直腸癌放射治療靶區(qū)勾畫

直腸癌放射治療靶區(qū)勾畫第1頁/共34頁靶體積的定義ICRUReport#50:Prescribing,RecordingandReportingPhotonBeamTherapy(2003)GrosstargetvolumeClinicaltargetvolumePlanningtargetvolumeIrradiatedvolume第2頁/共34頁臨床靶體積（Clinicaltargetvolume,CTV)亞臨床灶及腫瘤可能侵及的范圍外科標本病理學的研究臨床觀察（放療或手術后治療失敗的部位）第3頁/共34頁4如何勾畫CTV解剖腫瘤生物學行為腫瘤復發(fā)的規(guī)律影像參照2D靶區(qū)CTV第4頁/共34頁直腸解剖直腸長約12～15cm，上平第3骶椎接乙狀結腸，下穿盆膈延伸為肛管第5頁/共34頁解剖直腸上1/3前面和兩側有腹膜覆蓋，中1/3前面有腹膜，并向前反折形成直腸膀胱陷凹或直腸子宮陷凹，下1/3無腹膜覆蓋，解剖決定了上1/3復發(fā)率低（～9％），而中下段復發(fā)率高（～30％）第6頁/共34頁直腸系膜直腸系膜指盆筋膜臟層包裹的直腸背側的血管、淋巴和脂肪組織

第7頁/共34頁直腸血供直腸上動脈（腸系膜下動脈）直腸下動脈（髂內動脈）骶正中動脈（腹主動脈）第8頁/共34頁直腸淋巴引流上、中、下三組上組：沿直腸上血管上行，注入直腸上淋巴結和腸系膜下淋巴結中組：向兩側延盆膈肌內側，經側韌帶內淋巴結擴散至髂內淋巴結行下組：穿過盆膈肌經坐骨直腸窩內淋巴結向上達骼內淋巴結少數淋巴管注入骶淋巴結第9頁/共34頁直腸癌生物學行為特點

—直腸癌局部浸潤規(guī)律沿腸管縱軸上下侵潤的速度慢，浸潤距離小，較少超過癌腫邊緣2～3公分。沿橫向侵潤比縱向稍快，約半年可侵潤腸管的1/4周，浸潤一周約需一年半至二年的時間上下浸潤超過2.5cm幾率＜2.5%第10頁/共34頁腹膜反折以上的直腸淋巴引流只向上方反折以下的直腸淋巴引流主要向上，同時也可向兩側只有在向上的淋巴引流被阻塞時，才逆轉向下直腸癌生物學行為特點

—直腸癌淋巴結轉移規(guī)律第11頁/共34頁直腸淋巴結分區(qū)MLN：直腸系膜淋巴結ULN：沿直腸上動脈和腸系膜下動脈分布的淋巴結LLN：閉孔和髂內淋巴結ELN：髂外淋巴結ILN：腹股溝淋巴結第12頁/共34頁MLN：直腸系膜淋巴結向下轉移淋巴結距腫瘤不超過4cm向上轉移淋巴結距腫瘤超過10cm機率2%allpatientsPatientswithpositivelymphnodesMLN46%87%第13頁/共34頁ULN：沿直腸上動脈和腸系膜下動脈分布的淋巴結IMA第14頁/共34頁ULN：沿直腸上動脈和腸系膜下動脈分布的淋巴結allpatientsPatientswithpositivelymphnodesULN28%56%ULN轉移者都有其他部位淋巴結轉移第15頁/共34頁LLN：閉孔和髂內淋巴結

allpatientsPatientswithpositivelymphnodesLLN13%27%T1-2T3T4LLN5%14%15%highseatedmiddle-seatedLowerseatedLLN5%5%13%第16頁/共34頁ELN：髂外淋巴結

allpatientsPatientswithpositivelymphnodesELN4%9%low-seatedtumorsand/orAPRhighormiddleseatedand/orARELN5%3%ELN第17頁/共34頁ILN：腹股溝淋巴結Only1%riskofpositiveinguinallymphnodes.AllpositiveILNwerefoundinlow-seatedrectaltumors.ILN第18頁/共34頁直腸癌復發(fā)規(guī)律allpatientspatientswithrecurrence骶前區(qū)22%49%盆側壁區(qū)(髂內血管區(qū))6%21%下盆腔區(qū)（坐骨直腸窩/肛門括約?。?%12%盆腔前區(qū)5%17%吻合口/10-21%第19頁/共34頁盆腔淋巴結勾畫第20頁/共34頁CI髂總淋巴結淋巴結上界下界前界

后界外側界髂總主動脈分叉或腰4－5間隙髂總動脈分叉動靜脈前7mmL5椎體和骶岬（包括腰大肌與椎體旁間隙）動靜脈旁7mm（腰大?。┑?1頁/共34頁淋巴結上界下界前界后界外側界內側界髂外髂總分叉股骨頭上緣動靜脈前7mm動靜脈后7mm（連接到閉孔區(qū)域）動靜脈外7mm（腰大肌或髂?。﹦屿o脈內7mm髂外淋巴結左髂內動脈總動脈右髂外動脈II第22頁/共34頁髂外淋巴結外側組：髂外動脈外側前組：髂外靜脈的前方內側組：髂內靜脈的內側和后方第23頁/共34頁淋巴結上界下界前界后界外側界內側界髂內髂總分叉尾骨肌上緣或坐骨棘髂外淋巴結后界上：骶岬翼中下：梨狀肌或臀下動靜脈前緣上：腰大肌、髂肌或骶髂關節(jié)外側緣動靜脈內7mm髂內淋巴結IIEI梨狀肌Obt坐骨棘IngII第24頁/共34頁淋巴結上界下界前界后界外側界內側界閉孔骶髂關節(jié)的下界（連接髂內區(qū)）閉孔上部分（股骨頸上緣）上中：連接髂外區(qū)下：恥骨后緣上中：連接髂內下：閉孔內肌后緣閉孔內肌、髂肌、腰大肌或髂骨膀胱、子宮或小腸閉孔淋巴結EIIIObt第25頁/共34頁淋巴結上界下界前界后界外側界骶前髂總分叉S2下緣或梨狀肌上緣骶前10mmL5－骶骨梨狀?。ㄟB接髂外或髂內區(qū)）PS右髂內動脈總動脈右髂外動脈PSObtIngII骶前淋巴結第26頁/共34頁直腸癌放療靶區(qū)勾畫必須照射的靶區(qū)（CTV）：整個直腸及系膜、髂內淋巴結、部分閉孔淋巴結、骶前直乙交界第27頁/共34頁直腸癌放療靶區(qū)勾畫選擇照射的靶區(qū)腫瘤侵及膀胱、前列腺、婦科器官時需照射髂外腫瘤侵及肛管時可考慮照射髂外直腸癌侵及肛緣、肛周皮膚或下1/3陰道時可考慮照射腹股溝淋巴結第28頁/共34頁直腸癌放療靶區(qū)照射范圍下盆腔：下界：包括整個直腸系膜（肛提肌插入直腸壁層面）且腫塊下2cm（術后必須包括吻合口）第29頁/共34頁直腸癌放療靶區(qū)照射范圍下盆腔：除非有確切的證據證實腫塊侵犯坐骨直腸窩，否則CTV不必超過肛提肌。一旦腫塊穿透直腸系膜和肛提肌或周圍組織，CTV應在腫塊周圍外放1－2cm第30頁/共34頁直腸癌放療靶區(qū)照射范圍中盆腔：包括直腸、骶前、髂內和部分閉孔淋巴結后界和側界：盆壁肌肉或骨前界：包括膀胱后壁