血栓預防指南

深靜脈血栓形成診療和治療指南（第二版）解析

血栓預防指南1/433月，由中華醫(yī)學會外科學分會血管外科學組公布了我國第一版深靜脈血栓形成(deepyenou8thrombosis．DVT）診治指南。12月10日，李曉強等教授經過重復研究，認真修改最終完成對第二版指南修訂。血栓預防指南2/43深靜脈血栓（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在深靜脈內不正常凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病，可發(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多肺動脈栓塞（pulmonaryembolism，PE）：指來自靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動脈或其分支造成肺循環(huán)和呼吸功效障礙疾病靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）。血栓后綜合征（post-thromboticsyndrome，PTS）下肢深靜脈血栓形成若干年后，因為瓣膜破壞和回流障礙而造成臨床綜合癥血栓預防指南3/43一、病因和危險原因DVT主要原因是靜脈壁損傷、血流遲緩和血液高凝狀態(tài)。危險原因包含原發(fā)性原因和繼發(fā)性原因（表1）。DVT多見于長久臥床、肢體制動、大手術或創(chuàng)傷后、晚期腫瘤或有顯著家族史患者。血栓預防指南4/43表1血栓預防指南5/43二、臨床表現(xiàn)患肢突然腫脹、疼痛靜脈血栓部位常有壓痛，發(fā)病1~2周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴張。Homans征陽性患肢伸直，足突然背屈時，引發(fā)小腿深部肌肉疼痛。

Neuhof征陽性：壓迫小腿后方，引發(fā)局部疼痛，。血栓預防指南6/43二、臨床表現(xiàn)嚴重下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫甚至股青腫股白腫為全下肢顯著腫脹、劇痛，股三角區(qū)、腘窩、小腿后方都有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加緊。股青腫是下肢DVT最嚴重情況，臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應強烈，體溫升高；血栓預防指南7/43二、臨床表現(xiàn)靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進入并堵塞肺動脈，引發(fā)PE臨床表現(xiàn)。DVT慢性期可發(fā)生PTS。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛，體征包含下肢水腫、色素從容、濕疹、靜脈曲張，嚴重者出現(xiàn)足靴區(qū)脂性硬皮病和潰瘍。PTS發(fā)生率為20%～50%。血栓預防指南8/43三、診療1.血漿D-二聚體測定：可用于急性VTE篩查、特殊情況下DVT診療、療效評定、VTE復發(fā)危險程度評定。2.多普勒超聲檢驗：靈敏度、準確性均較高，是DVT診療首選方法。3.螺旋CT靜脈成像：準確性較高，可同時檢驗腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。4.MRI靜脈成像：能準確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意地顯示小腿靜脈血栓。5.靜脈造影：準確性高，能夠有效判斷有沒有血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側支循環(huán)情況血栓預防指南9/43DVT診療臨床特征評分-表2血栓預防指南10/43DVT診療流程血栓預防指南11/43四、早期治療1.抗凝：抗凝是DVT基本治療。不過單純抗凝不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。（1）普通肝素：使用時必須監(jiān)測凝血功效，普通采取靜脈連續(xù)給藥。起始劑量為80~100U/kg靜脈推注，之后以10~20U.g-1.h-1靜脈泵入，以后每4~6小時依據(jù)活化部分凝血活酶時間(APTT)再作調整，使APTT國際標準化比值(INR)保持在1.5~2.5。普通肝素可引發(fā)血小板降低癥(hepaininducedthrombocytopenia，HIT)，在使用第3~6天應復查血小板計數(shù)。（2）低子肝素：出血性副作用少，HIT發(fā)生率低于普通肝素，使用時大多數(shù)患者無需監(jiān)測凝血功效。臨床按體質量給藥，每次100U/kg，每12小時1次，皮下注射，腎功效不全者慎用。血栓預防指南12/43四、早期治療（3）直接Ⅱa因子抑制劑（如阿加曲班）：能進入血栓內部，對血栓中凝血酶抑制能力強于普通肝素。存在HIT風險患者更適合使用。（4）間接Ⅹa因子抑制劑（如磺達肝癸鈉）：無需監(jiān)測凝血功效。對腎功效影響小于低分子肝素。（5）維生素K拮抗劑（如華法林）：是長久抗凝治療主要口服藥品，效果評定需監(jiān)測凝血功效。治療劑量范圍窄，個體差異大，藥效易受各種食物和藥品影響。（6）直接Ⅹa因子抑制劑（如利伐沙班）：治療劑量個體差異小，無需監(jiān)測凝血功效。血栓預防指南13/43推薦：急性期DVT，提議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子肝素或普通肝素；在INR達標且穩(wěn)定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也能夠選取直接（或間接）Ⅹa因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無抗凝禁忌證，在等候檢驗結果期間可行抗凝治療，依據(jù)確診結果決定是否繼續(xù)抗凝。有嚴重腎功效不全患者提議使用普通肝素。血栓預防指南14/432.溶栓治療（1）溶栓藥品：尿激酶最為慣用，常見不良反應是出血；普通首次劑量為4000U/kg，30min內靜脈推注；維持劑量為60~120萬U/d，連續(xù)48~72h，必要時連續(xù)5~7d。（2）溶栓方法：導管接觸性溶栓是將溶栓導管置入靜脈血栓內，溶栓藥品直接作用于血栓系統(tǒng)溶栓是經外周靜脈全身應用溶栓藥品。溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時間(TT)，F(xiàn)G<1.0g/L應停藥，TTINR應控制在2.0~3.0。血栓預防指南15/43推薦：對于急性期中央型或混合型DVT，在全身情況好、預期生存期≥1年、出血風險較小前提下，首選導管接觸性溶栓，如不具備導管溶栓條件，可行系統(tǒng)溶栓。血栓預防指南16/433.手術取栓是消除血栓有效方法，可快速解除靜脈梗阻。推薦：出現(xiàn)股青腫時，應馬上手術取栓。對于發(fā)病7d以內中央型或混合型DVT患者，全身情況良好，無主要臟器功效障礙也可行手術取栓。血栓預防指南17/434.合并髂靜脈狹窄或閉塞處理髂靜脈狹窄或閉塞在DVT發(fā)病中起主要作用，導管溶栓或手術取栓后同時矯正髂靜脈狹窄或閉塞，能夠提升通暢率，改進治療效果，降低PTS發(fā)生。推薦：成功行導管溶栓或切開取栓后，造影發(fā)覺髂靜脈狹窄>50%，提議首選球囊擴張和（或）支架置入術，必要時采取外科手術解除髂靜脈阻塞。血栓預防指南18/435.下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器能夠預防和降低PE發(fā)生推薦：對多數(shù)DVT患者，不推薦常規(guī)應用下腔靜脈濾器以下情況能夠考慮置入下腔靜脈濾器：（1）髂、股靜脈或下腔靜脈內有漂浮血栓；（2）急性DVT，擬行導管溶栓或手術取栓等血栓去除術者；（3）含有PE高危險原因患者行腹部、盆腔或下肢手術。血栓預防指南19/43五、長久治療1.抗凝治療（1）抗凝藥品及強度：維生素K拮抗劑（如華法林）、直接Xa因子抑制劑（如利伐沙班）等對預防復發(fā)有效。推薦：假如使用維生素K拮抗劑，治療過程中應使INR維持在2.0~3.0，需定時監(jiān)測。血栓預防指南20/43推薦對于繼發(fā)于一過性危險原因初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個月；危險原因不明初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑6~l2個月或更長；伴有癌癥并首次發(fā)生DVT，應用低分子肝素3~6個月后，長久使用維生素K拮抗劑。對于重復發(fā)病DVT患者和易栓癥患者，提議長久抗凝，但需定時進行風險效益評定。血栓預防指南21/433.其它治療

（1）靜脈血管活性藥品：黃酮類能夠促進靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改進癥狀七葉皂甙類含有抗炎、降低滲出、增加靜脈血管張力、改進血液循環(huán)、保護血管壁等作用。（2）物理治療：包含加壓彈力襪和間歇氣壓治療（又稱循環(huán)驅動治療）。二者均可促進靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預防DVT發(fā)生和復發(fā)主要辦法。血栓預防指南22/43推薦對于慢性期患者，提議服用靜脈血管活性藥品，并長久使用彈力襪；有條件者，可使用肢體循環(huán)促進裝置輔助治療。血栓預防指南23/43DVT臨床分期

急性期：發(fā)病后14d以內；亞急性期：發(fā)病15～30d；慢性期：發(fā)?。?0d；本指南提及早期，包含急性期和亞急性期。血栓預防指南24/43

中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南血栓預防指南25/43骨科大手術”特指人工全髖關節(jié)置換術（totalhipreplacement，THR）、人工全膝關節(jié)置換術（totalkneereplacement，TKR）和髖部周圍骨折手術（hipfracturessurgery，HFS）血栓預防指南26/43骨科大手術后靜脈血栓栓塞癥流行病學一項亞洲7個國家19個骨科中心407例人工全髖、全膝關節(jié)置換及髖關節(jié)周圍骨折手術后深靜脈血栓形成發(fā)生率調查研究表明，經靜脈造影證實深靜脈血栓形成發(fā)生率為43.2%（120/278）。國內邱貴興等一項多中心研究結果顯示，髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成發(fā)生率在未預防組為30.8%（16/52）、預防組為11.8%（8/68）。余楠生等匯報髖關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成發(fā)生率為20.6%（83/402），膝關節(jié)置換術后為58.2%（109/187）。呂厚山等匯報髖關節(jié)和膝關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成發(fā)生率為47.1%（24/51）。陸蕓等匯報股骨干骨折術后深靜脈血栓形成發(fā)生率為30.6%，髖部骨折術后為15.7%。血栓預防指南27/43血栓預防指南28/43血栓預防指南29/43預防骨科大手術深靜脈血栓形成辦法基本預防物理預防藥品預防血栓預防指南30/43（一）基本預防辦法（1）手術操作盡可能輕柔、精細，防止靜脈內膜損傷；（2）規(guī)范使用止血帶；（3）術后抬高患肢，預防深靜脈回流障礙；（4）常規(guī)進行靜脈血栓知識宣傳教育，勉勵患者勤翻身、早期功效鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作；（5）術中和術后適度補液，多飲水，防止脫水；（6）提議患者改進生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。血栓預防指南31/43（二）物理預防辦法足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪等，推薦與藥品預防聯(lián)合應用。對患側肢體無法或不宜采取物理預防辦法患者，可在對側肢體實施預防。血栓預防指南32/43以下情況禁用物理預防辦法：（1）充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴重水腫；（2）下肢深靜脈血栓癥、血栓（性）靜脈炎或肺栓塞；（3）間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適合用于下肢局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接收皮膚移植手術）、下肢血管嚴重動脈硬化或其它缺血性血管病及下肢嚴重畸形等。血栓預防指南33/43（三）藥品預防辦法1．普通肝素2．低分子肝素3．Ⅹa因子抑制劑4．維生素K拮抗劑血栓預防指南34/435.藥品預防注意事項

（1）藥品預防過程中只能使用一個藥品，不能換用（2）對存在腎功效、肝功效損害患者，應注意藥品劑量。低分子肝素、磺達肝癸鈉不適合用于嚴重腎損害患者。（3）在行椎管內操作（如手術、穿刺等）前、后短時間內，應防止使用抗凝藥品。（4）對使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛（腰叢等）者，應注意神經阻滯前7天停用氯吡格雷；術前5天停用阿司匹林；若使用低分子肝素，應于末次給藥18小時后拔管；若使用肝素，應于末次給藥8~12小時后拔管，拔管2~4小時后才能再次給藥；如使用華法林，不提議采取硬膜外麻醉，或必須于末次給藥48小時后拔管；磺達肝癸鈉半衰期較長，不提議在硬膜外麻醉或鎮(zhèn)痛前使用。血栓預防指南35/436．藥品預防禁忌證（1）絕對禁忌證：①近期有活動性出血及凝血障礙；②骨筋膜間室綜合征；③嚴重頭顱外傷或急性脊髓損傷；④血小板低于20×109/L；⑤肝素誘發(fā)血小板降低癥者，禁用肝素和低分子肝素；⑥孕婦禁用華法林。（2）相對禁忌證：①既往顱內出血；②既往胃腸道出血；③急性顱內損害或腫物；④血小板降低至（20~100）×109/L；⑤類風濕視網膜病患者。血栓預防指南36/43預防骨科大手術深靜脈血栓形成

詳細方案

血栓預防指南37/43人工全髖關節(jié)置換術和人工全膝關節(jié)置換術1、基本預防辦法和物理預防辦法2、藥品預防手術前12小時內不再使用低分子肝素，術后12～24小時（硬膜外腔導管拔除后2～4小時）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術后4～6小時給予常規(guī)劑量二分之一，次日恢復至常規(guī)劑量?；沁_肝癸鈉2.5mg，皮下注射，術后6～24小時（硬膜外腔導管拔除后2～4小時）開始應用。利伐沙班10mg，口服，術后6~10小時（硬膜外腔導管拔除后6～10小時）開始使用。不提議單獨應用低劑量普通肝素、阿司匹林及右旋糖酐，也不提議常規(guī)預防性置入下腔靜脈過濾器預防肺栓塞。有高出血風險全髖或全膝關節(jié)置換患者，提議采取足底靜脈泵或間歇充氣加壓裝置進行物理預防，當高出血風險下降時可采取藥品聯(lián)合預防。血栓預防指南38/43髖部周圍骨折手術1、基本預防辦法和物理預防辦法2、藥品預防傷后12小時內開始手術者（1）術后12～24小時（硬膜外腔導管拔除后2～4小時）皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素；或術后4～6小時給予常規(guī)劑量二分之一，次日恢復至常規(guī)劑量。（2）磺達肝癸鈉2.5mg，術后6～24小時皮