11-02-18生育保險學習材料【分享】

青島市生育保險學習材料qingdaohr@qingdaohr@青島市生育保險學習材料第4頁 機密 DATE\@"yyyy-M-d"2023-4-7DATE\@"yyyy-M-d"2023-4-7 機密 第3頁青島市城鎮(zhèn)職工生育保險辦法2002年12月19日青島市人民政府令第151號公布；根據(jù)《青島市人民政府關于修改（青島市城鎮(zhèn)職工生育保險辦法）等37件政府規(guī)章的決定》（2004年9月29日青島市人民政府令第171號發(fā)布）修改版。第一章總則第一條為維護城鎮(zhèn)職工合法權益，保障女職工生育期間的基本生活和基本醫(yī)療需求，促進婦女就業(yè)，根據(jù)國家有關規(guī)定，結合本市實際，制定本辦法。第二條本辦法適用于本市行政區(qū)域內的城鎮(zhèn)所有企業(yè)、國家機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工。國家、省駐青單位及其職工的生育保險按照本辦法執(zhí)行。第三條職工生育保險實行社會統(tǒng)籌，建立城鎮(zhèn)職工生育保險基金。職工生育保險服務實行社會化管理。第四條市勞動和社會保障行政部門主管全市并具體負責市南區(qū)、市北區(qū)、四方區(qū)、李滄區(qū)、城陽區(qū)、嶗山區(qū)、黃島區(qū)（以下簡稱七區(qū)）城鎮(zhèn)職工生育保險工作，即墨市、膠州市、膠南市、平度市、萊西市（以下簡稱五市）的勞動和社會保障行政部門負責本轄區(qū)內的生育保險工作。社會保險經(jīng)辦機構負責經(jīng)辦生育保險業(yè)務。經(jīng)辦機構經(jīng)費列入預算，由同級財政撥付。衛(wèi)生、計劃生育、財政、物價、審計、人事等有關部門應當按照各自職責，協(xié)同勞動和社會保障行政部門做好本辦法的實施工作。第二章生育保險基金第五條用人單位應當按月向社會保險經(jīng)辦機構如實申報并繳納生育保險費。用人單位以在職職工工資總額為基數(shù)，按0.9%的比例繳納生育保險費；職工個人不繳納生育保險費；生育保險費繳納標準的調整，由市人民政府決定。第六條國家機關和財政核撥正常經(jīng)費的事業(yè)單位繳納的生育保險費，按收支統(tǒng)管的原則列入單位預算；差額撥款事業(yè)單位財政補助資金應當優(yōu)先用于繳納生育保險費；企業(yè)、民辦非企業(yè)單位及其他單位的生育保險費從應付福利費和勞動保險費中列支。第七條駐七區(qū)用人單位的生育保險基金由市社會保險機構負責征繳、支付和管理。駐五市用人單位的生育保險基金由當?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機構負責征繳、支付和管理，適時實行全市統(tǒng)籌。第八條用人單位應當在本辦法施行后30日內，新建單位在取得營業(yè)執(zhí)照或獲準成立后30日內，到社會保險經(jīng)辦機構辦理職工生育保險登記。第九條生育保險基金按以支定收、收支平衡的原則統(tǒng)一籌集，納入財政專戶管理，實行?？顚Ｓ?，任何單位或個人不得擠占、挪用。生育保險基金存入銀行，所得利息轉入生育保險基金。第十條生育保險基金的管理和監(jiān)督按照社會保險基金管理監(jiān)督的有關規(guī)定執(zhí)行。第三章生育保險待遇第十一條具備下列條件的職工，享受生育保險待遇：（一）符合國家計劃生育政策生育或者實施計劃生育手術；（二）所在單位按照規(guī)定參加生育保險并為該職工連續(xù)足額繳費一年以上。第十二條職工因實施計劃生育手術放置（取出）宮內節(jié)育器、流產(chǎn)術、引產(chǎn)術、絕育及絕育術后的復通手術以及實施上述手術引發(fā)的并發(fā)癥等發(fā)生的醫(yī)療費用，符合生育保險基金支付范圍的，由生育保險基金支付。第十三條女職工合法生育在妊娠期、分娩期內，因妊娠和生育發(fā)生的診斷費、檢查費、治療費、檢驗費、接生費、手術費、住院費和藥費等符合生育保險基金支付范圍的，由生育保險基金支付。第十四條女職工生育按規(guī)定享受生育津貼待遇，生育津貼由生育保險基金負擔。生育津貼以本人當年社會保險個人繳費工資為基數(shù)，按對應享有的天數(shù)計發(fā)。（一）生育順產(chǎn)的為90日，晚育的增加60日；難產(chǎn)的增加15日；多胞胎生育的，每多生育一胎，增加15日。（二）女職工妊娠不滿2個月流產(chǎn)的，產(chǎn)假為15天；妊娠2個月以上不滿3個月流產(chǎn)的，產(chǎn)假為20天；妊娠3個月以上不滿4個月流產(chǎn)的，產(chǎn)假為30天；妊娠4個月以上流產(chǎn)、引產(chǎn)的，產(chǎn)假為42天。第十五條女職工妊娠期并發(fā)癥、合并癥及產(chǎn)后產(chǎn)褥病癥和因其它疾病發(fā)生的醫(yī)療費，按照市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。第十六條市及五市勞動和社會保障行政部門可根據(jù)生育保險基金運行情況和當?shù)厣t(yī)療水平的變化，對生育保險基金支付范圍和支付標準作適當調整，報本級人民政府備案后施行。第十七條參加生育保險男職工的配偶無工作單位，其生育符合計劃生育政策規(guī)定的，按照本辦法確定的生育保險醫(yī)療費標準的50%享受生育補助金。第四章醫(yī)療服務管理第十八條生育保險醫(yī)療服務實行協(xié)議管理，由社會保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構、婦幼保健機構和計劃生育技術服務機構在平等協(xié)商的基礎上簽訂服務協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。具體辦法由市勞動保障行政部門會同市衛(wèi)生、計劃生育部門制定。社會保險經(jīng)辦機構應當向社會公布生育保險協(xié)議服務機構名單。第十九條參保職工可以自主選擇協(xié)議婦幼保健機構、協(xié)議醫(yī)療機構進行產(chǎn)前檢查和住院分娩，可以自主選擇協(xié)議醫(yī)療機構和協(xié)議計劃生育技術服務機構實施計劃生育手術。第二十條生育保險協(xié)議服務機構應嚴格執(zhí)行生育保險服務范圍和由物價部門核準的收費項目及標準。第二十一條生育保險協(xié)議服務機構與社會保險經(jīng)辦機構實行信息聯(lián)網(wǎng)。職工生育的，由本人持勞動和社會保障卡、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險證和計劃生育部門簽發(fā)的計劃生育服務手冊或生育證；施行流產(chǎn)、引產(chǎn)等計劃生育手術的，由本人持勞動和社會保障卡、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險證和所在單位出具的證明，到生育保險協(xié)議服務機構進行生育保險待遇享受資格確認。在生育保險協(xié)議服務機構發(fā)生的需由生育保險基金負擔的費用，由社會保險經(jīng)辦機構與生育保險協(xié)議服務機構直接結算，超出生育保險基金支付范圍和支付標準的，超出部分由個人負擔。第五章法律責任第二十二條用人單位未按本辦法辦理社會保險登記、變更登記或注銷登記，或者未按本辦法申報應當繳納的生育保險費數(shù)額的，由勞動和社會保障行政部門責令限期改正；情節(jié)嚴重的，對直接主管負責人和其他直接責任人員可處以1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴重的，可處以5000元以上10000元以下的罰款。第二十三條用人單位未按本辦法履行繳費義務的，由勞動和社會保障行政部門責令限期足額繳納；逾期不繳納的，除補繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收千分之二的滯納金，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以5000元以上20000元以下的罰款。//滯納金并入生育保險基金。第二十四條冒領生育保險待遇的，由勞動和社會保障行政部門責令退還，并對直接責任人處以5000元以上10000元以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。第二十五條對生育保險協(xié)議服務機構的管理，參照市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關規(guī)定執(zhí)行。第六章附則第二十六條實行本級統(tǒng)籌的區(qū)市，可以依據(jù)本辦法結合當?shù)貙嶋H制定實施細則，報市勞動和社會保障行政部門備案后實施。第二十七條城鎮(zhèn)有雇工的個體工商戶生育保險辦法參照本辦法執(zhí)行。第二十八條本辦法自2003年4月1日起實施。市人民政府1995年8月3日發(fā)布的《青島市企業(yè)職工生育保險暫行辦法》同時廢止。生育保險基金按規(guī)定只負擔一次的妊娠診斷、檢查費用，由定點婦幼保健機構與社會勞動保險經(jīng)辦機構按月結算一次。2、女職工中、晚期妊娠檢查，應持《孕產(chǎn)婦保健手冊》到本人選定的定點醫(yī)療機構進行（未建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》的職工應先到婦幼保健機構補辦手續(xù)）。未建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》的職工和非本人選定的生育保險定點醫(yī)療機構的職工，發(fā)生的費用生育保險基金不予負擔。中、晚期檢查結束后，由定點醫(yī)療機構與社會勞動保險經(jīng)辦機構按月進行一次性結算。因特殊情況確需轉院的，由定點醫(yī)療機構向社會勞動保險經(jīng)辦機構提出轉院申請，辦理轉院手續(xù)，同時予以結算。3、女職工分娩，可在本人選定的中、晚期妊娠檢查定點醫(yī)療機構分娩，也可選擇其他生育保險定點醫(yī)療機構分娩。生育醫(yī)療費由定點醫(yī)療機構與社會勞動保險經(jīng)辦機構每月結算一次。4、參保職工患妊娠期并發(fā)癥、分娩并發(fā)癥、產(chǎn)后產(chǎn)褥病癥及計劃生育手術并發(fā)癥住院治療發(fā)生的診療費，由生育保險基金負擔，定點醫(yī)療機構單獨向市社會勞動保險經(jīng)辦機構申報和結算。參保職工生育行剖宮產(chǎn)遇有子宮肌瘤、卵巢囊腫、卵巢腫瘤等切除術的，由定點醫(yī)療機構向駐區(qū)社會勞動保險經(jīng)辦機構申報結算，增加的醫(yī)療費由生育保險基金墊付，年終由醫(yī)療保險基金一次性劃撥生育保險基金。(二)職工因實施計劃生育手術放置（取出）宮內節(jié)育器、流產(chǎn)術、引產(chǎn)術、絕育及絕育術后的復通手術等發(fā)生的醫(yī)療費，由社會保險經(jīng)辦機構按《統(tǒng)籌項目及支付標準》的定額予以支付，超出部分個人自負。參保職工進行計劃生育手術時，應到具有相應服務資質的生育保險定點服務機構進行。定點服務機構每月與社會勞動保險經(jīng)辦機構結算一次。（三）生育保險定點服務機構應于每月10日前將需結算人員的診療費填制《青島市城鎮(zhèn)職工生育保險診療費結算單》和《結算匯總表》，報送定點服務機構所在區(qū)的社會勞動保險經(jīng)辦機構（參保職工患妊娠期并發(fā)癥、分娩并發(fā)癥、產(chǎn)后產(chǎn)褥癥及計劃生育手術并發(fā)癥住院治療發(fā)生的診療費，報市社會勞動保險經(jīng)辦機構）。各經(jīng)辦機構根據(jù)報送情況與計算機終端提供的數(shù)據(jù)進行審核，核定各定點服務機構的結算額，出具《青島市城鎮(zhèn)職工生育保險診療費結算撥付單》，并予以撥付。（四）生育醫(yī)療費統(tǒng)一按《統(tǒng)籌項目及支付標準》的定額與項目結算。三、生育津貼待遇及支付（一）生育津貼待遇。女職工計劃內生育或計劃內懷孕流、引產(chǎn)按規(guī)定享受生育津貼，由社會保險經(jīng)辦機構按規(guī)定發(fā)放，職工享受生育津貼期間單位工資（指繳費工資基數(shù)項目）停發(fā)。生育津貼以本人當年（或上月）生育保險個人繳費月工資基數(shù)除以30，作為一日應計發(fā)的生育津貼，按對應享有的天數(shù)一次性計發(fā)。其中，參保職工在享受生育津貼期間本人繳費基數(shù)發(fā)生變化的，生育津貼計發(fā)做相應調整。（二）生育津貼的支付。生育津貼實行社會化發(fā)放。參保職工應于分娩、或流、引產(chǎn)出院后的次月，本人或書面委托人持“一卡一證一冊”或生育證、書面委托人居民身份證及單位停發(fā)工資證明（女職工計劃內流、引產(chǎn)的應同時持所在單位簽發(fā)的《青島市城鎮(zhèn)職工計劃生育手術證明信》）等材料，按社會保險工作管理權限到社會保險經(jīng)辦機構申領生育津貼。社會保險經(jīng)辦機構應于參保職工申請生育津貼之日起7日內制作生育津貼領取存單。其中，企業(yè)單位職工由社會勞動保險經(jīng)辦機構發(fā)放，機關事業(yè)單位職工由機關事業(yè)社會保險經(jīng)辦機構發(fā)放。四、生育保險定點服務機構管理（一）定點服務機構的確定。生育保險醫(yī)療服務實行定點管理。生育保險定點服務機構（定點醫(yī)療機構、包括定點婦幼保健機構、定點計劃生育技術服務機構）的資格由勞動和社會保障行政部門會同衛(wèi)生、計劃生育行政部門確定，具體辦法另行制定。（二）定點服務機構的責任。生育保險定點服務機構為參保職工提供生育、流、引產(chǎn)或計劃生育手術等服務時，應認真審驗“一卡一證一冊”，核準職工生育保險待遇資格，不得將不符合生育保險待遇資格的人員納入生育保險統(tǒng)籌金結算范圍。各定點服務機構在診療過程中應堅持首診負責制，嚴格執(zhí)行《統(tǒng)籌項目及支付標準》和生育保險定點服務協(xié)議，切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥。定點服務機構為參保職工提供《統(tǒng)籌項目及支付標準》外項目服務，應征得職工或其家屬簽字同意，費用由個人負擔。否則，費用由生育保險定點服務機構負擔。五、其他（一）欠繳生育保險費的單位職工，在欠費期間發(fā)生的生育保險醫(yī)療費用和生育津貼，由單位負擔。生育保險定點服務機構應按參保職工享有的診療項目診療和收費，并制作《青島市城鎮(zhèn)職工生育保險診療費結算單》，由職工交由單位保管。欠費單位整體補齊生育保險費后，按規(guī)定與社會保險經(jīng)辦機構結算。（二）參加本市生育保險但長期駐外地工作人員、探親或準假等外出人員，到本級統(tǒng)籌區(qū)域外醫(yī)院進行《統(tǒng)籌項目及支付標準》范圍內項目診療或生育時，參保職工應持單位出具的外地診療或生育申請，到社會保險經(jīng)辦機構辦理轉診手續(xù)，并領取《青島市城鎮(zhèn)職工（轉本級統(tǒng)籌區(qū)域外）診療介紹信》。由接診醫(yī)院按要求填寫并蓋章，參保職工持上述《青島市城鎮(zhèn)職工（轉本級統(tǒng)籌區(qū)域外）診療介紹信》和醫(yī)院開具的費用收據(jù)到社會保險經(jīng)辦機構報銷。其中，患妊娠并發(fā)癥或產(chǎn)時并發(fā)癥，還要出具診療或出院小結、雙處方、費用明細清單等。費用結算標準：在青島市所屬五市及嶗山區(qū)、黃島區(qū)和城陽區(qū)診療生育的，按當?shù)卦\療費結算標準執(zhí)行；在青島市行政區(qū)域外縣級城市診療生育的，按青島市五市平均診療費結算標準執(zhí)行；在青島市行政區(qū)域外地級及以上城市診療生育的，按市內四區(qū)診療費結算標準執(zhí)行。六、本實施細則適用于市內四區(qū)，其他區(qū)、市可結合本地實際制定實施細則，報市勞動和社會保障行政部門備案后實施。七、本實施細則與以前生育保險有關規(guī)定不一致的，按本《實施細則》規(guī)定執(zhí)行。青勞[1995]202號、青勞[1996]82號、青勞[1996]191號、青勞[1997]48號、青勞[1999]101號、青勞險[1999]21號同時廢止。八、本實施細則自2003年4月1日起執(zhí)行。勞動和社會保障部2003-03-18關于生育保險醫(yī)療費實行單病種最高限額結算等問題的通知青勞社[2004]59號各區(qū)、市勞動和社會保障局、衛(wèi)生局、計生委、財政局、物價局，各有關單位：為加強生育保險基金管理，更好地保障參保職工生育醫(yī)療待遇，現(xiàn)就生育保險醫(yī)療實行單病種最高限額結算等有關問題通知如下，請遵照執(zhí)行。一、生育保險醫(yī)療費實行單病種最高限額結算辦法，按120個病種分別確定最高限額標準（附件1）。參保職工在生育保險醫(yī)療服務機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險“三個目錄”范圍或生育保險特殊需要診療項目目錄（簡稱“特需目錄”，附件2）的醫(yī)療費，在限額標準以內的，據(jù)實結算；超過限額標準的，由職工負擔。生育保險醫(yī)療服務機構為參保職工提供超過限額標準或超出“三個目錄”和“特需目錄”范圍的藥品及診療項目，應征得職工或其家屬簽字同意。否則，費用由生育保險醫(yī)療服務機構承擔。社會勞動保險經(jīng)辦機構與生育保險醫(yī)療服務機構按照單病種結算生育醫(yī)療費，其中生育醫(yī)療費低于限額標準90%的，據(jù)實撥付；達到或超過限額標準90%以上的，按照限額標準撥付。二、建立新病種核準制度。今后新出現(xiàn)的病種，由醫(yī)療服務機構報市勞動部門核準并確定最高限額標準，社會勞動保險經(jīng)辦機構與醫(yī)療服務機構按規(guī)定結算。三、各生育保險醫(yī)療服務機構應按照《青島市城鎮(zhèn)職工生育保險實施細則》的要求實現(xiàn)微機聯(lián)網(wǎng)和網(wǎng)上確認、網(wǎng)上結算，同時上傳具體費用明細（不包括嬰兒的費用）。四、本通知自2004年9月1日執(zhí)行。青勞社[2003]21號文同時廢止。附件1：生育保險單病種及最高限額標準序號病種名稱最高限額標準妊娠期檢查類1早期妊娠檢查1572中晚期妊娠檢查375流、引產(chǎn)類3早期妊娠門診人工流產(chǎn)術2764早期妊娠門診藥物流產(chǎn)術3225早期妊娠住院人工流產(chǎn)術5256早期妊娠住院鉗刮流產(chǎn)術5327中期妊娠住院水囊引產(chǎn)術6518中期妊娠住院雷夫諾爾引產(chǎn)術6519稽留流產(chǎn)術62510習慣性流產(chǎn)人工流產(chǎn)術81411妊娠劇吐人工流產(chǎn)術151312習慣性流產(chǎn)鉗刮術82613習慣性流產(chǎn)不全流產(chǎn)刮宮術73714死胎引產(chǎn)術120215羊水過少引產(chǎn)術134816羊水過多引產(chǎn)術160517胎兒畸形引產(chǎn)術109718胎兒畸形碎胎術或穿顱術158519胎膜早破引產(chǎn)術129020前置胎盤引產(chǎn)術120021母嬰血型不合引產(chǎn)術120022妊娠期糖尿病引產(chǎn)術189023妊娠高血壓綜合癥引產(chǎn)術189024胎兒生長限制（FGR）引產(chǎn)術175825臍帶脫垂與膠帶先露引產(chǎn)術101026妊娠期靜脈血栓形成引產(chǎn)術1780分娩類27正常陰道分娩140028前置胎盤正常陰道分娩186329多胎妊娠正常陰道分娩195630羊水過少正常陰道分娩174431羊水過多正常陰道分娩200032過期妊娠正常陰道分娩174433胎膜早破正常陰道分娩165434胎兒窘迫正常陰道分娩155935母嬰血型不合正常陰道分娩178036妊娠期糖尿病正常陰道分娩229337胎盤早期剝離正常陰道分娩230938妊娠高血壓綜合癥正常陰道分娩229339胎兒生長限制(FGR)正常陰道分娩196640臍帶脫垂與臍帶先露正常陰道分娩174441妊娠期靜脈血栓形成正常陰道分娩213842正常會陰側切分娩150043陰道手術產(chǎn)160044多胎妊娠陰道手術產(chǎn)205644羊水過少陰道手術產(chǎn)200846羊水過多陰道手術產(chǎn)216147過期妊娠陰道手術產(chǎn)184448胎膜早破陰道手術產(chǎn)175549胎兒窘迫陰道手術產(chǎn)165950前置胎盤陰道手術產(chǎn)196351胎盤早期剝離陰道手術產(chǎn)235452母嬰血型不合陰道手術產(chǎn)188053羊水栓塞陰道手術產(chǎn)234754妊娠期糖尿病陰道手術產(chǎn)239355妊娠高血壓綜合癥陰道手術產(chǎn)239356胎兒生長限制(FGR)陰道手術產(chǎn)218257臍帶脫垂與臍帶先露陰道手術產(chǎn)170058妊娠期靜脈血栓形成陰道手術產(chǎn)233859剖宮產(chǎn)240060多胎妊娠剖宮產(chǎn)291861羊水過少剖宮產(chǎn)278862羊水過多剖宮產(chǎn)287763過期妊娠剖宮產(chǎn)270064胎膜早破剖宮產(chǎn)281565胎兒窘迫剖宮產(chǎn)254666前置胎盤剖宮產(chǎn)298467胎盤早期剝離剖宮產(chǎn)298368妊娠高血壓綜合癥剖宮產(chǎn)340569母嬰血型不合剖宮產(chǎn)289470羊水栓塞剖宮產(chǎn)332171妊娠期糖尿病剖宮產(chǎn)340572妊娠期靜脈血栓形成剖宮產(chǎn)335073胎兒生長限制（FGR）剖宮產(chǎn)320174臍帶脫垂與臍帶先露剖宮產(chǎn)258975早產(chǎn)平產(chǎn)接生143376早產(chǎn)陰道手術產(chǎn)145977早產(chǎn)剖宮產(chǎn)240078死胎平產(chǎn)接生130779死胎剖宮產(chǎn)2400其他并發(fā)癥類80異位妊娠手術治療300081異位妊娠保守治療183282異位妊娠保守手術治療300083胎盤植入保守治療98084產(chǎn)后產(chǎn)褥感染101085產(chǎn)后出血保守治療165086產(chǎn)后出血手術治療（市批）087DIC（市批）0保胎治療類88先兆流產(chǎn)保胎治療55089習慣性流產(chǎn)保胎治療65090先兆早產(chǎn)保胎治療65091宮頸環(huán)扎術保胎治療106192妊娠劇吐保胎治療111893前置胎盤保胎治療101094胎膜早破保胎治療77995羊水過少保胎治療101096羊水過多保胎治療101097胎兒窘迫保胎治療101098妊娠期靜脈血栓形成保胎治療134199母嬰血型不合保胎治療1010100妊娠期糖尿病保胎治療1587101胎盤早期剝離保胎治療1099102妊娠高血壓綜合癥1341103胎兒生長限制（FGR）保胎治療1227合并癥類104剖宮產(chǎn)闌尾炎切除術2615105剖宮產(chǎn)子宮動脈結扎術2655106剖宮產(chǎn)卵巢楔形切除術2655107剖宮產(chǎn)輸卵管結扎術2500108剖宮產(chǎn)附件切除