顱腦外傷與認知功能障礙

顱腦外傷與認知功能障礙第1頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二顱腦損傷（TBI）

顱腦損傷（TraumaticBrainInjury,TBI）是由于外力所致的腦部損傷，包括加速力和減速力?？梢鸲喾N神經(jīng)和精神方面的后遺癥，包括認知、情感和行為方面。常見原因：戰(zhàn)時：火器、利器、爆炸、工事或建筑物倒塌的撞、壓。和平時期：交通事故、工傷、運動損傷、跌倒、利器。其中車禍是最常見的原因。第2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二美國每年有1-2百萬人遭受顱腦損傷，其中大部分（80%）屬于輕度顱腦損傷（mildTBIs）。1在伊拉克和阿富汗的美軍中，TBI是最常見的受傷，估計15-20%部署在戰(zhàn)區(qū)的士兵遭受過輕度顱腦損傷。2、3我國上世紀80年代進行的六大城市的流行病學調(diào)查，顱腦損傷的患病率為783.3/10萬，致傷原因以交通事故為首位，占31.7%。4流行病學1,ThurmanDJ,AlversonC：TraumaticbraininjuryintheUnitedStates:apublichealthperspective.JHeadTraumaRehabil1999;14:602-6152,WardenD:MilitaryTBIduringtheIraqandAfghanistanwars.JHeadTraumaRehabil2006;21:398-4023,TanielianT,JaycoxLH:InvisiblewoundsofWar:PsychologicalandCognitiveInjuries,TheirConsequences,andServicestoAssistRecovery.SantaMonica,Calif,RANDCorporation,20084,中國六城市顱腦損傷的流行病學調(diào)查，中華神經(jīng)外科雜志1987年第3卷第1期第3頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

常見的認知損害：注意力及覺醒、記憶、感覺及知覺、語言及交流、情緒、智力及行為功能障礙。成年患者在傷后6個月內(nèi)開始恢復，一般需2年左右功能漸穩(wěn)定。兒童患者預后較好，短期內(nèi)恢復良好。顱腦損傷對傷者本人及其家庭、經(jīng)濟和社會的影響巨大。世界各國一個嚴重的社會問題。認知功能障礙第4頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二腦損傷后認知功能障礙的機制腦組織結構性損傷神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)異常：

乙酰膽堿含量變化影響興奮性氨基酸毒性作用

5-HT含量變化影響腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子鈣離子通道異常炎癥反應自由基作用第5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二TBI后認知功能的評定（診斷）1、嚴重程度的評定2、功能預后的評定3、認知功能的評定4、情緒障礙的評定5、行為障礙的評定6、其他功能障礙的評定第6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二1、嚴重程度的評定格拉斯哥昏迷量表(GCS)蓋爾維斯頓定向力及記憶遺忘檢查(GOAT)Halstead-Reitan成套神經(jīng)心理學測驗（HRB）顱腦損傷嚴重程度的綜合評定第7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二1-1、格拉斯哥昏迷量表(GCS)是顱腦損傷評定中最常用的一種國際性評定量表。反映急性期損傷嚴重程度的可靠指標。見表3-1第8頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

評定傷后遺忘(PTA)的客觀可靠的方法提問的方式了解患者的連續(xù)記憶是否恢復患者回答不正確時按規(guī)定扣分，將100減去總扣分為得分。滿分：100分正常：75~100分邊緣：66~74分異常：<66分達到75分才可以認為是脫離了PTA(表3-2)1-2、蓋爾維斯頓定向力及記憶遺忘檢查(GOAT)第9頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二第10頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二神經(jīng)心理學是研究腦與行為關系的心理學分支(表3-3)

1-3、Halstead-Reitan成套神經(jīng)心理學測驗（HRB）第11頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二1-4、顱腦損傷嚴重程度的綜合評定第12頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二2、功能預后的評定格拉斯哥預后量表(GCS)殘疾分級量表（DRS）綜合評定量表第13頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

是對顱腦損傷患者恢復及其結局進行評定根據(jù)能否恢復工作、學習，生活能否自理等指標將殘疾嚴重程度分為5個等級(表3-5)：死亡植物狀態(tài)重度殘疾中度殘疾恢復良好2-1、格拉斯哥預后量表（GCS）第14頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二第15頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二評定中/重度殘疾功能狀態(tài)及其隨時間的變化情況前3項反映喚醒、覺醒和反應能力第4項反映自理生活方面的認知能力第5項反映生活獨立水平第6項反映心理社會適應能力(表3-6)根據(jù)殘疾評分量表評出的殘疾水平分為：無殘疾(0分)重度殘疾(12~16分)輕殘疾(1分)極重度殘疾(17~21分)部分殘疾(2~3分)植物狀態(tài)(22~24分)中度殘疾(4~6分)極度植物狀態(tài)(x~29分)中重度殘疾(7~11分)死亡(30分)2-2、殘疾分級量表（DRS）第16頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二第17頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二2-3、綜合評定量表第18頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二3、認知功能的評定失認癥的評定失用癥的評定記憶力的評定注意力的評定思維的評定嚴重認知障礙的評定認知功能的全套測試認知功能障礙的嚴重程度分級第19頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

失認癥是對事物、人體認識能力的喪失，包括視覺、聽覺、觸覺及對身體部位認識能力的喪失。（1）單側忽略患者對大腦損傷對側一半視野內(nèi)的物體的位置關系不能辨認。3-1、失認癥的評定第20頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二（2）疾病失認患者不承認自已有病，因而安然自得，對自己不關心，淡漠，反應遲鈍。（3）視覺失認患者對所見的物體、顏色、圖畫不能辨別其名稱和作用，但一經(jīng)觸摸或聽到聲音或嗅到氣味，則常能說出。

第21頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二（4）Gerstmam綜合征

1）左右失定向：叫出身體某一部位的名稱，囑患者舉起相應部分指患者的一側肢體，讓患者回答左/右側

2）手指失認：檢查者說出左/右側手指的名稱，讓患者舉起相應的手指，或指出檢查者的相應手指。

3）失寫：讓患者寫下檢查者口述的短句

4）失算：重癥患者不能完成一位數(shù)字的加、減、乘輕癥患者不能完成兩位數(shù)字的加、減第22頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二（1）結構性失用患者不能描繪或搭拼簡單的圖形（2）運動失用患者不能按命令執(zhí)行上肢的動作，如洗險、刷牙、梳頭等，但可自動地完成這些動作常用Goodglass失用試驗評定：吹火柴、用吸管吸飲料刷牙、錘釘子踢球做拳擊姿勢、正步走3-2、失用癥的評定第23頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二（3）穿衣失用是視覺空間失認的一種失用癥。對衣服各部位辨認不清，因而不能穿衣。讓患者給玩具娃娃穿衣，如不能則為陽性。患者穿衣時出現(xiàn)正反不分、穿衣及系鞋帶困難或不能在合理時間內(nèi)完成均為陽性。第24頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二（4）意念性失用意念中樞受損時不能產(chǎn)生運動的意念，即使肌力、肌張力、感覺、協(xié)調(diào)能力正常也不能產(chǎn)生運動。對復雜精細動作失去正確觀念，各種基本動作的邏輯順序紊亂?；颊吣芡瓿煞纸鈩幼鳎荒芡瓿赏暾膭幼?。

第25頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二（5）意念運動性失用意念中樞與運動中樞之間聯(lián)系受損運動的意念不能傳達到運動中樞，因此患者不能執(zhí)行運動的口頭指令，也不能模仿他人的動作。由于運動中樞對過去學會的運動仍有記憶，有時能無意識、自動地進行常規(guī)的運動。表現(xiàn)為可進行無意識的運動卻不能進行有意識的活動。第26頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

韋氏記憶量表(WMS)進行評定。簡單方法：①機械記憶：倒背數(shù)字，題為3-8-5，復述5-8-3。最多7位數(shù)，記分方法以正確的最多位數(shù)為準，時限為60秒。②視覺再生；看一幅畫30秒，然后將其蓋上，在紙上默畫出來，時限為120秒。③規(guī)律記憶：從1起，每次加3。如1、4、7……數(shù)到40停止。記錄錯誤次數(shù)和數(shù)到40所需時間。3-3、記憶力的評定第27頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二（1）視跟蹤和辨別

1）視跟蹤：讓患者看一個左右上下移動的光源，觀察患者視線隨之移動的能力。

2）形狀辯別：讓患者復制垂線、圓、正方形、A3）別字母：讓患者用筆以最快速度刪去一列字母中的某個字母。3-4、注意力的評定第28頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二（2）數(shù)和詞的辨認

1）聽認字母：醫(yī)生在60秒內(nèi)以每秒一個的速度念無規(guī)則排列的字母，其中有10個為指定的同一字母，讓患者每聽到此字母時舉一下手。

2）重復數(shù)字：醫(yī)生以每秒一個的速度給患者念隨機排列的數(shù)目字，從2個開始，每念完一系列讓患者重復一次，一直到患者不能重復為止。

3）詞辨認：向患者播放一段錄音，內(nèi)有一段短文，其中有一定數(shù)量的指定詞，讓患者每聽到指定詞舉一次手。第29頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二①找規(guī)律(從圖形、數(shù)字中)②將排列的字、詞組成一個有意義的句子③邏輯推理

6、嚴重認知障礙的評定簡明精神狀態(tài)檢查(MMSE)3-5、思維的評定第30頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二簡明精神狀態(tài)檢查(MMSE)3-6、嚴重認知障礙的評定第31頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二第32頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

（1）HBB神經(jīng)心理成套測驗(HRB)1947年由美國心理學家在研究腦行為時制定的一套綜合性能力測驗，評定認知功能和腦損傷程度(慢性期)的神經(jīng)心理學測驗。（2）LOCTA認知功能的成套測驗(LOCTA)

評定腦外傷認知功能障礙的成套測驗，內(nèi)容分為四大類：定向力、知覺、視運動組織及思維運作檢查，共20項測驗。3-7、認知障礙的成套測驗第33頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二第34頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二3-8、認知功能障礙嚴重程度的分級第35頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二常見的情緒障礙4、情緒障礙的評定第36頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二1、發(fā)作性失控額葉內(nèi)部損傷所致；無誘因、無預謀、無計劃的突然發(fā)作；直接作用于最近的人或物；如打破家具、向人吐唾沫、抓傷他人以及其他狂亂行為等；發(fā)作時間短，發(fā)作后有自責感。5、行為障礙的評定第37頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二2、負性行為障礙額葉和腦干部位受損；精神運動遲滯，感情淡漠、失去主動性；患者往往不愿動、嗜睡；即使是日常生活中最簡單、最常規(guī)的活動也完成得十分困難。

第38頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二3、額葉攻擊行為又稱脫抑制攻擊行為，額葉受損所致；對細小的誘因后挫折發(fā)生過度的反應；其行為直接針對誘因；最常見的是間歇性的激惹，并逐步升級為一種完全與誘因不相稱的反應。第39頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二顱腦損傷患者常見的器質(zhì)性行為障礙(表3-10)第40頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

言語障礙、吞咽障礙、知覺障礙的評定運動障礙的評定(痙攣、偏癱、共濟失調(diào)、手足徐動)

顱神經(jīng)損傷的評定(面、位聽、動眼、滑車、外展和視神經(jīng))

遲發(fā)性癲癇的評定

ADL、功能獨立性(FIM)的評定

6、其他功能障礙的評定第41頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

顱腦損傷康復治療是綜合的、具體的、有針對性的；學會代償?shù)姆椒ǎ浯问窃O法恢復其缺失的功能。顱腦損傷后功能恢復的可能機制：暫時損傷因素的解除、神經(jīng)再生、功能重組、神經(jīng)突觸改變及特定能力的學習等?？祻腿諛耍焊杏X、運動、生活自理、認知、言語交流和社會生活功能恢復到可能達到的最大限度。TBI后的康復治療第42頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

康復目標：盡可能排除影響意識恢復的因素，防治各種并發(fā)癥（肢體攣縮、壓瘡、肺部感染、尿路感染、營養(yǎng)不良、靜脈血栓等）1、昏迷和無意識期的康復第43頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

促醒治療：

1、音樂刺激：選擇患者比較熟悉、喜愛的音樂

2、穴位刺激：選擇頭針、體針及特定促醒的穴位

3、語言刺激：患者家屬呼喚、講話及生活護理過程中的語言

4、感覺刺激：治療師或家屬通過關節(jié)被動運動、肢體按摩、撫摩及其他皮膚及關節(jié)刺激第44頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二1、躁動不安的康復處理一種神經(jīng)行為綜合征，包括認識混亂，極度情感不穩(wěn)定，運動活動過度，有身體或言語性攻擊?？祻吞幚恚烘?zhèn)靜藥物消除誘因：睡眠障礙、營養(yǎng)不良、癲癇減少刺激因素，允許患者一定程度的情感宜泄，避免患者自傷或傷害他人。2、行為恢復過程中的康復治療第45頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二2、異常行為的康復處理原則（1）一致性的治療原則來減少破壞性行為，如同一時間、地點、環(huán)境及治療方法等給予適當?shù)慕忉專?）在治療中給予適當鼓勵，向正常行為看齊（3）讓患者清楚其行為造成的影響，并從中吸取教訓（4）建立責任感，控制患者的一些不良行為（5）將興趣和努力結合，激發(fā)患者的興趣和積極性（6）不要強迫患者留在不舒服環(huán)境中，適當改變環(huán)境（7）減少對患者的刺激，用平靜的語調(diào)和身體語言（8）設法將患者的注意力從挫折的原因中引開第46頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二（1）單側忽略訓練法

1）不斷提醒患者集中注意其忽略的一側

2）站在忽略側與患者談話和訓練

3）觸摸、拍打、擠壓、擦刷、冰刺激

4）患者所需物品放在忽略側，用患手越過中線去拿

5）鼓勵患側上下肢主動參與翻身

6）在忽略側放色彩鮮艷的物品提醒其對患側的注意3、認知功能障礙的康復治療第47頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二（2）視覺失認

1）顏色失認：用各種顏色的圖片和拼板，先讓患者進行辨認、學習，然后進行顏色匹配和拼出不同的圖案，反復訓練。

2）面容失認：先用親人的照片，讓患者反復看，然后把親人的照片混放在幾張無關的照片中，讓患者辨認親人的照片。

3）方向失認：讓患者自己畫鐘面、房屋，或在市區(qū)路線圖上畫出回家路線等。

4）結構失認：讓患者按治療師的要求用火柴、積木、拼板等拼出不同圖案。如用彩色積木拼圖，先由治療師向患者演示拼出積木圖案，然后要求患者按其順序拼積木，正確后可加大難度。第48頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二（3）Gerstmam綜合征

1）左右失認：反復辨認身體的左/右方，接著辨認左/右方的物體。可貫穿于運動訓練、作業(yè)訓練及日常生活中。

2）手指失認：給患者手指以觸覺刺激，讓其說出該手指的名稱，反復在不同的手指上進行。

3）失讀：讓患者按自動語序辨認和讀出數(shù)字，讓患者閱讀短句、短文，給予提示，幫助理解意義。

4）失寫：輔助患者書寫并告知所寫材料的意義，健手書寫。第49頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二

先選用分解動作，逐步將分解動作連貫結合對難度大的動作加強重復性訓練先做粗大動作，再逐步練習精細運動技能（1）結構性失用如訓練患者對家庭常用物品的排列、堆放等，治療師先示范，再讓患者模仿練習。開始時可給予較多的暗示、提醒，有進步后再逐步減少暗示和提醒，并逐步增加難度。（2）運動失用如果訓練患者完成刷牙動作，可將刷牙動作分解，示范給患者看，然后提示患者一步一步完成。也可將牙刷放在患者手中，通過觸覺提示完成一系列刷牙動作。4、失用癥的訓練第50頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二（3）穿衣失用訓練穿衣時，可暗示、提醒指導患者穿衣，甚至可一步一步用言語指導并手把手地教患者穿衣。（4）意念性失用當患者不能按指令要求完成系列動作，如泡茶后喝茶、洗菜后切菜、擺放餐具后吃飯等動作時，可通過視覺暗示幫助患者。將連續(xù)動作分解，分步訓練，在上一個動作將要結束時，提醒下一個動作，啟發(fā)患者有意識地活動。第51頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二（5）意念運動性失用設法觸動其無意識的自發(fā)運動。如要讓患者刷牙，可以將牙刷放在患者手中，通過觸覺提示完成一系列刷牙動作。啟發(fā)患者的無意識活動以達到治療目的。第52頁，共56頁，2023年，2月20日，星期二1）姓名和面容記憶：用視覺想像幫助記憶姓名和面容，獨特的面容特征用作姓名之間的區(qū)別和聯(lián)系。

2）單詞記憶：將單詞融入形象的故事或句子中進行記憶。

3）日常生活活動記憶：建立恒定的活動常規(guī)，讓患者不斷重復和排練；