病例分享菲的學(xué)習(xí)教案

病例分享菲的學(xué)習(xí)教案第1頁(yè)/共27頁(yè)患者，男，47歲，于2011-8-21日入院主訴：外傷后意識(shí)障礙一天。查體：嗜睡，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，雙肺呼吸音粗，右側(cè)肢體肌力差，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。既往史：高血壓史20年，糖尿病史12年，平時(shí)皮下注射胰島素，血糖控制7-9mmol/LCT：腦挫裂傷，左側(cè)腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，肺挫裂傷，雙側(cè)胸腔積液。病情介紹第2頁(yè)/共27頁(yè)血常規(guī)：WBC14.2*109/L，RBC3.5*109/L,HB103g/L,PLT175*109/L,中性88%肝功能：ALT82u/L,AST66u/L,TP70g/L,ALB43g/L,GLO286/L,TI15μmol/L。腎功能：BUN8.6mmol/L,CR104.9μmol/L凝血功能：PT13:00s,APTT35S,TT14.6S,FIB36.46g/L血糖：19mmol/L病情介紹-實(shí)驗(yàn)室檢查第3頁(yè)/共27頁(yè)入院及入ICU診斷：1.多發(fā)傷：腦挫裂傷

蛛網(wǎng)膜下腔出血

肺挫裂傷

雙側(cè)肋骨骨折2.2型糖尿病3.高血壓3級(jí)極高危病情介紹----診斷第4頁(yè)/共27頁(yè)入院后給予脫水降顱壓，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)保護(hù)腦細(xì)胞治療?？垢腥?，止咳化痰，胃粘膜保護(hù)劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。穩(wěn)定血糖血壓及生命體征。對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，制定營(yíng)養(yǎng)方案。第一階段治療(1)（8-21至8-23）第5頁(yè)/共27頁(yè)6營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS2002）A.初步評(píng)定：通過(guò)4個(gè)問(wèn)題來(lái)評(píng)估有否NR、程度、營(yíng)養(yǎng)支持及預(yù)后如何。–BMI<20.5kg/m2?–患者過(guò)去3個(gè)月體重下降嗎？–患者過(guò)去1周內(nèi)有攝食減少嗎？–患者有嚴(yán)重疾病（如ICU接受治療）？以上任一問(wèn)題回答“是”則直接進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分。本患者入院時(shí)應(yīng)歸屬：患者有嚴(yán)重疾病，接受ICU治療，進(jìn)入步驟B。入院時(shí)為患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查第6頁(yè)/共27頁(yè)7營(yíng)養(yǎng)受損狀況疾病嚴(yán)重程度評(píng)分目前評(píng)分營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（請(qǐng)勾出）評(píng)分患者營(yíng)養(yǎng)需要（請(qǐng)勾出）沒(méi)有（0分）正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)沒(méi)有（0分）正常營(yíng)養(yǎng)需要量輕度（1分）3個(gè)月體重丟失>5%

在之前的一周中攝入量為正常的50%—75%輕度（1分）

臀部骨折

慢性疾病伴隨著急性的并發(fā)癥

肝硬化

COPD

長(zhǎng)期血透

糖尿病

腫瘤中度（2分）2個(gè)月體重丟失>5%BMI18.5-20.5及一般狀況差

在之前的一周中攝入量為正常的25%-50%中度（2分）

大的腹部手術(shù)

中風(fēng)應(yīng)激狀況

血液系統(tǒng)的惡性腫瘤重度（3分）1個(gè)月體重丟失>5%（>15%3個(gè)月）

BMI<18.5及一般狀況差

在之前的一周攝入量為正常的0—25%重度（3分）

頭部損傷

骨髓移植

ICU病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)分+疾病評(píng)分+年齡評(píng)分=總分年齡：如果≥70歲者，加1分

本例患者入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)總分=0+3+0=3分B.營(yíng)養(yǎng)篩選復(fù)篩表(N-2)第7頁(yè)/共27頁(yè)8

（1）總評(píng)分≥3分（或胸水、腹水、水腫且血清蛋白＜35g/L者）表明患者有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，即應(yīng)該使用營(yíng)養(yǎng)支持。（2）總評(píng)分＜3分：每周復(fù)查營(yíng)養(yǎng)評(píng)定。以后復(fù)查的結(jié)果如果≥3分，即進(jìn)入營(yíng)養(yǎng)支持程序。（3）如患者計(jì)劃進(jìn)行腹部大手術(shù)，就在首次評(píng)定時(shí)按照新的分值（2分）評(píng)分，并最終按新總評(píng)分決定是否需要營(yíng)養(yǎng)支持（≥3分）。雖然入院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)評(píng)估為正常，但通過(guò)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查可以發(fā)現(xiàn)本例患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（總分=3分），需及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分結(jié)果與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系第8頁(yè)/共27頁(yè)第一階段治療（2）急性期目標(biāo)量為20-25kcal/kg.d，患者70kg，應(yīng)給予1400-1750kcal。給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，選擇含膳食纖維的整蛋白制劑1.5kcal/ml能全力500ml/d，白普力500ml/d。24小時(shí)勻速鼻飼。血糖波動(dòng)14.9—21.2mmol/L，胰島素用量較大。血壓波動(dòng)140-190/90-105mmHg，硝普鈉及烏拉地爾同時(shí)泵入。第9頁(yè)/共27頁(yè)更換腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑康全力2000ml鼻飼：血糖控制良好，胰島素用量減少。血糖穩(wěn)定后血壓漸平穩(wěn)，硝普鈉及烏拉地爾逐漸減量至停用，改為口服厄貝沙坦。第二階段治療第10頁(yè)/共27頁(yè)血糖波動(dòng)能全力康全力50ml/L60ml/L80ml/L100ml/L

8-218-228-238-248-258-268-27第11頁(yè)/共27頁(yè)白蛋白及前白蛋白變化第12頁(yè)/共27頁(yè)8---31停用靜脈降壓藥物，改為口服9—1體溫降至正常，肺部感染控制9----2神志轉(zhuǎn)清，患側(cè)肌力好轉(zhuǎn)9----8病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)出ICU病房

整個(gè)治療過(guò)程，白蛋白基本正常，無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)病情介紹—結(jié)果第13頁(yè)/共27頁(yè)糖尿病營(yíng)養(yǎng)推薦ADA(美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì))營(yíng)養(yǎng)推薦標(biāo)準(zhǔn)1：碳水化合物：膳食中碳水化合物總量較其來(lái)源和種類對(duì)血糖有更大影響脂肪：飽和脂肪酸及多不飽和脂肪酸供能比小10%；其余60～70%能量由單不飽和脂肪酸和碳水化合物共同提供膳食纖維：建議從廣泛的食物中獲得包括可溶性和不可溶性膳食纖維量為25～35克/日Nutritionprinciplesandrecommendationsindiabetes.DiabetesCare.2004;27(S1):36-46第14頁(yè)/共27頁(yè)糖尿病專用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑特點(diǎn)低血糖指數(shù)血糖濃度平穩(wěn)降低糖化血紅蛋白水平提高胰島素敏感性，減少胰島素用量確保病患的蛋白質(zhì)、脂肪以及微營(yíng)養(yǎng)素的攝入第15頁(yè)/共27頁(yè)康全力（Diason）的配方理念降低碳水化合物的比例，供能比僅44.6%碳水化合物的種類是70%緩釋淀粉和30%果糖增加單不飽和脂肪酸(MUFAs)的比例，高達(dá)26%含專利六種膳食纖維組合(MF6)可溶性膳食纖維含量高達(dá)80%氮源來(lái)自單一大豆蛋白富含類胡蘿卜素低能量密度：

0.75kcal/ml低滲透壓225mOsmol/l第16頁(yè)/共27頁(yè)康全力?獨(dú)特的配方適合高血糖患者的營(yíng)養(yǎng)康全力?獨(dú)特的配方臨床利益1.碳水化合物含量低，占總能量44%，血糖指數(shù)低血糖不過(guò)度增高，適用于高血糖病人

a.木薯淀粉為緩慢水解淀粉血糖不過(guò)度增高

b.果糖不需胰島素即轉(zhuǎn)運(yùn)入細(xì)胞代謝供能減少胰島素抵抗2.富含膳食纖維，可溶性膳食纖維高達(dá)80%控制血糖并有效解決六大腸道問(wèn)題（促進(jìn)胃腸道動(dòng)力，維護(hù)腸道結(jié)構(gòu)和屏障功能、增加正常菌群、降低腹瀉發(fā)生、延緩血糖波動(dòng)、減少便秘）3.富含單不飽和脂肪酸，控制血糖血脂，改善胰島素功能4.含有類胡蘿卜素抗氧化，提高免疫力，延長(zhǎng)細(xì)胞老化5.低滲透壓（225mOsmol/l)減少腹瀉的發(fā)生概率。1,2,3點(diǎn)符合ADA的推薦標(biāo)準(zhǔn)第17頁(yè)/共27頁(yè)康全力產(chǎn)品特點(diǎn)第18頁(yè)/共27頁(yè)口服或管飼喂養(yǎng)推薦劑量每日2000ml,(1500Kcal，2袋）初次喂養(yǎng)患者可從每小時(shí)20ml開始，最高不宜超過(guò)每小時(shí)125ml使用前檢查外觀并搖勻使用康全力?的使用方法第19頁(yè)/共27頁(yè)20高血糖：帶來(lái)了什么？第20頁(yè)/共27頁(yè)血糖結(jié)論：康全力能更有效地控制血糖水平Z.Hofmanetai,ClinicalNutrition2004第21頁(yè)/共27頁(yè)胰島素研究組對(duì)照組結(jié)論：兩組對(duì)比0.5h（P<0.05）1h、2h（P<0.01）第22頁(yè)/共27頁(yè)23第23頁(yè)/共27頁(yè)24Conclusion：在現(xiàn)有高血糖專用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中，康全力的GI最低HofmanZetal.AsiaPacJClinNutr.2006;15:412-7第24頁(yè)/共27頁(yè)