急危重癥護(hù)理常規(guī)

院前急救一、概述院前急救也稱院外急救，是指在醫(yī)院之外的環(huán)境中對(duì)各種危及生命的急即在患者發(fā)病或受傷開始到醫(yī)院就醫(yī)之前這一階段的救護(hù)。及時(shí)有效的院前急救，對(duì)于維持患者的生命、防止再損傷、減輕患者痛苦，提高搶救成功率減少至殘率，均具有極其重要的意義。院前急救任務(wù)包括:1、平時(shí)對(duì)呼救患者的院前急救2、突發(fā)公共衛(wèi)生事件或?yàn)?zāi)害性事故發(fā)生時(shí)的緊急救援3、執(zhí)行特殊任務(wù)時(shí)的救護(hù)值班4、通訊網(wǎng)絡(luò)中的樞紐任務(wù)5、普及急救知識(shí)二、院前急救任務(wù)1、院前急救系民市急救中心聯(lián)網(wǎng)，受市120總臺(tái)指揮2、平時(shí)呼救患者的院外急救，有120總臺(tái)指揮，醫(yī)院派120值班小組執(zhí)行。3、醫(yī)院周邊網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院或其他醫(yī)院疑難重癥患者的會(huì)診轉(zhuǎn)運(yùn)工作三、院前急救原則1120120護(hù)士保管，班班交接，為保證120120電話。2、接120話并做好記錄。3、120由有資格擔(dān)任此崗位的護(hù)士出診。4、原則上各科病人由各科急診醫(yī)生出診。5、特殊情況需要帶專科會(huì)診者應(yīng)直接與?？撇》柯?lián)系。6、現(xiàn)場爭救按先排險(xiǎn)后施救、先重傷后輕傷、先施救后運(yùn)送、急救與呼救并重、轉(zhuǎn)運(yùn)與監(jiān)護(hù)急救相結(jié)合、緊密銜接、前后一致的原則。7120家屬需簽轉(zhuǎn)運(yùn)同意書。四、院前急救護(hù)理常規(guī)1、評(píng)估、快速評(píng)估造成事故、傷害及發(fā)病的原因。是否存在對(duì)救護(hù)者、患者、快速評(píng)估危險(xiǎn)病情，包括對(duì)意識(shí)、呼吸、循環(huán)等幾方面進(jìn)得評(píng)估。2、檢傷分類、原則：采取邊檢傷、邊分類、邊搶救，同時(shí)并舉。使急救工作有務(wù)、分類：按傷員出現(xiàn)的臨床癥狀和體征可分為4類，用綠、黃、紅、黑不同顏色將患者分類標(biāo)志。輕度—綠色、中度—黃色、重度—紅色、死亡、現(xiàn)場救護(hù)：合適體位、建立有效靜脈通路。按以下要點(diǎn)進(jìn)行急救：①維持呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能：保持呼吸道通暢，包括清除痰液及分泌物。給氧；心肺復(fù)蘇、藥物治療。②維持中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能：在實(shí)施基礎(chǔ)生命支持時(shí)，即開始注意腦復(fù)蘇如頭部降溫。以減少對(duì)腦組織的損害。③防止休克：特別要注意保護(hù)心、腦、腎等重要器官功能。④對(duì)癥救護(hù)措施：如止血、止痙、止吐、止痛、止喘等。⑤災(zāi)害、意外事故的現(xiàn)場救護(hù)：如觸電、溺水的急救等。⑥各種創(chuàng)傷的現(xiàn)場救護(hù)：如傷口的包扎、骨折的固定等。⑦對(duì)患者的心理關(guān)懷：患者及家屬有恐慌、緊張等心理反應(yīng)。所以緊張有序的救護(hù)活動(dòng)會(huì)使患者產(chǎn)生一種心理慰藉和信任；護(hù)士應(yīng)該關(guān)懷、安慰患者，使其保持鎮(zhèn)靜，配合救護(hù)；與患者及家屬溝通，客觀地介紹病情，取得與理解。（二）轉(zhuǎn)運(yùn)與途中的護(hù)理對(duì)經(jīng)過病情評(píng)估，符合運(yùn)轉(zhuǎn)指證的患者，快速、安全及在監(jiān)護(hù)下轉(zhuǎn)運(yùn)，使傷員得到進(jìn)一步的治療，以提高搶救成功率。預(yù)約分診就診地點(diǎn)的系列工作。準(zhǔn)確評(píng)估是分診的基礎(chǔ)，根據(jù)病情輕重評(píng)估患者、分流患者，確保重癥患者得到優(yōu)先診治。工作流程分為三級(jí)分診。（一）一級(jí)分診根據(jù)患者病情進(jìn)行分科，迅速甄別患者，確保危重患者及時(shí)得到搶救。1掛出應(yīng)診?？茖＜裔t(yī)生及知名專家醫(yī)生牌。2、主動(dòng)熱情接待患者，根據(jù)主訴、臨床表現(xiàn)通過以下過程經(jīng)過分析鑒定、快速準(zhǔn)確分科，同時(shí)發(fā)放分診單并指導(dǎo)掛號(hào)。望：包括面色、神志、呼吸頻率、精神狀態(tài)等。聞：聞患兒呼出氣味判斷其性質(zhì)是否酸中毒、藥物中毒等。問：通過主訴了解收集、分析、判斷病情。觸：觸四肌、軀干濕度、肌張力、皮膚彈性、前囟、腹部情況等。聽：患兒哭聲強(qiáng)弱，有無尖叫、吼喘、呻吟、呼吸困難等。3、按病情輕重急緩，屬急救綠色通道范圍內(nèi)的患者，應(yīng)立即送急診科使患者得到及時(shí)搶救。如：心跳呼吸停止或即將停止、抽搐、昏迷、中毒、溺水、觸電、嚴(yán)重脫水、出血不止或大出血休克、心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭、過敏性休克等及其他需要緊急搶救的情況。4、急救綠色通道范圍以外的較重患兒給予提前安排優(yōu)先就診。如各種外傷骨折、脫臼、撕裂、燒傷、呼吸困難、面色蒼白、心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、急性腹痛、頻繁嘔吐、咯血、便血、鼻出血、新生兒體溫不升、新生兒疾病、高熱39℃以上并有中毒癥狀、烈性傳染病可疑者。5、熱情主動(dòng)地介紹醫(yī)院專科專家、知名專家門診特色。介紹各種醫(yī)生掛號(hào)價(jià)格、就診時(shí)間、診治范圍、預(yù)約掛號(hào)程序等，指導(dǎo)患者及時(shí)就醫(yī)。隨時(shí)與各科做好聯(lián)絡(luò)工作以便分流患者。各科不得隨意停號(hào)。（二）二級(jí)分診協(xié)助一級(jí)分診工作及測量體溫。1、協(xié)助一級(jí)分診工作。測出體溫并記錄于病歷本上。2396可給予適當(dāng)降溫處理，指導(dǎo)其口服自備降溫藥或安乃近滴鼻，劑量按醫(yī)囑要求執(zhí)行，并將體溫、降溫措施、時(shí)間記錄于病歷本上，指導(dǎo)患者做物理降溫。3、做好患者咨詢工作，做到有問必答、百問不厭。解釋溝通到位，適時(shí)進(jìn)行健康教育為患者排憂解難。（二）三級(jí)分診加強(qiáng)對(duì)候診患者的監(jiān)管監(jiān)護(hù)，維持就診秩序，做好每日常規(guī)工作。1、做好診室就診前準(zhǔn)備工作準(zhǔn)備好壓舌板、各種檢查單、處方等。2、幫助患者填寫病歷各欄目，按先后順序編號(hào)并依次喊號(hào)，按病種將患者送往相應(yīng)診室就診保持一醫(yī)一患一陪，維持就診秩序保持診室安靜。3、經(jīng)常巡視觀察候診患者情況，病情較重者安排提前就診，必要時(shí)送急診科搶救。4、根據(jù)患者流量情況及時(shí)與掛號(hào)室、一級(jí)分診處聯(lián)系以便及時(shí)分流患者。5、做好每日常規(guī)工作，保持診室整齊、清潔。督促清潔工每日用消毒劑擦洗桌椅、臺(tái)面、清理雜物、防止交叉感染。6、下班前檢查關(guān)好各診室空調(diào)、水、電、門窗，保證安全。特別注意：重大事故、集體中毒、意外災(zāi)害、大批量病人及烈性傳染病時(shí)應(yīng)立即啟用相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，通知急診科醫(yī)生積極搶救，同時(shí)報(bào)告上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、衛(wèi)生局、疾病預(yù)防控制中心，注意保密。復(fù)蘇氣囊使用常規(guī)一、使用指征：1、呼吸暫停經(jīng)觸角刺激后仍無自主呼吸。1、呼吸淺慢伴心率＜100次/分。2、中心性表紫或低氧血癥經(jīng)給高濃度吸氧無改善。3、氣管插管前后、氣道內(nèi)吸痰前后。二、使用要點(diǎn)：1、患兒頭稍后仰，伸直氣道。2、將復(fù)蘇囊與輸氧管連接，氧流量調(diào)至7—10升/分。3、先將面罩放于下頜下緣，再蓋沒鼻子，面罩應(yīng)腎貼面部形成密閉空間，但不可過分用力以免造成不必要損傷。24、用拇、食二指按壓氣囊，壓力1.5~2.0lkpa(15~20cmHO)，每增加220.5kpa(5cmH2

。早產(chǎn)兒、低體重兒一般用5、按壓頻率40次/分，氧濃度60~70%，嚴(yán)重低氧血癥、高碳酸血癥時(shí)，頻率可達(dá)60~80次/分，氧濃度90~100%。三、效果判斷：按壓有效的標(biāo)志：患兒胸部微有起伏，雙肺聽診呼吸音對(duì)稱，心率迅速回升，面色轉(zhuǎn)紅，自主呼吸恢復(fù)，血?dú)飧纳啤＜本染G色通道急救綠色通道在分診、接診、檢查、治療、手術(shù)及住院等環(huán)節(jié)上，實(shí)施快速、有序、安全有效的急救服務(wù)。嚴(yán)重心律失常、急性嚴(yán)重臟器功能衰竭的生命垂危者。②無家屬陪同且需急診:1234567、規(guī)范運(yùn)行、有效救治急救綠色通道的運(yùn)作程序：①接診醫(yī)生根據(jù)患者的病情或符合急救綠色通道范圍的患者，決定啟動(dòng)急救綠色通道服務(wù)。②可在其處方、檢查申請(qǐng)單、治療單、手術(shù)通知單、入院通知單等醫(yī)學(xué)文件的右上角標(biāo)明“急救綠色通道職，確保患者能夠獲得連貫、及時(shí)、有效的救治。急診留觀患者護(hù)理常規(guī)1、 經(jīng)醫(yī)師診查患者后認(rèn)為需要留院觀察的患者，醫(yī)師開出留觀處方后由護(hù)士安排床位送入留觀室進(jìn)行輸液用藥治療和觀察，傳染病患者分開病室觀察室以免導(dǎo)致交叉感染。2、 每一位留觀病人應(yīng)進(jìn)行身份標(biāo)識(shí)（包括床頭牌、手腕帶等。3、 進(jìn)行靜脈輸液時(shí)應(yīng)常規(guī)詢問性別、年齡、青霉素皮試，靜脈穿刺成功以后，由護(hù)士護(hù)送到床位，并由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教和告知義務(wù)，書寫留觀護(hù)理記錄。急診留觀時(shí)間平均不超過72小時(shí)。4、 輸液期間根據(jù)年齡、病情嚴(yán)格控制輸液速度，密切觀察輸液情況，發(fā)輸液不暢、滲漏、腫脹，及時(shí)進(jìn)行處理。5、 發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)（如皮診、口舌發(fā)麻、咽喉不適、呼吸困難、劇烈痛或穿刺部位劇痛等，按輸液反應(yīng)處理。6、 在穿刺針拔出血管之后，請(qǐng)家長按壓穿刺點(diǎn)5分鐘以上，以免發(fā)生穿點(diǎn)皮出血形成表紫斑塊或包塊，給患兒和下次穿刺造成不便。7、 根據(jù)病情通知醫(yī)生可分流病人危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)流程心肺腦復(fù)蘇心肺復(fù)蘇是針對(duì)心搏、呼吸停止所采取的搶救措施即應(yīng)用胸外按壓或其他方法形成暫時(shí)的人工循環(huán)并恢復(fù)心臟自主搏動(dòng)和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸并恢復(fù)自主呼吸，達(dá)到恢復(fù)蘇醒和挽救生命的目的。一、心肺復(fù)蘇的基本程序心肺復(fù)蘇的基本程序是C、A、B，分別指胸處按壓、開放氣道、人工呼吸。1、在安全情況下，快速識(shí)別和、和判斷心搏驟停、判斷患者反應(yīng)：采取輕拍或搖動(dòng)患者雙肩的方法，并大患者有無反應(yīng)，賜教快速檢查有無呼吸，應(yīng)在10秒內(nèi)完成、啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)：如果，暴露胸壁2、循環(huán)技持：是指用人工的方法通過

無反應(yīng)/沒有呼吸或沒有正常呼吸（僅有喘息）啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng) 取除顫器開始CPR分析心律/如有指征電擊每2分鐘重復(fù)一次增加胸內(nèi)壓或直接擠壓心臟產(chǎn)生血液流動(dòng)，旨在為冠狀動(dòng)脈、腦和其他重要器官提供血液灌注（1、判斷大動(dòng)脈搏動(dòng)：方法是食指和中指并攏，從患者的氣管正中部位2~3cm胸外按壓。、胸外按壓：是對(duì)胸骨下段有節(jié)律地按壓、按壓部位的確定：成人按壓部位在胸部正中，胸骨的下半部，、胸外按壓方法：按壓者身體稍前傾，雙肩在患者胸骨正上方，100/5cm，比例為30：24cm5cm，駿心肺復(fù)蘇時(shí)，兒童和15：23、開放氣道，常用開放氣道方法：①仰頭抬頦②托頜法4:1秒鐘以上，使胸廓明顯起伏，保證有足夠的氣體進(jìn)入肺部5、早期除顫：心臟驟停時(shí)，最初發(fā)生的心律失常最常見的是心室顫動(dòng)或無脈性室速，終止室顫和無脈性室速最迅速、最有效的方法是除顫。施3~5分鐘內(nèi)使用530：2的高質(zhì)量CPR（2分鐘）后再檢查脈搏和心律，必要時(shí)再進(jìn)行另一次電擊除顫。使用直線雙身波型除顫儀首次除顫能量為120J，使用雙向方形波除顫儀時(shí)能量為150~200J，使用單向波除顫儀時(shí)除顫能量為360J2~4J/kg2J/kg10J/kg或成人劑量。二、心肺復(fù)蘇效果判斷1則說明復(fù)蘇無效。2則說明復(fù)蘇無效。3、頸動(dòng)脈搏動(dòng)：按壓有效時(shí)，每一次按壓可以摸到一次搏動(dòng)，如若停止按則說明患者心跳已恢復(fù)。4、神志：復(fù)蘇有效，可見患者有眼球活動(dòng)，睫毛反射與對(duì)射出現(xiàn)，甚至手腳開始抽動(dòng)，肌張力增加。5、自主呼吸出現(xiàn)：自主呼吸的出現(xiàn)并不意味可以停止人工呼吸，如果自主呼吸微弱，仍應(yīng)堅(jiān)持人工輔助呼吸。二、注意事項(xiàng)1、按壓者的更換：有兩個(gè)復(fù)蘇者時(shí)，每2分鐘改變一下按壓和通氣的角色，以避按壓者疲勞和胸部按壓質(zhì)量降低。2、預(yù)防胃脹氣：正常情況下，少量氣體進(jìn)入食管和胃是無害的，但如果進(jìn)入胃的氣體量過大，則可引起胃脹氣，可