急性排斥癥狀及護(hù)理課件

造血干細(xì)胞

hematopoieticstemcell

近幾十年來，造血干細(xì)胞移植技逐漸成熟并造血干細(xì)胞（hemapoieticstemcell,HSC）是血液和免疫系統(tǒng)的原始細(xì)胞。各種血細(xì)胞和免疫細(xì)胞如紅細(xì)胞、粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和血小板等，都由造血干細(xì)胞分化增殖而成。造血干細(xì)胞移植（hemapoieticstemcelltransplantation,HSCT）就是將供者的造血干細(xì)胞取出體外作為移植物，然后回輸移植給經(jīng)過預(yù)處理的受者，重建受者的造血和免疫系統(tǒng)的過程。造血干細(xì)胞移植術(shù)的運(yùn)用

造血干細(xì)胞移植（HSCT）是將供者的造血干細(xì)胞移植到受者體內(nèi)使受者免疫系統(tǒng)得以重建或恢復(fù)造血功能。近幾十年來，造血干細(xì)胞移植技術(shù)逐漸成熟并已應(yīng)用于血液系統(tǒng)疾病如急淋、慢粒、再障等，某些惡性腫瘤以及部分遺傳病等疾病的臨床治療當(dāng)中。其中，異基因造血干細(xì)胞移植以其供體源較多，不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)成為了目前應(yīng)用最廣泛，療效最好的移植技術(shù)。然而異基因移植的主要并發(fā)癥移植物抗宿主病對異基因移植的應(yīng)用前景造成了極大的影響。

造血干細(xì)胞移植急性排斥反應(yīng)移植物抗宿主病(graft-versus-hostdisease，GVHD)GVHD目前仍是異基因造血干細(xì)胞移植的主要障礙。從病理生理學(xué)角度看，GVHD是由于造血干細(xì)胞移植后，供、受者間存在免疫遺傳學(xué)差異，植入的免疫活性細(xì)胞（主要是T細(xì)胞）被受者抗原致敏而增殖分化，直接或間接攻擊受者細(xì)胞，對受者產(chǎn)生炎性反應(yīng)的一種全身性疾病，分為急性和慢性兩種。

急性排斥反應(yīng)的臨床表現(xiàn)

aGVHD的癥狀主要表現(xiàn)在它所影響的靶器官，如皮膚、胃腸道和肝臟：

一皮膚是急性GVHD最早和最常受累的器官?？杀憩F(xiàn)為皮膚疼痛、紅斑丘疹，皮膚瘙癢，皮疹可融合成片最早出現(xiàn)在手掌和足底，隨病情進(jìn)展會(huì)發(fā)展至軀干、前胸和上背部嚴(yán)重者皮膚剝拖和水泡形成。通常首先出現(xiàn)在手掌及腳掌。二肝臟是第二位常見的受累器官。其主要表現(xiàn)為黃疸，肝功能異常，包括膽紅素血癥、谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高。另外轉(zhuǎn)氨酶水平也可能會(huì)有所升高。嚴(yán)重的aGVHD會(huì)最終導(dǎo)致肝功能衰竭肝急性移植物抗宿主病常發(fā)生在移植后15~45d，在肝損害癥狀出現(xiàn)前常常有皮疹和胃腸道癥狀，繼而出現(xiàn)黃疸，肝腫大，血清堿性磷酸酶，T谷氨?；D(zhuǎn)移酶顯著升高，大于正常上限20倍，而血清轉(zhuǎn)氨酶升高在正常上限10倍以內(nèi)；但也有變異型，表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶升高為主，膽紅素接近正常，類似肝炎表現(xiàn)，在供者淋巴細(xì)胞輸注后也有發(fā)生。某些肝臟急性GVHD的表現(xiàn)為肝竇阻塞綜合征(SinusObstructiveSyndrome,SOS),SOS常出現(xiàn)在移植后1～2周。表現(xiàn)為疼痛性肝腫大、黃疸、腹水,體重在短期內(nèi)增加10%以上。三胃腸道通常是第三位最易受累的器官。常見的表現(xiàn)是腹瀉伴腹部痙攣性疼痛，惡心、嘔吐、厭食、腹脹、麻痹性腸梗阻、發(fā)展嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致消化道出血和形成腸梗阻等。

急性排斥反應(yīng)的分級aGVHD的Thomas分度

分度皮膚肝臟胃腸道Ⅰ皮疹面積<25%SB34-51umol/L腹瀉量>500ml/dⅡ皮疹面積25%-50%SB51-103umol/L腹瀉量>1000ml/dⅢ皮疹面積>25%SB103-255umol/L腹瀉量>1500ml/dⅣ廣泛紅斑丘疹伴水皰或皮膚剝脫SB>255umol/L腹瀉量>2000ml/d或有腹痛、腸梗阻皮膚Ⅰ～Ⅱ度急性GVHD的護(hù)理:當(dāng)皮疹少量出現(xiàn)時(shí)立即對患者進(jìn)行宣教,講明病情發(fā)展的一般規(guī)律,每日用1：2000洗必泰溶液擦浴，囑患者勿搔抓皮膚,每天更換無菌床單,同時(shí)密切觀察皮疹的發(fā)展,尤其注意有無水皰形成。

皮膚Ⅲ～Ⅳ度急性GVHD的護(hù)理:外敷0.5%碘伏油紗布,3次/d。操作中特別注意,在每次換藥時(shí)不將前次換藥時(shí)已粘敷在表皮的油紗布撕脫,以免造成新的創(chuàng)面。但將已脫離皮膚的紗布用無菌剪刀清理,同時(shí)更換無菌衣褲,避免破潰處感染。皮膚結(jié)痂處使用滅菌凡士林軟膏及紅霉素眼藥膏交替涂抹,3次/d。腸道Ⅲ～Ⅳ度急性GVHD的護(hù)理:患者每次便后使用0.025‰碘伏稀釋液坐浴,同時(shí)肛周涂抹2%碘仿軟膏。紅外線烤燈照肛周2次/d,每次15min。患者需禁食,以減少食物對胃腸道的刺激,同時(shí)保證胃腸外營養(yǎng)的攝入。針對以上臨床表現(xiàn),應(yīng)定期檢測肝功能變化的觀察內(nèi)容包括:膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶及堿磷酶等是否異常增高;皮膚、鞏膜有無黃染。

此外常規(guī)每周測量腹圍與體重,并監(jiān)測肝功能指標(biāo)。當(dāng)出現(xiàn)肝功能改變時(shí),改為2次/d測量患者的腹圍、體重,同時(shí)嚴(yán)格控制輸液及攝入水量。當(dāng)確診有腹水時(shí),控制液體入量不超過500ml/d。同時(shí)給予低鹽飲食,限制Na+的攝入。輸注液體尤其在是輸注血制品時(shí),嚴(yán)格控制鹽水的攝入,并詳細(xì)記錄出入量，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察?；颊叩娘嬍潮仨氉裱蓛?、新鮮、熟三大原則。可依病人的口味給予可口、軟、易消化、不含粗纖維的高營養(yǎng)飲食。送入的食物用高壓鍋或微波爐消毒后方可食用。心理護(hù)理在針對患者病癥進(jìn)行護(hù)理的同時(shí),對患者的心理護(hù)理同樣也不能忽視。為保持病人心理上的平衡及穩(wěn)定的情緒,可加強(qiáng)自身免疫系統(tǒng),加強(qiáng)機(jī)體的應(yīng)激能力。護(hù)理人員應(yīng)讓病人了解層流室及治療室環(huán)境,并介紹移植的重要性,增強(qiáng)其配合的主動(dòng)性,以成功的例子和現(xiàn)身說法去消除病人的矛盾心理,減輕心理壓力,堅(jiān)定治療信心,獲得良好的心理效應(yīng)。

此外,醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)體貼關(guān)心病人,并與病人交談,及時(shí)了解病人各種不利于治療和護(hù)理的心理反應(yīng),并給予介紹注意事項(xiàng)。護(hù)理人員要及時(shí)察覺病人的內(nèi)心活動(dòng),及時(shí)與病人溝通,講解造血干細(xì)胞移植術(shù)的科