臨床路徑實(shí)施方案版w

臨床路徑實(shí)施方案版wDocumentserialnumber【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院單病種與臨床路徑管理實(shí)施方案（2015）為持續(xù)改進(jìn)我院臨床路徑管理工作，進(jìn)一步規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)各級行政部門及《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011）科認(rèn)真組織實(shí)施。一、組織體系為了保證單病種與臨床路徑工作的順利運(yùn)行，由質(zhì)控部、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、藥學(xué)部、院感辦、信息工程部等多部門負(fù)責(zé)單病種與臨床路徑管理的總體研究、設(shè)計(jì)、質(zhì)控及協(xié)調(diào)工作，各臨床/病種的實(shí)施，單病種均納入臨床路徑管理。醫(yī)院成立以下組織：（一）主任（組長）：黃強(qiáng)副主任（副組長）：汪蓮開成員：石磊陳磊宋麗君吳長坤彭芳覃正碧向輝華周發(fā)質(zhì)控部負(fù)責(zé)單病種與臨床路徑質(zhì)量管理的日常工作。（二）單病種與臨床路徑實(shí)施小組2015科室2015科室組長副組長個(gè)案管理員數(shù)內(nèi)分泌血液 姚茂篪姚平崔向婧 3內(nèi)科 琳張朝貴神經(jīng)內(nèi)科 鄭龍黎譚黎孟祥武華瞿昌6李華波心血管內(nèi)科 胡建華燕饒春李華波祥張4腫瘤科方呈祥陳世勇妤劉思徐旻4呼吸內(nèi)科楊華李明偉艷漆紅李明偉華張曉5消化內(nèi)科鄧尚華鄭曉輝英陳國王晶晶4腎內(nèi)科劉倫志張明霞李大彭曉靜3產(chǎn)科婦科普外一普外二小兒內(nèi)神經(jīng)外康復(fù)科骨一骨二泌尿外耳鼻喉口腔眼 科心胸外新生兒風(fēng)濕免疫科

李麗黃強(qiáng)張松蘇林沖

鳳珍李素萍李榮翟東升張慧鄭荊洲魏瓊向二英黃芳芳張生玉袁良芳唐尚權(quán)甘繼來夏正東黃文喜劉孝華鐘靈李良波石卜月月李清韜朱曉紅魏小棟張婧麗向詩非張翠蘭

楊永碧 5武玉蓮 4張棽 1閔桂林 4向二英程3猛陳軍輝 3陳益敏 1胡家美 5夏正東徐4俊吳建華 2彭洪 4王秋實(shí) 3劉毅 3王洪武 1劉兆敏 3張巍瓊 5皮膚科

李慧張翠蘭

張英虎 1二、工作職責(zé)（一）單病種與臨床路徑管理委員會(huì)職責(zé)臨床路徑文本。制定單病種與臨床路徑質(zhì)量控制指標(biāo)。中遇到的問題。組織相關(guān)教育培訓(xùn)工作。對臨床路徑的實(shí)施效果進(jìn)行評價(jià)和分析，提出持續(xù)改進(jìn)措施。（二）單病種與臨床路徑實(shí)施小組職責(zé)訂臨床路徑的文本。負(fù)責(zé)記錄和整理單病種與臨床路徑相關(guān)資料。單病種科室專人（副主任醫(yī)師以上）制相關(guān)數(shù)據(jù)。續(xù)改進(jìn)措施。（三）個(gè)案管理員履行職責(zé)負(fù)責(zé)與委員會(huì)暨指導(dǎo)評價(jià)小組的日常工作聯(lián)絡(luò)。負(fù)責(zé)臨床路徑路徑表單的起草。（四）各部門具體工作職責(zé)臨床路徑的診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)流程及表單；監(jiān)控全院臨床路徑實(shí)施過程，進(jìn)行效果評價(jià)與分析（含費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析）評估；組織召開單病種與臨床路徑委員會(huì)會(huì)議，組織培訓(xùn)與考核；負(fù)責(zé)監(jiān)管臨床路徑病種病案首頁信息，保證疾病診斷編碼的準(zhǔn)確性，定期上報(bào)衛(wèi)生行政部門單病種與臨床路徑管理信息。醫(yī)務(wù)部：導(dǎo)急診服務(wù)流程落實(shí)，保障綠色通道暢通。護(hù)理部：育工作，監(jiān)管臨床路徑相關(guān)護(hù)理文書書寫和患者滿意度調(diào)查。院感辦：負(fù)責(zé)監(jiān)管臨床路徑病種相關(guān)的醫(yī)院感染監(jiān)測情況。藥學(xué)部：遵照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《中國國家處方范，負(fù)責(zé)監(jiān)督合理用藥。急診科：成相關(guān)記錄，保持與醫(yī)技、住院科室的轉(zhuǎn)接流程。科室病種科室科室病種科室病1.足月順產(chǎn)種內(nèi)分泌血液內(nèi)科型糖尿病2.狀腺亢進(jìn)2.計(jì)劃性剖宮產(chǎn)3.非霍奇金淋巴瘤產(chǎn)科3.輸卵管妊?（腹腔鏡神經(jīng)內(nèi)科心血管內(nèi)科腫瘤科臨床科室：按照病種臨床路徑診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)流程，開展單病種與臨床路徑工作，及時(shí)、準(zhǔn)確填寫和記錄臨床路徑病歷相關(guān)信息，分析臨床路徑病種變異原因，出院時(shí)進(jìn)行患者滿意度調(diào)查，加強(qiáng)隨訪及健康教育工作。信息工程部：徑系統(tǒng)，利用電子病歷信息系統(tǒng)協(xié)助質(zhì)控部獲取單病種與臨床路徑管理的監(jiān)測與實(shí)施效果評價(jià)指標(biāo)。三、臨床路徑病種病種選擇（一）選擇實(shí)施臨床路徑病種的原則1.常見病、多發(fā)?。蛔儺愊鄬^少；所報(bào)病種必須經(jīng)科委會(huì)室討論報(bào)醫(yī)院臨床路徑管理委員會(huì)申請審批。(二)確定臨床路徑病種目錄2481種目錄如下。手術(shù)）1.急性腦梗死4.醫(yī)療性引產(chǎn)2.偏頭痛5.早期人工流產(chǎn)（早孕人流）3.癲癇婦科1.子宮肌瘤4.頸椎病2.子宮腺肌病5.面神經(jīng)炎3.宮頸癌6.短暫性腦缺血4.良性卵巢腫瘤1.風(fēng)濕性二尖瓣狹窄普外一科1.膽囊結(jié)石2.慢性心力衰竭1.成人腹股溝疝3.急性心肌梗死普外二2.小兒腹股溝疝4.原發(fā)性高血壓科3.急性闌尾炎1.肺癌化療4.乳腺良性腫瘤宮頸癌化療宮頸癌化療食管癌化療鼻咽癌化療支氣管哮喘社區(qū)獲得性肺炎慢性阻塞性肺疾病自發(fā)性氣胸支氣管擴(kuò)張癥慢性胃炎上消化道出血科呼吸內(nèi)科科消化內(nèi)科科支氣管肺炎熱性驚厥毛細(xì)支氣管炎慢性硬膜下血腫腦震蕩頭皮挫傷1.腰椎間盤突出癥頸椎病腰椎間盤突出癥腰椎滑脫癥腎內(nèi)科皮膚科風(fēng)濕免疫科心胸外科1.自發(fā)性氣胸（手術(shù)治療）口腔科2.先天性腭裂新生兒科新生兒高膽紅素血癥新生兒肺炎早產(chǎn)兒輸尿管結(jié)石精索靜脈曲張眼科泌尿外科合計(jì)3.舌系帶過短年齡相關(guān)性白內(nèi)障翼狀胬肉（初發(fā)性）慢性淚囊炎81種3.肝硬化腹水4.肱骨骨折4.內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù)5.脛腓骨骨折1.慢性腎臟病5期1.重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎2.慢性腎臟病3期關(guān)節(jié)外2.股骨頭壞死3.尿路感染科3.股骨頸骨折1.帶狀皰疹4.取出骨折內(nèi)固定裝置1.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1.聲帶息肉2.痛風(fēng)耳鼻喉2.慢性鼻竇炎3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡科3.分泌性中耳炎4.骨關(guān)節(jié)病4.慢性扁桃體炎5.強(qiáng)直性脊柱1.先天性唇裂四、臨床路徑的實(shí)施（一）工作要求出院病人進(jìn)入臨床路徑管理比例≥20%率≥50%，完成率≥70%。討論和處理措施，科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)日常督查。（二）臨床路徑實(shí)施流程評估；天進(jìn)行評估；需要配合的內(nèi)容，出院時(shí)完成患者滿意度調(diào)查表交個(gè)案管理員。處理，并做好記錄；（三）臨床路徑變異的處理理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：師版臨床路徑表中。并制訂處理措施。并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。討論。對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原家進(jìn)行重點(diǎn)討論。（四）退出臨床路徑患者應(yīng)當(dāng)滿足的條件進(jìn)入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑：1.在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；而需退出臨床路徑的；發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；效的干預(yù)措施和治療，并作出徑處理；五、單病種與臨床路徑評價(jià)與改進(jìn)（一）價(jià)，制定持續(xù)改進(jìn)措施，每季度向全院反饋。（二）臨床路徑管理的監(jiān)測與實(shí)施效果評價(jià)指標(biāo)病人進(jìn)入臨床路徑管理比例、入組率、完成率、例均費(fèi)用、平均住院日、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)者滿意度等。出院病人進(jìn)入