專題1-神經(jīng)系統(tǒng)查體課件

神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查一意識(shí)狀態(tài)二顱神經(jīng)三運(yùn)動(dòng)功能檢查四感覺功能檢查五反射功能檢查一意識(shí)狀態(tài)清醒度和注意力定向力記憶力語言功能計(jì)算力昏迷3.淺昏迷：意識(shí)喪失，高聲喊叫不能喚醒，強(qiáng)烈疼痛（壓眶上緣）有痛苦表情及躲避反應(yīng)，較少的無意識(shí)自發(fā)動(dòng)作；腹壁反射消失，角膜、對光、腱反射等存在，生命體征無明顯改變。4.中昏迷：疼痛反應(yīng)消失，自發(fā)動(dòng)作消失，四肢完全癱瘓，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性，角膜、對光反射等減弱；呼吸、循環(huán)尚穩(wěn)定。5.深昏迷：眼球固定，瞳孔散大，角膜、對光反射等消失；四肢弛緩性癱，腱反射、病理反射消失；呼吸、循環(huán)、體溫調(diào)節(jié)功能發(fā)生障礙。二顱神經(jīng)檢查顱神經(jīng)共12對，檢查腦神經(jīng)對顱腦病變的定位診斷極為重要。檢查時(shí)應(yīng)按序進(jìn)行，以免遺漏。(一)嗅神經(jīng)檢查嗅神經(jīng)(olfactorynerve)－檢查時(shí)囑被檢者閉目并壓住一側(cè)鼻孔。然后用盛有氣味而無刺激性溶液的小瓶或有特殊氣味的物品(如醋、香水、酒、香煙或香皂等)置于另一鼻孔下，讓被檢者辨別各種氣味。兩側(cè)鼻孔分別測試，可了解一側(cè)或雙側(cè)嗅覺正常、減退或消失等。功能障礙提示同側(cè)嗅神經(jīng)損害。嗅神經(jīng)損害可見于創(chuàng)傷、前顱凹占位性病變和腦膜結(jié)核等。鼻腔本身疾病也可引起嗅覺障礙。(二)視神經(jīng)檢查視神經(jīng)(opticnerve)－視神經(jīng)檢查包括視力視野眼底(三、四、六)動(dòng)眼、滑車、展神經(jīng)檢查(續(xù))上瞼下垂與眼球運(yùn)動(dòng)向內(nèi)、向上及向下活動(dòng)受限－動(dòng)眼神經(jīng)麻痹。眼球向下、向外運(yùn)動(dòng)減弱－滑車神經(jīng)損害眼球向外轉(zhuǎn)動(dòng)障礙－展神經(jīng)受損瞳孔反射異常－動(dòng)眼神經(jīng)OR視神經(jīng)受損。(五)三叉神經(jīng)檢查三叉神經(jīng)（trigeminusnerve）1、面部感覺三叉神經(jīng)的感覺纖維分布在面部皮膚及眼、鼻與口腔粘膜。常以針刺檢查痛覺，棉簽檢查觸覺。兩側(cè)對比，隨時(shí)詢問病人的感覺反應(yīng)是否減退、消失或過敏。角膜反射障礙也為三叉神經(jīng)功能受損的表現(xiàn)。2、咀嚼運(yùn)動(dòng)受三叉神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)纖維支配。雙手觸按被檢者顏肌、咀嚼肌，囑被檢者作咀嚼動(dòng)作，對比雙側(cè)肌力強(qiáng)弱;再囑被檢者作張口運(yùn)動(dòng)，觀察張口時(shí)下頜有無偏斜。當(dāng)翼狀肌癱瘓時(shí)，下頜偏向病側(cè)。(八)位聽神經(jīng)檢查位聽神經(jīng)(auditorynerve)－包括前庭及耳蝸神經(jīng)。1、聽力檢查－測定耳蝸神經(jīng)的功能。2、前庭功能檢查－詢問被檢者有無眩暈、平衡失調(diào)。檢查有無眼球震顫，也可作外耳道灌注冷、熱水試驗(yàn)或旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)，觀察眼球震顫有無反應(yīng)減弱或消失。(九、十)舌咽、迷走神經(jīng)

檢查舌咽(glossopharygealnerve)、迷走神經(jīng)(vagusnerve)－兩者在解剖與功能上關(guān)系密切，常同時(shí)受損。1、運(yùn)動(dòng)發(fā)音是否低啞或帶鼻音，是否嗆咳、有無吞咽困難。囑病人張口，觀察腭垂是否居中，兩側(cè)軟腭高度是否一致，患者發(fā)“啊”音時(shí)兩側(cè)軟腭上抬是否對稱，腭垂有無偏斜。當(dāng)一側(cè)神經(jīng)受損時(shí)，該側(cè)軟腭上提減弱，腭垂偏向健側(cè)。檢查咽反射時(shí)，用壓舌板輕壓左側(cè)或右側(cè)咽后壁，正常者可有惡心反應(yīng)，有神經(jīng)損害者則反射遲鈍或消失。2、感覺舌后1/3的味覺減退為舌咽神經(jīng)損害，檢查方法同面神經(jīng)。(十一、十二)副神經(jīng)、舌下神經(jīng)檢查副神經(jīng)(accessorynerve)－檢查胸鎖乳突肌與斜方肌有無萎縮，囑被檢者作聳肩及轉(zhuǎn)頸運(yùn)動(dòng)，比較兩側(cè)肌力。副神經(jīng)受損時(shí)，可出現(xiàn)一側(cè)異常。舌下神經(jīng)(hypoglossalnerve)－觀察有無舌肌萎縮及肌束顫動(dòng)，伸舌有無偏斜。一側(cè)麻痹時(shí)伸舌偏向病側(cè)，雙側(cè)麻痹者則不能伸舌。（一）肌力0級－完全癱瘓。1級－肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。2級－肢體在床面上能移動(dòng)，但不能抬離床面。3級－肢體能抬離床面，但不能抗阻力。4級－能作抗阻力動(dòng)作，但較正常差。5級－正常肌力。臨床意義不同程度的肌力減退可分別稱為完全性癱瘓和不完全性癱瘓(輕癱)不同部位或不同組合的癱瘓可分別命名為:①單癱:單一肢體癱瘓，多見于脊髓灰質(zhì)炎;②偏癱:為一側(cè)肢體(上、下肢)癱瘓，常伴有同側(cè)腦神經(jīng)損害，多見于顱內(nèi)病變或腦卒中;③交叉性偏癱:為一側(cè)偏癱及對側(cè)腦神經(jīng)損害;④截癱;為雙側(cè)下肢癱瘓，是脊髓橫貫性損傷的結(jié)果，見于脊髓外傷、炎癥等。（二）肌張力肌張力(muscletone)－指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。以觸摸肌肉的硬度及伸屈其肢體時(shí)感知的阻力作判斷。1、肌張力增高肌肉堅(jiān)實(shí)，伸屈其肢體時(shí)阻力增加。①痙攣性：在被動(dòng)伸屈其肢體時(shí)，起始阻力大，終末突然阻力減弱，稱折刀現(xiàn)象－錐體束損害。②強(qiáng)直性：伸屈肢體時(shí)始終阻力增加，稱鉛管樣強(qiáng)直－錐體外系損害。2、肌張力降低肌肉松軟，伸屈其肢體時(shí)阻力低，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍擴(kuò)大－周圍神經(jīng)炎、前角灰質(zhì)炎和小腦病變等。（四）共濟(jì)運(yùn)動(dòng)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)(coordination)

－機(jī)體任一動(dòng)作的完成均依賴于某組肌群協(xié)調(diào)一致的運(yùn)動(dòng)。這種協(xié)調(diào)主要靠小腦的功能，前庭神經(jīng)、視神經(jīng)、深感覺及錐體外系均參與作用。1、指鼻試驗(yàn)－被檢者手臂外展伸直，再以示指尖觸自己的鼻尖，由慢到快，先睜眼，后閉眼重復(fù)進(jìn)行。同側(cè)指鼻不準(zhǔn)－小腦半球病變睜眼時(shí)指鼻準(zhǔn)確，閉眼時(shí)出現(xiàn)障礙－感覺性共濟(jì)失調(diào)2、跟一膝一脛試驗(yàn)－被檢者仰臥，上抬一側(cè)下肢，用足跟碰對側(cè)膝蓋，再沿脛骨前緣向下移動(dòng)。小腦損害時(shí)，動(dòng)作不準(zhǔn)；感覺性共濟(jì)失調(diào)者則閉眼時(shí)出現(xiàn)該動(dòng)作障礙。3、①快復(fù)輪替動(dòng)作－被檢者以前臂作快速旋前旋后動(dòng)作②閉目難立征－被檢者足眼并攏站立，閉目，雙手向前平伸，若出現(xiàn)身體搖晃或傾斜則為陽性，提示小腦病變。如睜眼時(shí)能站穩(wěn)而閉眼時(shí)站立不穩(wěn)、則為感覺性共濟(jì)失調(diào)。四感覺功能檢查檢查時(shí)要注意左右側(cè)和遠(yuǎn)近端部位的差別，從感覺缺失區(qū)向正常部位逐步移行檢查。檢查時(shí)被檢者宜閉目，以避免主觀或暗示作用。（一）淺感覺檢查1.痛覺用大頭針的針尖輕刺被檢者皮膚以檢查痛覺，兩側(cè)對比并記錄感覺障礙類型(過敏、減退或消失)與范圍。2.觸覺用棉簽或軟紙片輕觸被檢者的皮膚或粘膜。觸覺障礙見于后索病損。3.溫度覺用盛有熱水(40℃--50℃)或冷水(5--10℃)的試管測試皮膚溫度覺。溫度覺障礙見于脊髓丘腦側(cè)束損害。五神經(jīng)反射檢查神經(jīng)反射是由反射弧的形成而體現(xiàn)的。反射弧包括感受器、傳入神經(jīng)元、中樞、傳出神經(jīng)元和效應(yīng)器等。反射弧中任一環(huán)節(jié)有病變都可影響反射，使其減弱或消失反射又受高級神經(jīng)中樞控制，如錐體束以上病變，可使反射活動(dòng)失去抑制而出現(xiàn)反射亢進(jìn)。包括：淺反射、深反射、病理反射、腦膜刺激征、Lasegue征。（一）淺反射檢查淺反射－刺激皮膚或粘膜引起的反應(yīng)，包括以下幾種:1、角膜反射（oornealreflex）囑被檢者向內(nèi)上注視，以細(xì)棉簽纖維由角膜外緣向內(nèi)輕觸被檢者角膜，正常時(shí)該眼瞼迅速閉合，稱直接角膜反射。若刺激一側(cè)引起對側(cè)眼瞼閉合，則稱為間接角膜反射。反射弧:角膜－三叉神經(jīng)眼支－橋腦－面神經(jīng)核－眼輪匝肌。凡直接與間接反射均消失者為三叉神經(jīng)病變(傳入障礙)如直接反射消失，間接反射存在，為病側(cè)面神經(jīng)癱瘓(傳出障礙)深昏迷患者角膜反射消失淺反射檢查4、跖反射(plantarreflex)被檢者仰臥、下肢伸直，醫(yī)生手持被檢者踝部。用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)，由后向前至小趾跖關(guān)節(jié)處轉(zhuǎn)向趾側(cè)，正常反應(yīng)為足跖屈曲（即Babinski征陰性)。5、肛門反射用大頭針輕劃肛門周圍皮膚，可引起肛門外括約肌收縮。反射障礙為骶4-5節(jié)，肛尾神經(jīng)病損。（二）深反射檢查深反射－刺激骨膜、肌腱，經(jīng)深部感受器完成的反射稱深反射，又稱腱反射。腱反射不對稱是神經(jīng)損害的重要定位體征。深反射檢查1、肱二頭肌反射(bicepsreflex)被檢者前臂屈曲90°，檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，使肱二頭肌收縮，引出屈肘動(dòng)作。反射中樞為頸髓5--6節(jié)。深反射檢查2、肱三頭肌反射(tricepsreflex)被檢者外展上臂，半屈肘關(guān)節(jié)。檢查者用左手托住其上臂，右手用叩診錘直接叩擊鷹嘴上方的肱三頭肌腱，可使肱三頭肌收縮，引起前臂伸展。反射中樞為頸髓7--8節(jié)。深反射檢查3、橈骨骨膜反射(radioperiostealreflex)被檢者前臂置于半屈半旋前位，醫(yī)生以左手托住其腕部，并使腕關(guān)節(jié)自然下垂，隨即以叩診錘叩橈骨莖突，可引起肱橈肌收縮，發(fā)生屈肘和前臂旋前動(dòng)作。反射中樞在頸髓5--6節(jié)。深反射檢查4、膝反射(kneereflex)坐位檢查時(shí)，被檢者小腿完全松弛下垂，臥位檢查則病人仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120°，用右手持叩診錘叩擊膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引起小腿伸展。反射中樞在腰髓2--4節(jié)。深反射檢查5、踝反射(anklereflex)又稱跟腱反射?；颊哐雠P，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射中樞為骶髓1--2節(jié)。（三）病理反射檢查病理反射－錐體束病損時(shí)，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射。1歲半以內(nèi)的嬰幼兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未完善，也可出現(xiàn)這種反射，不屬于病理性。病理反射檢查1、Babinski巴賓斯基征取位與檢查跖反射一樣，用竹簽沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，陽性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。2、Chaddock查多克征用竹簽在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處，陽性表現(xiàn)同Babinski征。3、Oppenheim奧本海姆征醫(yī)生用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓，陽性表現(xiàn)同Babinski征。4、Gordon戈登征檢查時(shí)用手以一定力量捏壓腓腸肌，陽性表現(xiàn)同Babinski征。5、Gonda貢達(dá)征將手置于被檢者足外側(cè)兩趾背面，向跖面按壓后突然放松，陽性表現(xiàn)同Babinski征。以上5種體征臨床意義相同，以Babinski征價(jià)值最大。病理反射檢查6、Hoffnmm征為上肢錐體束征。檢查者左手持被檢者腕部，然后以右手中指與示指夾住被檢者中指并稍向上提，使腕部處于輕度過伸位。以拇指迅速彈刮被檢者的中指指甲，引起其余四指輕度掌屈反應(yīng)則為陽性，較多見于頸髓病變。病理反射檢查7.陣攣

在有深反射亢進(jìn)時(shí)，用力使相關(guān)肌肉處于持續(xù)性緊張狀態(tài)，該組肌肉發(fā)生節(jié)律性收縮，稱為陣攣，常見的有以下二種:(1)踝陣攣被檢者仰臥，髖與膝關(guān)節(jié)稍屈，醫(yī)生一手持被檢者腘窩部，一手持被檢者足底前端，用力使踝關(guān)節(jié)過伸。陽性表現(xiàn)為腓腸肌與比目魚肌發(fā)生連續(xù)性節(jié)律性收縮，臨床意義同深反射亢進(jìn)。病理反射檢查(2)髕陣攣被檢者下肢伸直，醫(yī)生以拇指與示指捏住其髕骨上緣，用力向遠(yuǎn)端快速連續(xù)推動(dòng)數(shù)次后維持推力。陽性反應(yīng)為股四頭肌發(fā)生節(jié)律性收縮使髕骨上下移動(dòng)，意義同上。(四)腦膜刺激征為腦膜受激惹的體征，見于腦膜炎、蛛網(wǎng)膜下腔出血和顱壓增高等病況。1.頸強(qiáng)直被檢者仰臥，頸部放松，檢查者左手托被檢者枕部，右手置于胸前作屈頸動(dòng)作檢查。被動(dòng)屈頸時(shí)如抵抗力增強(qiáng)，即為頸部阻力增高或頸強(qiáng)直。在除外頸椎或頸部肌肉局部病變后即可認(rèn)為有腦膜刺激征。2.Kernig征被檢者仰臥，一側(cè)髖關(guān)節(jié)屈成直角后，膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀