病史采集病例分析

病史采集病例分析第1頁/共39頁

第一部分：病史采集

要求：你作為醫(yī)師，按照標準住院病例要求，圍繞以上主訴，請如何詢問現(xiàn)病史及相關的內(nèi)容第2頁/共39頁1.根據(jù)主訴及相關鑒別診斷問診①病因：病因簡要描述

誘因：有無受涼、情緒激動、勞累等②主要癥狀的特點：程度、類型、性質(zhì)、次數(shù)、緩急、顏色、部位、量、時間、與呼吸、體位、活動等的關系③伴隨癥狀：有無發(fā)熱、胸痛、煩躁不安等癥狀④全身狀態(tài)：飲食、大小便、隨眠、體重及精神狀態(tài)2.診療經(jīng)過①醫(yī)院就診及檢查情況②服藥情況及其療效1.藥物過敏史、手術史、輸血史、傳染病接觸史2.與該病相關疾病和并發(fā)癥：有無類似發(fā)作，吸煙、酗酒史、職業(yè)病等相關病史現(xiàn)病史第3頁/共39頁1、男，48歲，間歇性頭暈、頭痛2年診斷：高血壓病（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問（1）誘因（2）頭暈、頭痛的性質(zhì)、程度、部位及發(fā)作時間（3）伴隨癥狀：惡心、嘔吐、發(fā)熱、耳鳴、眼花、心悸等（4）飲食、睡眠、二便、體重變化情況2、診療經(jīng)過（1）是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查（2）有無治療，治療的情況及效果如何（二）相關病史1、有無高血壓病史及家族史2、有無繼發(fā)性高血壓疾病的因素：腎小球腎炎、嗜鉻細胞瘤等3、吸煙和飲酒史、職業(yè)4、有無藥物過敏史及外傷手術、輸血史第4頁/共39頁2、男，15歲，游走性雙膝關節(jié)疼痛1個月。診斷：風濕性關節(jié)炎（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問1）發(fā)病前上呼吸道感染病史2）關節(jié)疼痛性質(zhì)和特點：游走性大關節(jié)紅、腫、痛3）關節(jié)外表現(xiàn)：包括發(fā)熱、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下結節(jié)和皮膚環(huán)行紅斑4）小關節(jié)有無腫痛和晨僵5）飲食、睡眠、二便、體重變化情況2、診療經(jīng)過（1）是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查（2）治療情況如何（二）相關病史1、有無藥物過敏史及外傷手術、輸血史2、與該病有關的其他病史：既往有無結核病、風濕病史第5頁/共39頁3、男，20歲，咯血，伴發(fā)熱1個月診斷：肺結核（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問（1）發(fā)病誘因（2）體溫多少，發(fā)熱的熱型，有無寒戰(zhàn)（2）咯血的特點：咯血發(fā)生的急驟還是緩慢，咯血量多少，咯血的顏色及性狀（3）伴隨癥狀，如咳嗽、咯痰、胸痛、盜汗、呼吸困難、心悸、血尿等（4）飲食、睡眠、二便、體重變化情況2、診療經(jīng)過（1）是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查及結果如何（2）有無藥物治療，治療情況如何（二）相關病史1、有無藥物過敏史及外傷手術、輸血史2、與該病有關的其他病史：呼吸系統(tǒng)疾病（結核、腫瘤）、心血管疾病、有無肺結核病人密切接觸史等第6頁/共39頁4、男，32歲，右下腹部絞痛伴惡心4小時診斷：尿路結石（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問（1）發(fā)病誘因（2）疼痛性質(zhì)和特點：包括疼痛部位，疼痛強度（絞痛？隱痛？頓痛？）有無向四周放射，持續(xù)性痛還是陣發(fā)性痛（3）伴隨癥狀，如尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿中斷、發(fā)熱、嘔吐等（4）飲食、睡眠、二便、體重變化情況（二）相關病史1、有無藥物過敏史及外傷手術、輸血史2、既往有無類似發(fā)作及腹部手術史3、有無高尿酸病史及甲旁亢等病史，平素有無排尿困難2、診療經(jīng)過（1）是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查（2）有無治療，治療的情況及效果如何第7頁/共39頁5、男，20歲，發(fā)熱伴鼻塞2天診斷：急性上呼吸道感染（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問（1）發(fā)病誘因（2）體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)（3）鼻塞的性質(zhì)和鼻分泌物情況（4）及有無打噴嚏、咳嗽、咽痛、頭痛等其他伴隨癥狀（5）飲食、睡眠、二便、體重變化情況2、診療經(jīng)過（1）是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查（2）有無治療，治療的情況及效果如何（二）相關病史1、藥物過敏史及外傷手術、輸血史2、與該病有關的其他病史：既往耳鼻喉科病史第8頁/共39頁6.男，5歲，顏面水腫2天。初步診斷：急性腎小球腎炎（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問（1）發(fā)病誘因（2）顏面部水腫發(fā)生的時間（晨起時），是否下肢或全身水腫

（3）尿的變化，包括少尿、血尿等

（4）有無腰痛、心慌、氣短等伴隨表現(xiàn)

（5）飲食、睡眠、二便、體重變化情況2、診療經(jīng)過（1）是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查（2）有無治療，治療的情況及效果如何（二）相關病史1、有無藥物過敏史及外傷手術、輸血史2、與該病有關的其他病史：心、肝、腎、內(nèi)分泌疾病及咽部疾病史和營養(yǎng)狀況第9頁/共39頁7、女，30歲，農(nóng)民，晨起發(fā)現(xiàn)昏迷伴口唇櫻桃紅色2小時診斷：一氧化碳中毒（一）現(xiàn)病史

1、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問1）昏迷發(fā)生前病人情況。昏迷伴隨表現(xiàn)（如發(fā)熱、嘔吐、口唇櫻桃紅色，提示一氧化碳中毒），發(fā)現(xiàn)昏迷時的現(xiàn)場和周圍情況（如室內(nèi)煤火爐，藥瓶，嘔吐物等），有無同時發(fā)病者2）有無其他中毒或自殺可能3）有無二便失禁和外傷情況2、診療經(jīng)過（1）是否請急救站看過（2）是否給氧治療（二）相關病史1、有無藥物過敏史及外傷手術、輸血史2、與該病有關的其他病史：既往有無類似發(fā)作情況，有無肝病、腎病、糖尿病、高血壓等病史第10頁/共39頁8、男，56歲，鞏膜、皮膚黃染1個月診斷：梗阻性黃疸（胰頭癌）（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問（1）有無肝炎接觸史，藥物中毒史（2）是否伴有腹痛或腰背痛（3）是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情況（4）是否伴有皮膚瘙癢、二便顏色如何2、診療經(jīng)過（1）是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查（2）有無治療，治療的情況及效果如何（二）相關病史1、有無藥物過敏及外傷手術、輸血史2、與該病有關的其他病史：有無膽道疾病史第11頁/共39頁9、女，30歲，多食、消瘦伴心悸3周診斷：甲狀腺機能亢進癥（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問（1）發(fā)病誘因（2）體重下降多少？飲食每日多少，與平時相比增加多少，是否與體力活動增加或妊娠有關（3）心悸發(fā)生時間與活動的關系，脈率快慢和是否規(guī)整，睡眠時脈率如何（4）有無出汗怕熱、心煩易怒、頸部變粗、手顫、多飲、頭痛等伴隨癥狀（5）二便、睡眠變化2、診療經(jīng)過（1）是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查（2）有無治療，治療的情況及效果如何（二）相關病史1、有無藥物過敏史及外傷手術、輸血史2、與該病有關的其他病史：結核病、腫瘤病、糖尿病，月經(jīng)婚育史，家族史第12頁/共39頁10、男，2歲，高熱2天，驚厥發(fā)作半小時診斷：上呼吸道感染，高熱驚厥，單純型（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問（1）發(fā)病誘因（2）體溫多少，是否持續(xù)發(fā)熱，有無寒戰(zhàn)（3）驚厥表現(xiàn)（全身抽搐），發(fā)作時間（常在體溫驟升的24小時內(nèi)），發(fā)作持續(xù)時間，發(fā)作過后意識狀況（很快恢復），共發(fā)作次數(shù)（4）有無呼吸系統(tǒng)合消化系統(tǒng)等感染癥狀（5）生長發(fā)育、喂養(yǎng)狀況2、診療經(jīng)過（1）是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查（2）有無治療，治療的情況及效果如何（二）相關病史1、有無藥物過敏史及外傷手術、輸血史2、與該病有關的其他病史：既往驚厥病史、傳染病接觸史，接種史，出生情況第13頁/共39頁11、女，65歲，突然頭痛、昏迷4小時診斷：急性腦出血（一）現(xiàn)病史1、根據(jù)主訴及相關鑒別詢問（1）發(fā)病誘因（2）昏迷起病方式（突然發(fā)生），昏迷前癥狀（如頭痛、肢體運動障礙），昏迷伴隨癥狀（如有無嘔吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等）（3）發(fā)熱、心悸等其他伴隨癥狀（4）飲食、二便、睡眠、體重變化情況2、診療經(jīng)過（1）是否到過醫(yī)院就診，作過哪些檢查（2）有無治療，治療的情況及效果如何（二）相關病史1、有無藥物過敏史及外傷手術、輸血史2、與該病有關的其他病史：既往有無類似發(fā)作，有無高血壓動脈硬化、心肝腎疾病、糖尿病病史，有無煙酒嗜好，家族有無類似病人第14頁/共39頁12、男，22歲，右胸被刀刺傷一小時，呼吸困難。初步診斷：外傷性氣胸（一）現(xiàn)病史1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問1）受傷部位、刀器情況

2）傷口有否大量出血、冒氣泡，胸部有無皮下氣腫3）呼吸困難的性質(zhì)，為吸氣性或呼氣性?是否為逐漸加重?

4）伴隨癥狀：胸痛及程度，有無心慌、發(fā)紺，有否合并其他部位損傷表現(xiàn)，如腹痛、腹脹5）發(fā)病以來的一般情況：飲食情況，大小便情況等2、診療經(jīng)過（1）是否到過醫(yī)院就診，作過那些檢查（2）是否注射TAT等治療，效果如何（二）請問診患者的相關病史

1.藥物過敏史及外傷手術、輸血史

2.與該病有關的其他病史：有否出血性疾病病史，有無心臟、肺部疾病史第15頁/共39頁

第二部分：病例分析要求：根據(jù)提供的病史寫出1、診斷及診斷依據(jù)2、鑒別診斷3、進一步檢查4、治療原則第16頁/共39頁診斷：全，主次有序診斷依據(jù)：一定要用病史及輔檢中給的資料，按診斷的順序?qū)谐鲨b別診斷：圍繞著病變的部位及特征寫出幾種疾病進一步檢查治療：重點寫治療原則，也要有主次。注意不要忘記支持治療，及一些預防復發(fā)、健康教育等項目第17頁/共39頁女，67歲，多飲、多食、消瘦10年，下肢浮腫伴麻木、針刺樣疼痛，感覺減退1月，降糖治療好轉。1年來視物模糊，檢查“白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。血Hb123g／L，WBC6.5×109／L，N65%，PLT235×109／L，尿蛋白（+），尿糖（+++），血糖13mmol／L，BUN7.0mmoL／L查體：BP160／100mmHg，無皮疹，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢凹陷性水腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征（一）。1第18頁/共39頁診斷及診斷依據(jù)分析（二）診斷依據(jù)

1.糖尿病2型及并發(fā)癥：①典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕。②空腹血糖>7.0mmol／L。③糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。④下肢麻木，有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失。⑤糖尿病史10余年，尿蛋白（+）

2.高血壓病：血壓高（一）診斷1.糖尿病2型白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病2.高血壓?。?級，極高危組）第19頁/共39頁二、鑒別診斷

1.糖尿病1型

2.腎性高血壓

3.腎病綜合征四、治療原則

1.控制飲食、調(diào)整降糖藥、適當運動

2.腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理

3.控制血壓，低鹽飲食三、進一步檢查內(nèi)容

1.24小時尿糖、尿蛋白定量

2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗

3.肝腎功能、血脂檢查

4.眼科檢查

5.B超和超聲心動圖第20頁/共39頁Bp80/50mmHg，脈搏148次/分，R40次/分。神清，痛苦狀，呼吸急促，伴口唇青紫。氣管移向右側。左胸廓飽滿，呼吸運動較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部壓痛，皮下氣腫，左胸叩鼓，呼吸音消失，右肺呼吸音較粗，左心界叩診不清，心律整，心音較弱，腹部平軟，無壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及。男，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷2第21頁/共39頁診斷及診斷依據(jù)分析（二）診斷依據(jù)

1、外傷性休克（外病史，BP80/50mmHg）2、多根肋骨骨折（左胸有骨擦音，局限性壓痛明顯）3、張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，左胸廓飽滿，左胸叩鼓，呼吸音消失）（一）診斷1、張力性氣胸2、休克3、多根肋骨骨折第22頁/共39頁二、鑒別診斷1、閉合性氣胸（多半無紫紺，休克等）2、心包堵塞（無頸靜脈努張，無舒張壓上升，脈壓差縮小等3、血胸（無胸腔積液體征，如傷側胸部叩濁等）4、多根多處肋骨骨折（無浮動胸壁，無反常呼吸等）三、進一步檢查1、立即胸穿，閉式引流2、胸片正側位3、EKG、Bp持續(xù)監(jiān)測，血氣分析等四、治療原則1、糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸O22、胸腔穿刺、閉式引流，必要時開胸探查3、抗生素防治感染，對癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓第23頁/共39頁女，29歲，下腹劇痛，伴頭暈、惡心2小時，于2000年11月5日急診入院，平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2000.9.17，于10月20日開始陰道出血，量較少，今下午2時突感下腹痛，昏倒，來急診.月經(jīng)14歲初潮，量中等，無痛經(jīng)，末次生產(chǎn)4年前，帶環(huán)3年。T36℃，P102次/分，BP80/50mmHg，急性病容，面色蒼白，出冷汗，宮頸光滑，有舉痛，正常大小，子宮左后方8cm×6cm×6cm不規(guī)則包塊，壓痛明顯，右側（-），尿妊娩（±），Hb90g/L，WBC10.8×109/L，Plt145×109/L。B超：宮內(nèi)避孕環(huán)，子宮左后7.8×6.6cm囊性包塊，形狀欠規(guī)則，后陷凹有液性暗區(qū)。3第24頁/共39頁診斷及診斷依據(jù)分析（二）診斷依據(jù)

1、有突發(fā)下腹痛，伴有急性失血和休克表現(xiàn)2、有停經(jīng)史和陰道不規(guī)則出血史3、宮頸舉痛，子宮左后可觸及包塊4、B超可見囊性包塊，后陷凹有液性暗區(qū)（一）診斷1、異位妊娠破裂出血2、急性失血性休克第25頁/共39頁二、鑒別診斷1、卵巢濾泡或黃體囊腫破裂2、外科急腹癥：急性闌尾炎、穿孔3、內(nèi)科腹痛：急性腸炎、菌痢三、進一步檢查1、后穹窿穿刺2、尿、糞常規(guī)3、必要時內(nèi)鏡超聲四、治療原則1、輸液，必要時輸血，抗休克2、開腹探查，清洗腹腔，左輸卵管切除第26頁/共39頁男，55歲，右側腰痛伴血尿3月，呈持續(xù)性脹痛，伴尿急、尿頻、尿痛。2年來有時雙足趾紅腫痛，疑“痛風”尿蛋白（+），RBC30～50/高倍，WBC2～4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L，尿酸596mmol/L，B超：右腎盂擴張，皮質(zhì)厚度變薄，左腎未見明顯異常。腹平片未見異常，右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑受阻水平有2.6cm×1.5cm大小充盈缺損。腹平軟，肝脾未及，右腎區(qū)壓痛、叩痛（+），右輸尿管走行區(qū)平臍水平深壓痛4第27頁/共39頁診斷及診斷依據(jù)分析（二）診斷依據(jù)

1、右側腰痛，血尿，既往疑有“痛風”病史2、右腎區(qū)壓、叩痛，右輸尿管走行區(qū)深壓痛3、B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴張4、血尿酸、血肌肝、尿素增高（一）診斷1、右輸尿管結石（尿酸結石）2、右腎積水，腎功能不全第28頁/共39頁二、鑒別診斷1、輸尿管腫瘤2、闌尾炎3、尿路感染四、治療原則1、碎石治療或輸尿管切開取石2、術后積極采取預防結石復發(fā)的措施三、進一步檢查1、CT檢查2、輸尿管鏡檢查第29頁/共39頁男，42歲，6小時前因蓋房，不慎跌落，右腰撞一根木頭上，右腰腹劇烈疼痛伴惡心，神志一度不清。傷后排尿一次，為全程血尿伴血塊。①WBC10.2×109/L，HGB98g/L，尿RBC滿視野，WBC0～2個/高倍。②B超：右腎影增大，結構不清，腎內(nèi)回聲失常，包膜不完整，腎周呈現(xiàn)大片環(huán)狀低回聲。③胸片正常T37.3℃，P100次/分，BP96/60mmHg，痛苦病容，頭顱心肺未見異常。腹膨隆，上腹壓痛、反跳痛，未及包塊，移動性濁音（-），腸鳴音弱，右腰部大片皮下瘀斑。5第30頁/共39頁診斷及診斷依據(jù)分析（二）診斷依據(jù)

1、右腰部外傷史2、右腰腹疼痛，血壓、血紅蛋白偏低，脈快3、肉眼血尿，尿鏡檢紅細胞滿視野4、受傷后神志一度不清（一）診斷1、腎外傷（右腎）2、輕度腦震蕩3、右腰部皮下組織損傷第31頁/共39頁二、鑒別診斷1、肝臟破裂：通過體檢，B超檢查可排除2、腸破裂：有明顯腹膜刺激癥狀及膈下游離氣體四、治療原則1、絕對臥床，觀察生命體征（BP、P、R、T等），積極治療病情仍無改善，需急診手術探查2、抗休克、抗感染及對癥處理3、注意腰部腫塊范圍有無增大，觀察每次排出尿液顏色深淺變化，定期檢測血紅蛋白和紅細胞容積三、進一步檢查1、尿路造影：評價腎損傷程度與范圍，了解對側腎功能情況2、CT：顯示腎實質(zhì)損傷，尿外滲和血腫范圍第32頁/共39頁女，25歲，1年前頭暈、乏力，面色蒼白，1個月來加重伴心慌，進食、體重、二便正常,無胃病史。結婚半年，月經(jīng)初潮14歲，7天／27天，末次月經(jīng)半月前，近2年月經(jīng)量多。Hb60g／L，RBC3.0×1012／L，MCV70fl，MCH25pg，MCHC30%，WBC6.5×109/L，中性分葉70%，淋巴27%，單核3%，PLT260×109／L，網(wǎng)織紅細胞1.55%，尿蛋白（-），大便潛血（-），血清鐵5μmoL／L生命體征正常，皮膚黏膜無出血點，淺表淋巴結不大，鞏膜不黃，口唇蒼白，舌乳頭正常，肝脾不大6第33頁/共39頁診斷及診斷依據(jù)分析（二）診斷依據(jù)

1.月經(jīng)過多2.小細胞低色素性貧血

3.血清鐵低（一）診斷1.缺鐵性貧血月經(jīng)過多所致

2.月經(jīng)過多原因待查第34頁/共39頁二、鑒別診斷

1.慢性病貧血

2.海洋性貧血

3.鐵幼粒細胞貧血四、治療原則

1.去除病因治療婦科病

2.補充