危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用課件

危重癥生物標(biāo)志物臨床應(yīng)用課件第1頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五心臟標(biāo)志物的臨床應(yīng)用事實上，在實際臨床中，醫(yī)務(wù)人員在對患者進(jìn)行初步評估時，經(jīng)常將癥狀與ACS（急性冠脈綜合癥）一致但還沒有確診的患者稱為疑似ACS。根據(jù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的不同可將ACS患者分為兩類：心電圖上新出現(xiàn)ST段抬高者稱為急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）；而將ST段壓低、T波改變或沒有心電圖異常者稱為非ST段抬高型ACS（NSTEAC綜合癥）。NSTEAC綜合癥包含可不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。第2頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五心臟標(biāo)志物大致分類目前臨床應(yīng)用的心臟標(biāo)志物大致可分為三類：一類是主要反映心臟組織損傷的標(biāo)志物；第二類是了解心臟功能的標(biāo)志物；第三類是作為心血管炎癥疾病的標(biāo)志物。第3頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五一、反映心肌組織損傷的標(biāo)志物心肌壞死時心肌細(xì)胞膜完整性被破壞，常常伴有結(jié)構(gòu)蛋白和其他細(xì)胞內(nèi)大分子釋放到心肌間質(zhì)。這些心肌壞死的生物標(biāo)志物包括心肌肌鈣蛋白I和T（cTnI和cTnT）、CK、肌紅蛋白等。與其他可用的心肌標(biāo)志物相比，心肌肌鈣蛋白具有良好的靈敏度和組織特異性，是心肌損傷檢測的首選標(biāo)志物。第4頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五心肌肌鈣蛋白(cTn)近10年的臨床實踐證實，心肌肌鈣蛋白(cTn)是目前臨床敏感性和特異性最好的心肌損傷標(biāo)志物，已成為心肌組織損傷（如心肌梗死）最重要的診斷依據(jù)。在不能使用cTn的情況時，也可使用CK-MB質(zhì)量的檢測。第5頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五cTn在ACS中的臨床用途cTn檢測在急性冠狀動脈綜合癥（ACS）中的臨床用途主要有：1、協(xié)助或確定診斷；2、危險性分類；3、估計病情；4、指導(dǎo)治療第6頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五TnT的臨床意義TnT：分子量37000，可能為不對稱蛋白結(jié)構(gòu)，是原肌球蛋白結(jié)合亞基。TnT也有三種亞型：快骨骼肌亞型、慢骨骼肌亞型和心肌亞型。他們在骨骼肌和心肌中的表達(dá)分別受不同的基因調(diào)控。當(dāng)心肌損傷時，游離于胞漿內(nèi)的心肌TnI、TnT快速釋放入血循環(huán)，5-8小時外周血出現(xiàn)增高，并且隨肌原纖維不斷溶解破壞，TnI、TnT不斷釋出，與12-24小時內(nèi)達(dá)到高峰，7-14天后降到正常。第7頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五cTn是心肌細(xì)胞壞死的標(biāo)志

cTn是一個心肌細(xì)胞壞死的標(biāo)志。這一新的概念形成了新的MI定義，cTn的出現(xiàn)升高與心肌細(xì)胞缺血有關(guān)。最后，應(yīng)該看到臨床風(fēng)險是與cTn的水平是有關(guān)聯(lián)的。第8頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五危險分層決定限AccuTnI兩個非常有意義的臨床決定限：(1)心肌損傷CutoffValue：＞0.04ng/ml(2)AMICutoffValue：＞0.50ng/ml第9頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五最佳采血時間

MI生物標(biāo)志物測定的最佳采血時間取決于標(biāo)志物的性質(zhì)和患者的因素（癥狀的開始和持續(xù)時間以及發(fā)生ACS的概率）。1、CK-MB在心肌損傷后3-4小時開始升高，48-72小時降至正常范圍。2、cTn升高的時間與CK-MB類似，但持續(xù)時間長，cTnI可持續(xù)4-7天，而cTnT可達(dá)10-14天。3、肌紅蛋白在肌細(xì)胞損傷后1小時即開始升高，12-24小時恢復(fù)正常。第10頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五CK-MBmass1）用于ACS診斷2-6小時開始升高，12-24hours高峰,2-3天后恢復(fù)正常CK-MB升高又恢復(fù)正常，診斷AMI24-48hCK-MB再次升高診斷再梗塞2）急性心梗溶栓，出現(xiàn)再灌注，可使達(dá)峰時間提前。3）心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)后CK總活性增高。4）心肌炎時CK可輕度增高。5）生理性增高，運動后，分娩時6）各種肌肉疾病，CK極度升高，CK-MB也升高7）長期臥床、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、激素治療，CK可有下降。8）估計不穩(wěn)定心絞痛患者的預(yù)后第11頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五肌鈣蛋白（troponin）1965年Ebashi和Kodama首先發(fā)現(xiàn)，隨后被命名1968年Hartshorne和Mueller認(rèn)為是一復(fù)合物，并研究了功能1971年Ebashi等純化后用SDS電泳分析，得到三個片段1973年Greaser和Gergely根據(jù)其功能，將三個亞基命名為TnC，TnI，TnT第12頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五肌鈣蛋白肌鈣蛋白C：與鈣結(jié)合的部分肌鈣蛋白I：含有抑制因子的部分肌鈣蛋白T：與原肌球蛋白結(jié)合部分troponin第13頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五外周血中的cTn心肌損傷后6～8h后即可在外周血測得增高持續(xù)7～10天（cTnI）或10～14天（cTnT）cTn的血中半衰期約數(shù)小時cTn的釋放以TnC-cTnI-cTnT復(fù)合物形式，隨后降解；外周血中的cTnI以cTnI-TnC復(fù)合物形式居多數(shù)（90%以上），游離的cTnI較少；cTnT游離形式較多第14頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五

心肌肌鈣蛋白（cTn）在AMI后6-8h可以在血清中檢測到，此時主要是胞漿中的cTn釋放出來，但cTn在血清中持續(xù)時間長，原因主要是：

1）cTn半衰期長；

2）壞死的心肌持續(xù)釋放cTn

因此cTn在延遲診斷中可以替代LDH心肌肌鈣蛋白（cTn）第15頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五cTnT的檢測1992年推出cTnT1:臨床應(yīng)用中存在和TnT骨骼肌亞型的交叉現(xiàn)象，在部分晚期腎功能衰竭病人中的“假陽性”現(xiàn)象1997年的cTnT2:診斷敏感性與cTnT1相同而心肌特異性更高，并基本上排除了交叉現(xiàn)象，部分晚期腎功能衰竭病人中的“假陽性”問題研究也有了新的進(jìn)展第16頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五cTnT的檢測1999年的cTnT3:運用重組人基因技術(shù)代替cTnT2的牛血清，在增加特異性和靈敏度的同時，線性范圍更大，分析時間縮短到＜20min，診斷MI的臨界值從0.50mg/L減低到0.20mg/L以下快速定量檢測cTnT的分析儀測定結(jié)果與cTnT2之間相關(guān)性良好第17頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五心肌肌鈣蛋白T（cTnT）的臨床意義1）心肌肌鈣蛋白T早期敏感性不強(qiáng)，6h后敏感性逐漸增加2）對于單一AMI，診斷特異性不好，cTnT升高還出現(xiàn)在心絞痛、心肌炎等第18頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五3）cTnT可應(yīng)用于溶栓治療，觀察冠脈是否再通。cTnT在溶栓治療成功后出現(xiàn)雙峰，且第一峰較高。溶栓治療后再灌注梗死后未行再灌注050100200250（h）肌鈣蛋白T濃度g/L第19頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五心肌肌鈣蛋白I的臨床意義與肌鈣蛋白T相似1）診斷的敏感性和特異性好的急性心肌梗死的標(biāo)志物，敏感性和特異性可達(dá)到95%、97%。2）cTnI可以用于溶栓后再灌注，溶栓成功后30min、60min后還會繼續(xù)升高，敏感性80%，高于CK-MB和Mb第20頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五cTn檢測在ACS中的臨床意義確定診斷危險性分類估計病情治療指導(dǎo)

引自：AldoClerico.ClinChemLabMed.2003;871–883.

第21頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五cTn在臨床診斷中的評價優(yōu)點：

1）心肌中cTn含量高于CK，因此心肌損傷時敏感性更高，可以檢測微小損傷。2）在選擇了適當(dāng)?shù)目贵w后，cTn的檢測特異性高于CK。3）有較長的窗口期，cTnT7天，cTnI10天，有利于診斷延遲入院和一過性心肌損傷。4）雙峰出現(xiàn)利于判斷再灌注是否成功，敏感性高。5）cTn在血中濃度和心肌損傷范圍較好相關(guān)，用于判斷病情輕重。第22頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五第23頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五心肌梗死時升高（6-8h），18-30h時達(dá)到高峰，3-4天恢復(fù)正常。梗死后心肌在灌注，血清CK釋放成倍增加，可作為心肌再灌注指標(biāo)。CK是一個中度敏感指標(biāo)，不能用于再灌注的早期診斷。肌酸激酶CK的作用：第24頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五CK-MBCK-MB在6-8小時開始升高，20-24小時達(dá)到高峰，36-72小時復(fù)正常。故采血時間為12小時一次，連續(xù)3次CK-MB在急性心梗的變化CK-MB第25頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五CK-MB2含量少，心肌少量壞死即可成倍增加，是較敏感指標(biāo)，CK-MB2/CK-MB1比值變化明顯CK-MB2/CK-MB1比值變化早于CK-MB變化CK-MB21.OU/L,CK-MB2/CK-MB11.5,心肌梗死發(fā)生4-6小時內(nèi)檢測，敏感性92%CK-MB2含量CK-MB2含量第26頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五CK做為心肌標(biāo)志物的評價優(yōu)點：

1）快速、經(jīng)濟(jì)、有效，是目前首選指標(biāo)，應(yīng)用廣泛。

2）CK值與梗死面積相關(guān)。

3）可應(yīng)用于心肌在梗死和再灌注。缺點：

1）特異性差，與骨骼疾病難以區(qū)分；

2）在6h前和36h后容易產(chǎn)生假陰性；

3）只有CK-MB應(yīng)用于早期診斷；

4）對心肌微小損傷不敏感。第27頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五心肌損傷標(biāo)志物肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）分析測定有多種方法測定其活性（U/L）的常用方法

CK-MB質(zhì)量(CK-MBmass)測定避免了可能的干擾，具有高度的靈敏性(最低檢測限＜1mg/L)和準(zhǔn)確性，測定時間短(最快僅需7min)，適合于自動化分析第28頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五二、了解心臟功能的標(biāo)志物大量臨床研究表明，A型利鈉肽（ANP）和B型利鈉肽（BNP）是目前最重要的了解心臟功能的標(biāo)志物，正在得到臨床的廣泛重視。兩者分別主要由心房和心室分泌。刺激ANP和BNP釋放的主要因素是心肌張力的增加。ANP的分泌釋放調(diào)節(jié)主要在心房儲存水平，新合成的很少；BNP的合成、分泌釋放調(diào)節(jié)主要在基因表達(dá)水平。第29頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五心臟利鈉肽的主要臨床用途（1）1、臨床診斷和鑒別診斷。如呼吸困難的鑒別診斷（心源性還是肺源性）；充血性心力衰竭的診斷；高血壓心肌肥厚的診斷。2、評價心臟功能。ANP、NT-proANP或BNP、NT-proBNP濃度與心衰程度相關(guān)，是判定心衰及其嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)。第30頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五3、心血管疾病預(yù)后估計和危險性分類。如心衰的預(yù)后評價，預(yù)測再次患病率和死亡率；急性心肌損傷的預(yù)后評價，預(yù)測死亡率、估計心肌缺血的損傷范圍、ACS危險性分級。4、治療效果的監(jiān)測。ANP、NT-proANP或BNP、NT-proBNP的濃度變化與療效相關(guān)，可根據(jù)變化調(diào)整藥物劑量，估計療效。心臟利鈉肽的主要臨床用途（2）第31頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五三、心血管炎癥疾病的標(biāo)志物近年來，C反應(yīng)蛋白（CRP）等炎癥標(biāo)志物在心血管疾病中的應(yīng)用受到廣泛重視。研究發(fā)現(xiàn)，動脈粥樣硬化、血栓形成除了是脂肪堆積的過程外，也是一個慢性炎癥的過程。CRP是動脈粥樣硬化、血栓形成疾病的介導(dǎo)和標(biāo)志物。第32頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五CRP與冠心病關(guān)系：環(huán)狀5個多態(tài)鏈亞單位球蛋白，分子量115~140KD，是炎性淋巴因子刺激肝臟和上皮細(xì)胞合成的。CRP是系統(tǒng)感染的重要標(biāo)志物，但缺乏特異性，幾乎在所有疾病都可能升高，是急性期反應(yīng)蛋白。第33頁，共39頁，2023年，2月20日，星期五

CRP在動脈粥樣硬化中的可能作用包括：1、激活補(bǔ)體系統(tǒng)；2、增加分子間黏附作用；3、增強(qiáng)吞噬細(xì)胞對低密度脂蛋白（LDL）的吞噬作用；4、刺激NO