化膿性腦膜炎new課件

化膿性腦膜炎

（purulentmeningitis）

兒科一、【概述】臨床以急性發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征以及腦脊液改變?yōu)樘卣?。病死率仍?%--15%,約1/3幸存者遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,<6月患兒的預(yù)后尤為嚴(yán)重。二、【病因】（一）病原菌：大腸桿菌、綠膿桿菌新生兒期金黃色葡萄球菌與<2個(gè)月B組溶血性鏈球菌流感嗜血桿菌腦膜炎雙球菌生后2月至兒童期肺炎鏈球菌（三）解剖缺陷（先天性畸形）：腦脊膜膨出皮樣囊腫（皮膚竇道）(四)在我國(guó)很少發(fā)生B組β溶血性鏈球菌顱內(nèi)感染。二、【病因】三、【流行病學(xué)】任何年齡均可發(fā)病，90%以上病例在生后1個(gè)月—5歲。傳播途徑：1.通過(guò)血流。呼吸道分泌物或飛沫新生兒2.鄰近組織器官感染。3.與顱腔存在直接通道,細(xì)菌直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。季節(jié)：腦膜炎雙球菌—冬春季，散發(fā)或局部流行。B型流感嗜血桿菌—冬季，2個(gè)月-2歲，50%<1歲。肺炎鏈球菌1，3，6，7，14，17，18，19，21及23血清型—冬季。<1歲。四、【病理】（一）充血、水腫、炎性滲出：全腦表面及顱底、腦溝、腦裂、基底池和脊髓表面。（二）血管炎（靜脈竇炎、腦血管栓塞、腦梗塞）（三）腦室管膜炎（四）腦實(shí)質(zhì)炎性改變、腦水腫、顱內(nèi)壓↑四、【病理】（五）腦積水、腦膿腫、硬膜外或硬膜下積液。纖維素滲出→腦膜粘連→腦室孔阻塞↓炎性粘連→蛛網(wǎng)膜顆粒腦積水萎縮↓C.S.F回吸收障礙五、【發(fā)病機(jī)理】感染灶→菌血癥→血腦屏障（細(xì)菌）↓鄰近病灶側(cè)腦室脈絡(luò)叢及腦膜（鼻竇炎、中耳炎、乳突↓炎、皮樣囊腫、眼眶蜂窩C.S.F、蛛網(wǎng)膜下腔組織炎、顱或脊柱脊髓炎、↓穿透性腦外傷、腦脊膜膨出）細(xì)菌迅速繁殖六、【臨床表現(xiàn)】（一）發(fā)?。?、急性：多系腦膜炎雙球菌所致，呈進(jìn)行性休克、瘀點(diǎn)瘀斑、意識(shí)障礙、DIC。2、亞急性：多系流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌所致，于發(fā)病前數(shù)日常有上感或胃腸道癥狀。

<3月及新生兒化腦表現(xiàn)多不典型：1.體溫可高可低。2.高顱壓征不明顯。3.驚厥不典型。4.腦膜刺激征不明顯。七、【并發(fā)癥】（一）硬腦膜下積液：15%--45%發(fā)生率＋無(wú)癥狀達(dá)85-90%。1歲以內(nèi)及流感嗜血桿菌腦膜炎較多見。特點(diǎn):1.治療中體溫不退，或熱退數(shù)日后復(fù)升2.病程中出現(xiàn)進(jìn)行性前囟飽滿，顱縫分離、頭圍增大、嘔吐、驚厥、意識(shí)障礙等。3.頭顱透光試驗(yàn)（+），腦CT（+）4.硬膜下穿刺,正常者積液<2ml,蛋白定量<0.4g/L積液者：液體量增多，少數(shù)可呈膿性。七、【并發(fā)癥】機(jī)制：腦膜炎癥，血管通透性增加，血漿滲出；小靜脈炎性栓塞，致滲出出血，滲透壓增高，水分進(jìn)入硬膜下腔七、【并發(fā)癥】（三）腦室管膜炎：G-桿菌感染，診治不及時(shí)者在治療中發(fā)熱不退，驚厥頻繁，意識(shí)障礙，NS(+)/CSF異常，腦CT示腦室稍擴(kuò)大。側(cè)腦室穿刺。病死率致殘率高。

七、【并發(fā)癥】（四）腦積水腦脊液由側(cè)腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，經(jīng)第三腦室、第四腦室進(jìn)入小腦延髓池，然后分布于蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)。流出通道阻塞非交通性腦積水炎癥破壞蛛網(wǎng)膜顆粒交通性腦積水

七、【并發(fā)癥】（五）其他：失明、失聰、EP、MR。八、【實(shí)驗(yàn)室檢查】（三）其他實(shí)驗(yàn)室檢查：1、血培養(yǎng)2、皮膚瘀斑涂片3、腦脊液特殊檢查對(duì)流免疫電泳法（CIE）：流感桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌A、C、Y、W135等。乳膠顆粒凝集法：較CIE更敏感，還能檢出B組鏈球菌。C—反應(yīng)蛋白：↑腫瘤壞死因素（TNF）：↑4、頭顱CT：適用于有并發(fā)癥患兒。九、【診斷與鑒別診斷】

強(qiáng)調(diào)早期診斷臨床癥狀+體征+C.S.F不典型病例的診斷：無(wú)菌性腦膜炎C.S.F變化鑒別：（一）病毒腦（二）結(jié)核性腦膜炎（三）腦膜炎雙球菌腦膜炎（四）Mollaret腦膜炎（五）隱球菌性腦膜炎正常、化腦、結(jié)腦、病毒腦的腦脊液改變

十、【治療】2.病原菌不明：

氨芐青300mg/kg/天+氯霉素100mg/kg/天，或+青霉素40萬(wàn)單位-80萬(wàn)單位/kg/天×10-14天頭孢曲松鈉（Ceftriaxone）100mg/kg/天（菌必治）頭孢噻肟鈉（Cefotaxime）200mg/kg/天(凱福隆)＋萬(wàn)古霉素vancomycin40mg/kg/d氯霉素100mg/kg/d十、【治療】3.已知病原菌：⑴新生兒腦膜炎：B組鏈球菌~：氨芐青或青×14-21天大腸桿菌、綠膿桿菌、金葡菌~。a.頭孢呋辛鈉（Cefuroxime）×3周以上或至C.S.F無(wú)菌后2周。（西力欣）

b.氨芐青+慶大十一、【其他對(duì)癥對(duì)支持治療】（五）并發(fā)癥治療：1.硬膜下積液：穿刺，每次積液≯15ml/側(cè)。可注入抗菌素，必要時(shí)外科處理。2.腦室管膜炎：全身抗生素+側(cè)腦室控制性引流。3.腦性低鈉血癥：限制液體入量，補(bǔ)鈉。4.腦積水：手術(shù)治療。

掌握不同年齡與不同病原菌引起的化腦的臨床特點(diǎn)、診斷、鑒別診斷治療措施及常見并發(fā)癥的診斷脊髓灰質(zhì)炎

(Poliomyelitis)

是一種由脊髓灰質(zhì)炎病毒引起的急性神經(jīng)系統(tǒng)傳染病。臨床以馳緩性麻痹為特征，分布不規(guī)則，輕重不等。重者可因呼吸吞咽麻痹而死亡，少數(shù)有癱瘓后遺癥。一、【病因】脊髓灰質(zhì)炎病毒：小核糖核酸(RNA)病毒,分I、II、III型，無(wú)交叉免疫。I型易引起癱瘓。體外存活力強(qiáng)，水和糞便中存活較久，低溫環(huán)境能長(zhǎng)期存活。滅活：高溫、紫外線照射，漂白粉、雙氧水、高錳酸鉀、甲醛、碘酊和升汞。二、【流行病學(xué)】（一）傳染源：感染或隱性感染病人。潛伏期末，患者的鼻咽分泌物和糞便中排出病毒。病毒在咽部存活,發(fā)病前3-5天至病后一周，在糞便中可長(zhǎng)達(dá)3-4個(gè)月。（二）傳播途徑：糞——口感染；密切生活接觸，不良衛(wèi)生習(xí)慣。（三）人群易感性：普遍易感，終身免疫，6月-5歲發(fā)病最高。<4月嬰兒很少患病。三、【發(fā)病機(jī)理】

口血循環(huán)病毒淋巴組織內(nèi)增殖第一次病毒血癥（咽、腸壁）隱性感染前全身淋巴組織潛伏期驅(qū)和網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞期血循環(huán)頓挫型中樞神經(jīng)組織第二次病毒血癥（無(wú)癱瘓型、癱瘓型）血腦屏障四、【病理】（一）受損部位：1、脊髓前角細(xì)胞為主，頸、腰段為甚。2、腦干顱神經(jīng)核、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。3、CNS其他部位可波及。病灶呈多發(fā)性和散在性。

四、【病理】（二）組織學(xué)變化：1、急性期：神經(jīng)細(xì)胞變性，胞漿染色質(zhì)溶解，周圍組織水腫充血，血管周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。2、急性期后：水腫和炎癥消退，神經(jīng)細(xì)胞可恢復(fù)正常功能。3、病變嚴(yán)重者則神經(jīng)細(xì)胞壞死，疤痕形成。五、【臨床表現(xiàn)】（一）90-95%為隱性感染。（二）典型經(jīng)過(guò)：1、潛伏期：5-14天2、前驅(qū)期：數(shù)小時(shí)-4天，發(fā)熱、食欲下降、乏力、多汗、全身感覺(jué)過(guò)敏，頭痛，腸道或呼吸道癥狀。如：疾病終止頓挫型（4－8％）五、【臨床表現(xiàn)】3、癱瘓前期：(1)雙峰熱：熱退1—6天后又升，熱3—5天。(2)面赤、膚紅、多汗、肌痛，感覺(jué)過(guò)敏。(3)體征：Kernig’sSign(+),(Kiss-the-Kneetest)

坐位低頭吻膝試驗(yàn)（+）

三角架征（+）(tripodsign)腱反射（++）（+++）四肢細(xì)微震顫——癱瘓先兆(4)C.S.FWBC↑，蛋白正常如疾病終止無(wú)癱瘓期五、【臨床表現(xiàn)】4、癱瘓期：5天—10天（1—16天）癱瘓：癱瘓前期第3—4天開始，熱退后靜止。無(wú)感覺(jué)障礙。脊髓型：不對(duì)稱馳緩性癱瘓，下肢尤甚，近端大肌群>遠(yuǎn)端小肌群，感覺(jué)存在，軀干肌群癱瘓，肋間肌或膈肌癱瘓，膀胱肌癱瘓。延髓型：延髓呼吸中樞，循環(huán)中樞，顱神經(jīng)核。腦炎型：偶見，高熱，昏迷，驚厥，痙攣癱?；旌闲停杭顾栊?延髓型。

五、【臨床表現(xiàn)】5、恢復(fù)期：輕癥1—3月，重癥6—18月，癱瘓后1—2周起，自遠(yuǎn)端向近端。6、后遺癥期：馬蹄內(nèi)翻，脊柱彎曲?！盎宜柩缀蠹∪馕s綜合征”。六、【并發(fā)癥】心肌損害、腦炎、肺不張、尿路感染、腎結(jié)石、麻痹性腸梗阻、胃擴(kuò)張。七、【實(shí)驗(yàn)室檢查】（一）腦脊液：前驅(qū)期：CSF（—），癱瘓前期：WBC↑，蛋白（—），癱瘓后2周，蛋白細(xì)胞分離。蛋白到第4-10周恢復(fù)正常（二）病毒分離：起病一周內(nèi)鼻咽部、血、CSF、糞便中分離出病毒。七、【實(shí)驗(yàn)室檢查】（三）血清學(xué)檢查：恢復(fù)期血清抗體：早期血清抗體>4：1

補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（-），中和試驗(yàn)（+）：曾患本病

補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)（+），中和試驗(yàn)（+）：近期患病早期（1－2周）血、CSF特異性IgM抗體八、【診斷與鑒別診斷】診斷：流行病學(xué)+臨床表現(xiàn)典型