(shí)存在問(wèn)題護(hù)理部教學(xué)查房未體現(xiàn)內(nèi)涵;教學(xué)查房應(yīng)以大科為單位.業(yè)務(wù)查房流于形式,沒(méi)有結(jié)合實(shí)際病例\沒(méi)有解決實(shí)際存在問(wèn)題\困惑的問(wèn)題,內(nèi)容空洞,無(wú)實(shí)際價(jià)值,無(wú)參與者原始簽名.或僅是護(hù)士長(zhǎng)講授一些前沿的問(wèn)題.業(yè)務(wù)查房記錄形式欠規(guī)范,學(xué)生匯報(bào)病史.護(hù)士長(zhǎng)行政查房?jī)?nèi)容太簡(jiǎn)單,措施少,行政查房無(wú)原始資料.護(hù)理部沒(méi)有書(shū)面護(hù)理會(huì)診制度,但實(shí)際有執(zhí)行;或有護(hù)理會(huì)診制度,但無(wú)會(huì)診意見(jiàn)記錄;護(hù)理會(huì)診只限于壓瘡\輸液?jiǎn)栴},對(duì)跨科收治的重病人未請(qǐng)會(huì)診;護(hù)士對(duì)護(hù)理部會(huì)診制度回答不全面.分級(jí)護(hù)理制度落實(shí)存在問(wèn)題1.級(jí)別護(hù)理與病情不符合:二級(jí)護(hù)理:①風(fēng)心\房顫患者,端坐呼吸,有氣促;②當(dāng)天心導(dǎo)管檢查的病人,心電監(jiān)護(hù);③昨晚入院的自殺病人,心電監(jiān)護(hù),無(wú)家屬陪伴;普外科無(wú)一級(jí)護(hù)理病人;個(gè)別監(jiān)護(hù)病人是二級(jí)護(hù)理欠妥.2.極度消瘦的一級(jí)護(hù)理患者,臥床不起,沒(méi)有進(jìn)行壓瘡評(píng)估,沒(méi)有重點(diǎn)交班.3.基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理等護(hù)理措施不到位,如口腔護(hù)理由家屬完成,危重患者六潔不夠.交接班制度落實(shí)存在問(wèn)題當(dāng)班護(hù)士對(duì)全病區(qū)動(dòng)態(tài)缺少了解,晨間交班內(nèi)容缺:如昨日手術(shù)病人,今日手術(shù)病人.交接班的事項(xiàng)條理欠強(qiáng),交接時(shí)無(wú)診斷和病情變化交接;床頭交接重點(diǎn)不夠突出,類(lèi)似問(wèn)候走過(guò)場(chǎng).危重病人交接班內(nèi)容回答不全面.危重病人病情了解欠全面,呼吸機(jī)拆除未匯報(bào).患者術(shù)后8天,對(duì)病人主訴\用藥\傷口情況掌握不全.12位一級(jí)護(hù)理病人,只有1人有床頭交接.核心制度掌握不全面,如9個(gè)制度只講5個(gè).交接班前病區(qū)環(huán)境不整潔.查對(duì)制度落實(shí)存在問(wèn)題輸血查對(duì)制度存在問(wèn)題:執(zhí)行時(shí)間在病歷記錄與實(shí)際時(shí)間不符合:血交叉沒(méi)有雙簽名.醫(yī)囑執(zhí)行流程有缺陷,對(duì)電腦不重視,雙人同時(shí)核對(duì);準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑有欠缺,如抗生素使用間隔時(shí)間太短,不規(guī)范;多份液體醫(yī)囑同一執(zhí)行時(shí)間.給氧無(wú)醫(yī)囑,住院10余天的心肌梗塞病人,一直吸氧.接種卡介苗\乙肝疫苗未做到雙人核對(duì).口服藥執(zhí)行單上無(wú)時(shí)間和簽名.缺少特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通,無(wú)手術(shù)病人核對(duì)流程,且護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)回答不一致.搶救設(shè)備\器材\藥品完好及使用落實(shí)存在問(wèn)題缺儀器檢查登記本;機(jī)械通氣患者氣囊護(hù)理有待改進(jìn),要購(gòu)買(mǎi)氣囊測(cè)壓表;一次性吸氧管連接處與中心給氧不配套,采用軟管連接,容易造成管道的阻塞;病人呼吸急促,舌后墜明顯,Pco2↑沒(méi)有解決氣道梗阻的措施;常用機(jī)械通氣模式了解欠全面;備用呼吸機(jī)均已連管;所有儀器在開(kāi)機(jī)狀態(tài).搶救設(shè)備\器材\藥品完好及使用落實(shí)存在問(wèn)題ICU搶救車(chē)內(nèi)物品放置存在問(wèn)題:⑴搶救車(chē)太小,物品放置不規(guī)范.⑵負(fù)壓吸引器與呼吸皮囊放置于同一處⑶空調(diào)遙控器放置于搶救車(chē)內(nèi)⑷電插板電線為軟線,有安全隱患.⑸ICU病區(qū),部分床頭未配置負(fù)壓吸引裝置(相對(duì)病人較輕處)以病人為中心的服務(wù)理念存在問(wèn)題護(hù)士長(zhǎng)不清楚服務(wù)理念,缺具體服務(wù)措施有存在男女患者合住同一房間現(xiàn)象,并且沒(méi)有床簾遮擋.住院病人反映檢驗(yàn)標(biāo)本需自己拿到檢驗(yàn)科.有一病員無(wú)枕頭,睡在衛(wèi)生紙上.ICU操作時(shí)床簾未拉,會(huì)陰部暴露,經(jīng)指出后改正.病區(qū)床與床之間沒(méi)有床簾一清醒患者手術(shù)后全裸.部分科室無(wú)尊重病人各項(xiàng)權(quán)利的相關(guān)制度書(shū)面資料,或有但沒(méi)有培訓(xùn),護(hù)士對(duì)相應(yīng)措施了解不全.護(hù)士對(duì)病人的態(tài)度冷漠:膽囊問(wèn)題入院,病人二次詢問(wèn)護(hù)士自己檢查是否要禁食,護(hù)士回答醫(yī)生沒(méi)有開(kāi)出醫(yī)囑不清楚.當(dāng)日下午病人接到通知檢查,因中午進(jìn)食而推遲3小時(shí)再做檢查,患者建議加強(qiáng)醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào).基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)存在問(wèn)題臥位問(wèn)題:對(duì)昏迷病人,未放置功能位.雙下肢靜脈栓塞,未作抬高處理.臥床重病人沒(méi)有穿病員服;臥床病人普遍床單亂\松,床單位有碎屑.病人床上有遺留的針帽和三通;基礎(chǔ)護(hù)理不到位:口唇干裂,頭發(fā)臟,詢問(wèn)病人(禁食)今日未做口腔護(hù)理;女病人會(huì)陰部有分泌物,潮濕;胡須長(zhǎng)\指甲長(zhǎng).病人手臂上有甘露醇結(jié)晶.護(hù)理并發(fā)癥(褥瘡)兩個(gè)病人尾骶部有Ⅱ°壓瘡(沒(méi)有難免壓瘡的條件),預(yù)防壓瘡措施欠到位;壓瘡護(hù)理措施無(wú)具體記錄.病人翻身,拍背,協(xié)助活動(dòng)欠落實(shí).專(zhuān)科護(hù)理落實(shí)存在問(wèn)題1.專(zhuān)業(yè)知識(shí)欠扎實(shí),重點(diǎn)觀察內(nèi)容不全①護(hù)士對(duì)心跳呼吸驟停的判斷和急救處理掌握的不夠熟練(判斷方法錯(cuò)誤,CPR程序錯(cuò)誤);②對(duì)術(shù)后活動(dòng)性出血的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不熟悉;③有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病人,呼吸音,皮膚有無(wú)出汗等情況無(wú)描述,體溫監(jiān)測(cè)不及時(shí).2.護(hù)士匯報(bào)病情不夠突出重點(diǎn)\主次描述顛倒;3.化療藥物使用時(shí)與普通輸液同一條靜脈留置輸入,存在藥物配伍的問(wèn)題;4.病人橈動(dòng)脈穿刺術(shù)后護(hù)理觀察欠全面;5.呼吸機(jī)連接管頭端有積水;濕化罐溫度在36-37度,螺紋管干燥;6.VAP預(yù)防說(shuō)不全,建議上墻.預(yù)防VAP的措施床頭抬高至少30度Headofbad-≥30每天一次停用鎮(zhèn)靜劑評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)SedationHoliday/weaning盡早使用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物PepticUlcerDisease(pud)Prophylaxis口腔護(hù)理:用洗必泰沖洗每2-6小時(shí)Oralcare深靜脈血栓預(yù)防DeepVeinThrombosis(DVP)Prophylaxis插管氣囊上方分泌物的吸引專(zhuān)科護(hù)理落實(shí)存在問(wèn)題使用冬眠藥物檢測(cè)觀察不全面;CVC導(dǎo)管穿刺已超過(guò)10天,未予更換或拔管;病人高熱已三天,39-39.7度,僅用局部冰枕降溫;所有危重病人只記錄出量,未統(tǒng)計(jì)入量,不能反映液體平衡情況;多發(fā)傷,骨盆骨折,股骨髁上骨釘牽引,沒(méi)有用專(zhuān)用滑輪固定,將牽引繩直接連接重量,有牽引無(wú)效的可能;護(hù)士對(duì)如何提高母乳喂養(yǎng)等專(zhuān)科知識(shí)缺乏.特殊飲食的病人,病人存在自備現(xiàn)象.健康教育落實(shí)存在問(wèn)題健康教育內(nèi)容比較淺,機(jī)械;如何防范跌倒了解不全健康教育缺乏評(píng)價(jià),如手功能鍛煉已與病人交待,但實(shí)際患者未執(zhí)行;教育內(nèi)容不到位.溝通方式缺乏個(gè)體化;出院病人不清楚降壓藥服法.胰腺炎病人不明白需要禁食目的.直腸癌病人術(shù)前禁食/禁飲24小時(shí)欠妥.患者口服前列腺藥物護(hù)士不知曉.患者肺癌伴有高血壓,無(wú)高血壓宣教.護(hù)理安全隱患管理上的隱患:1.無(wú)質(zhì)量管理小組,質(zhì)量管理的監(jiān)督落實(shí)手段薄弱;2.季度質(zhì)量檢查對(duì)存在問(wèn)題無(wú)原因分析的記錄;3.中心監(jiān)護(hù)的監(jiān)護(hù)報(bào)警無(wú)人關(guān)注,沒(méi)有注視的習(xí)慣;4.冰箱溫度沒(méi)有檢查記錄;5.靜脈用藥放病人床頭柜;6.開(kāi)水間\衛(wèi)生間沒(méi)有防護(hù)警示標(biāo)識(shí)或設(shè)備,安全警示內(nèi)容不具體1)警示標(biāo)識(shí)從形式上可分為三類(lèi):警示標(biāo)牌\警示標(biāo)簽\警示標(biāo)語(yǔ)2)警示標(biāo)識(shí)從內(nèi)容上一般可分為七類(lèi):區(qū)域標(biāo)識(shí)\引導(dǎo)標(biāo)識(shí)\藥物警示標(biāo)識(shí)\提示標(biāo)識(shí)\預(yù)防置外標(biāo)識(shí)(高?；颊邩?biāo)識(shí))\環(huán)境危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)\溫馨標(biāo)識(shí)語(yǔ).護(hù)理安全隱患管理上的隱患:7.止痛藥物等有存放病人處保管現(xiàn)象,沒(méi)有根據(jù)病人需求及時(shí)評(píng)估,供給病人;8.轉(zhuǎn)運(yùn)病人搶救工具向急診室借,存在隱患;危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)途中物品準(zhǔn)備不夠充分;9.走廊加床均為簡(jiǎn)單床,無(wú)護(hù)欄,患者外出檢查推車(chē)無(wú)護(hù)欄;10.監(jiān)護(hù)室由于機(jī)械通氣病人發(fā)生氣壓傷機(jī)率高,但科室無(wú)胸腔閉式引流急救設(shè)備;護(hù)理安全隱患管理上的隱患:11.昏迷病人用海綿棒做口腔護(hù)理有安全隱患;12.大手術(shù)沒(méi)有轉(zhuǎn)運(yùn)交接記錄單,接送護(hù)士—阿姨—手術(shù)室;護(hù)士對(duì)病人轉(zhuǎn)出去手術(shù)流程不熟悉;13.重病人外出檢查流程了解欠缺,急救轉(zhuǎn)入病人僅有口頭交班;14.配置化療藥物無(wú)防護(hù)措施;15.血糖試紙保存方法不清楚,血糖試紙應(yīng)該存放在干燥,避光處,試紙?jiān)谟行趦?nèi)打開(kāi)后保存4個(gè)月;16.對(duì)護(hù)理不良事件提倡無(wú)懲罰的制度,護(hù)士對(duì)不良事件呈報(bào)知曉不完整;護(hù)理安全隱患管理上的隱患:18.更換體位時(shí),對(duì)重危病人觀察關(guān)注不夠;19.病人轉(zhuǎn)運(yùn)交接過(guò)程顯得忙碌,表現(xiàn)邊交接邊移病人及體位;20.前夜班病情觀察發(fā)生變化,后夜班沒(méi)有記錄;21.藥物執(zhí)行單打印單顏色太淡,不清楚;22.液體沒(méi)有做到現(xiàn)配現(xiàn)用;23.個(gè)別醫(yī)院危重病人送檢查時(shí)無(wú)醫(yī)護(hù)人員陪同24.護(hù)士針刺傷處理流程不夠熟悉;護(hù)理安全隱患用藥安全存在隱患：1.高危藥品貯存注射藥物(如KCL)沒(méi)有明顯的標(biāo)識(shí);2.吸痰盤(pán)內(nèi)放置氣管內(nèi)滴藥針筒與深靜脈管道沖洗液不妥;3.同一肝素帽插入多個(gè)輸液針頭,存在配伍禁忌風(fēng)險(xiǎn),理化性質(zhì)改變的可能.配好液體放置病人床邊不妥;4.冰箱內(nèi)藥物存放多,冰箱內(nèi)胰島素幾十瓶,無(wú)清點(diǎn),備用藥品的放置混亂.大輸液外包裝已拆開(kāi);5.高血壓\糖尿病病人床頭柜內(nèi)存在較多的藥物自備自服現(xiàn)象;6.口服藥整瓶發(fā)給病人,有安全隱患;護(hù)理安全隱患用藥安全存在隱患：7.靜脈推針沒(méi)有藥物名稱(chēng)\劑量等標(biāo)簽,用筆直接寫(xiě)在針筒上不妥;8.一急性心梗病人只有1路靜脈通道,放在下肢足背靜脈不妥,輸液速度很快;9.血管活性藥物記錄單上無(wú)速度記錄.兩個(gè)血管活性藥物和普通液體在同一通路上,有氣囊測(cè)壓表,但未使用;10.避光藥物暴露在外;11.輸血:取血時(shí)間到輸上時(shí)間間隔3小時(shí);護(hù)理安全隱患用藥安全存在隱患：12、靜脈用藥與非靜脈用藥放在同一個(gè)架上，存在隱患；13、胰島素常規(guī)治療醫(yī)囑護(hù)士無(wú)法執(zhí)行；冷藏胰島素應(yīng)在皮下注射前10分鐘從冰箱內(nèi)取出，以便在使其接近室溫。14、食物冰箱與藥物冰箱合在一起；15、CRRT配置液體無(wú)具體藥名；16、微泵注射藥物放入床頭柜內(nèi)，未在治療室保存；護(hù)理安全隱患用藥安全存在隱患17、配好的營(yíng)養(yǎng)袋未注明配制時(shí)間，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，在24h內(nèi)輸完。如在冰箱內(nèi)保存，應(yīng)在輸注前1h從冰箱內(nèi)取出，以便在輸入時(shí)使其接近室溫。18、注射用甲強(qiáng)龍方法不正確：劑量小于或等于250mg用至少5分鐘，劑量大于250mg至少30分鐘靜脈注射，甲強(qiáng)龍等急速藥物如Qd，應(yīng)該是7AM。19、輸液工具和途徑選擇欠合適。護(hù)理用藥安全管理對(duì)策2、組織架構(gòu)3、規(guī)章制度建立4、安全產(chǎn)品使用任務(wù)1、醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知應(yīng)急能力1、應(yīng)急處理缺乏靈活性。如ICU人工呼吸用口對(duì)口。2、考核窒息搶救，應(yīng)急使用呼吸皮囊未體現(xiàn)“急”，緊急會(huì)診電話不熟悉。3、考輸液反應(yīng)應(yīng)急流程，護(hù)士掌握欠全面。4、除顫操