心搏驟停與心臟復(fù)蘇

..PAGEPAGE1頁(yè)心搏驟停與心臟復(fù)蘇第一節(jié)心搏驟停心搏驟停不同于任何慢性病終末期的心臟停搏，若及時(shí)采取正確有效的復(fù)蘇措施，病人有可能康復(fù)。[心搏驟停的原因]（一）心源性心搏驟停致心搏驟停；心肌病（以肥厚型多見(jiàn)，擴(kuò)張型次之；心臟瓣膜??；先天性心臟病；原發(fā)性電生理紊亂（Q-T間期延長(zhǎng)綜合癥）等。（二）非心源性心搏聚停呼吸停止２．嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)，體內(nèi)嚴(yán)重高血鉀可抑制心肌收縮力和心酸中毒時(shí)細(xì)胞內(nèi)鉀外移，使血鉀增高、也可發(fā)生心搏驟停。３．藥物中毒和過(guò)敏反應(yīng)：洋地黃類(lèi)、氯啼奎尼丁等鐨物的毒性反應(yīng)可致嚴(yán)重心律失常而發(fā)生心搏驟停。靜脈內(nèi)較快注射維拉帕米、利多卡因、普羅帕酮、氯化鈣等，也導(dǎo) 致心搏驟停。青霉素及某些血清制劑發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)時(shí)，也可引起心心搏驟停。４．電擊或雷擊：電擊或雷擊可因強(qiáng)電流直接通過(guò)心臟或頭部生命中樞而導(dǎo)致心搏驟停。５．手術(shù)、治療操作和麻醉意外：心臟手術(shù)、某些診斷性操作如血管造影或心導(dǎo)溫度過(guò)低等，均可能引起心搏驟停。[心搏驟停的類(lèi)型]心搏驟停時(shí)，心臟雖然喪失了有效泵血功能，但并非心電和心臟活動(dòng)完全停止，根據(jù)心電圖特征及心臟活動(dòng)情況心搏驟?？煞譃橐韵拢撤N類(lèi)型：（一）室顫動(dòng)(心電圖)QRS代之以不規(guī)則的連續(xù)的室顫波，頻率為２００～５００次/分，這種心搏驟停是最常見(jiàn)的類(lèi)復(fù)蘇成功率最高。（二）心室靜止（心室停搏）心室肌完全喪失了收縮活動(dòng)，呈靜止?fàn)顟B(tài)。心電圖表現(xiàn)是一直線或僅有心房波，多在心搏驟停３～５min時(shí)出現(xiàn)。常繼發(fā)于室顫及電機(jī)械分離。（三）心電-機(jī)械分離此種情況也是緩慢而無(wú)效的心室自主節(jié)律心電圖表現(xiàn)為間斷出現(xiàn)逐步增寬的QRS波群，頻率多為２０～３０分以下，周?chē)鷦?dòng)脈也捫不到搏動(dòng)。此型多為嚴(yán)重心肌損傷的，復(fù)蘇較困難。心搏驟停的３種心電圖類(lèi)型及其心臟活動(dòng)情況雖名有特點(diǎn)腦心等重要器官供血；缺氧又[臨慶特點(diǎn)與識(shí)別]停搏５～１０秒由于腦部缺氧而引起暈厥，即意識(shí)喪失；停搏１０～１５阿斯綜合癥，伴有全身性抽搐及大小便２０～３０心搏驟停４分鐘內(nèi)９０％以上為心室顫動(dòng)，４分鐘后多為心室靜止。較早的臨床征象是意識(shí)突然喪失和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失如果二者均不存在，就可肯定心博驟停的診斷，并應(yīng)立即實(shí)施初步急救。如在心博驟停5min重要器官組織的后遺癥；但若延遲至5min以上，則復(fù)蘇成功率極低，即使復(fù)蘇成功，亦難【急救與處理】施心肺復(fù)蘇術(shù)（詳見(jiàn)本篇第二節(jié)。第二節(jié)心肺復(fù)蘇心博驟停一旦發(fā)生，時(shí)間就是生命，搶救越早，復(fù)蘇成功率越高。心博驟停如得不到行心肺復(fù)蘇cardio-pulmonaryresuscitation,CP傳統(tǒng)的心肺復(fù)蘇通常分為基礎(chǔ)生命支持、進(jìn)一步生命支持和延續(xù)生命支持3個(gè)期，鑒于近20 cardio-pulmonary-cerebralresuscitatio，CPC一、基礎(chǔ)生命支持基礎(chǔ)生命支持life又稱(chēng)初步急救或現(xiàn)場(chǎng)急救，目的是在心博驟的緊急供氧（通常按正規(guī)訓(xùn)練的手法可提供正常血供的2％3％BLS的順序包括：心博驟停的判定，開(kāi)放氣道Airway,，重建呼吸Breathing,、重建循環(huán)和轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)，即CPR的ABC步驟。（一）判定心博驟停首先輕搖或輕拍打病人肩部，同時(shí)呼叫其姓名或高聲喊叫（搏動(dòng)觸點(diǎn)在甲狀軟骨旁胸鎖乳突肌溝內(nèi)救，并緊急呼救以取得他人協(xié)助。（二）安置復(fù)蘇體位應(yīng)一手托住病人頸部，令一手扶著他的肩部，使病人沿其軀體縱軸整體地翻轉(zhuǎn)到仰臥位。（三）開(kāi)放氣道（A）可采用仰頭抬頰法（圖，也可采用仰頭舉頸法（對(duì)有頸椎損傷者不宜）或雙手托額法。注意在開(kāi)放氣道的同時(shí)應(yīng)用手指挖出病人口中異物或嘔吐物，有假牙者應(yīng)取出假牙。（四）判斷有無(wú)自主呼吸用耳及面部貼近病人口鼻，分別聽(tīng)和感覺(jué)病人呼吸道有無(wú)氣流聲及氣體呼出（圖2，如無(wú)呼吸應(yīng)立即進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸。（五）重建呼吸（B）口對(duì)口人工呼吸是借助搶救者用力呼氣的力量，使氣體被動(dòng)吹入肺泡，通過(guò)肺的間歇把病人的口完全包繞，然后用力吹氣1~1.5，使胸廓擴(kuò)張（圖；吹氣畢，搶救者松開(kāi)捏鼻孔的手，讓病人的胸廓及肺依靠其彈性自主回縮呼氣。以上步驟再重復(fù)一次。（六）重建循環(huán)（C）1/3，3.5~5cm80~100次分，按壓時(shí)間與放松時(shí)間各占50%，放松時(shí)掌根部不能離開(kāi)胸壁，以免按壓點(diǎn)移位（圖4。這一方法于1960年提出后曾一直認(rèn)為胸1980胸泵機(jī)制”的嚴(yán)重挑戰(zhàn)，后者認(rèn)為按壓胸部時(shí)胸內(nèi)壓增高不論“心泵機(jī)制”或“胸泵機(jī)制（七）單人或雙人復(fù)蘇2：15251：5，如此反復(fù)進(jìn)行。操作過(guò)程中，除須保持病人呼吸道通暢外，5秒以上。（八）心前區(qū)捶擊主要用于1min內(nèi)目擊心搏驟停或心電監(jiān)測(cè)有心室顫動(dòng)兩種情況，因心搏驟停90s內(nèi)心臟應(yīng)激性最高，此時(shí)用右手握空心拳，在胸骨下段上方25~30cm15~10JR1次或立即進(jìn)行ABC步驟。九）心肺復(fù)蘇有效指標(biāo)和終止搶救標(biāo)準(zhǔn)1心肺復(fù)蘇有效指標(biāo)消失，則應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行胸外按壓，如果停止按壓后脈搏仍然豐存在，說(shuō)明病人心搏已恢復(fù)。（口唇(3)其他：復(fù)蘇有效時(shí)，可出現(xiàn)自主呼吸，或瞳孔由大變小并有對(duì)光反射，甚至有眼球活動(dòng)及四肢抽動(dòng)?，F(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇應(yīng)堅(jiān)持不間斷地進(jìn)行如符合下列條件者，現(xiàn)場(chǎng)搶救人員方可考慮終止復(fù)蘇：病人呼吸和循環(huán)已有效恢復(fù)。無(wú)心搏和自主呼吸，心肺復(fù)蘇在常溫下持續(xù)30min以死亡。進(jìn)一步生命支持進(jìn)一步生命支持lifesupport,ALS）BLSALS應(yīng)盡可能早開(kāi)始。（一）氣道控制氣管內(nèi)插管加壓人工通氣、氣管內(nèi)給藥等提供有利條件。環(huán)甲膜穿刺遇有緊急喉腔阻塞而嚴(yán)重窒息的病人，沒(méi)有條件立即作氣管切開(kāi)時(shí)，可行緊急環(huán)甲膜穿刺，方法為用16號(hào)粗針頭刺入環(huán)甲膜，接上“T“型管輸氧，即可達(dá)到呼吸道通暢、緩解嚴(yán)重缺氧情況。氣管切開(kāi)。（二）呼吸支持及時(shí)建立人工氣道和呼吸支持至關(guān)重要，為了提高動(dòng)脈血氧分壓，開(kāi)始一般主張吸入（呼吸機(jī)10~15L/min，徒手?jǐn)D壓橡皮囊，保持適當(dāng)?shù)念l率、深度和時(shí)間，可使吸入氣的氧濃度增至60%~80%。（三）開(kāi)胸心臟擠壓2~3倍。（四）復(fù)蘇用藥?kù)o脈給藥為首選5~10ml通常為靜脈給藥2~4倍斷心臟擠壓和人工呼吸，故不宜作為常規(guī)途徑。復(fù)蘇常用藥物如下：腎上腺素α受體興奮作用使外周血管收縮（冠狀動(dòng)脈和腦血管除外，有利于提β受體興1mg靜脈注射，必要5min1新過(guò)研究表明大劑量腎上腺素對(duì)心搏驟停出院存活率并無(wú)改善1mg3~5mg3~5min。碳酸氫鈉心搏驟停后，由于酸中毒和高血鉀的發(fā)生，可加重心肌抑制，目前多強(qiáng)調(diào)通過(guò)心肺復(fù)蘇措施（包括電除顫）達(dá)到改善通氣換氣和血液循環(huán)，而不主張?jiān)趶?fù)蘇早期應(yīng)用碳酸氫鈉糾正酸中毒，理由如下：①水溶性的HCO3ˉ不易透過(guò)細(xì)胞膜及血腦屏障，而HCO3ˉ分解產(chǎn)生的CO2卻有良好的脂溶性，可以通過(guò)上述屏障，反而增加細(xì)胞內(nèi)和腦脊液的PCO2加/未游離鈣的比值，鈣離子移向細(xì)胞內(nèi)，可導(dǎo)致心室顫動(dòng)；⑤鈉負(fù)荷過(guò)多導(dǎo)致高鈉血癥與高滲血癥，如果CPR開(kāi)始及時(shí)，通氣充分，不必使碳酸1mmol/kg5碳酸氫鈉液100ml相當(dāng)于60mmo（五）心臟電擊除顫電擊除顫是終止心室顫動(dòng)的最有效方法，應(yīng)早期除顫。有研究表明，絕大部分心搏驟停是由心室顫動(dòng)所致發(fā)生在院外的人沒(méi)有任何先兆，而除顫每延遲1分鐘，搶救成功的可能性就下降10%。電擊能量成人第1次為200J，第2次為300J，第3次360J；兒童第1次以后按4J/kg計(jì)算電除顫后一般需要20~30s才能恢復(fù)正常竇性節(jié)律因此電擊后仍應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行CPR，直至能觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)為止。如第1次電擊不成功應(yīng)至少間隔30s以上再次電。持續(xù)CPR\糾正缺氧和酸中毒、靜脈注射腎上腺素（可加大劑量到5mg）及溴芐胺可提高除顫成功率。電擊除顫的操作步驟為：①電極板涂以導(dǎo)電糊或墊上鹽水紗布；②接通電源確定非同步相放電室顫不需麻醉；③選擇能量水平及充電；④按要求正確放置電極板，一塊放在胸骨右緣第2~3肋間（心底部，另一塊放在左腋前線第5~6肋（心尖部并用約11kg壓力按壓；⑤經(jīng)再次核對(duì)監(jiān)測(cè)心律，明確所有人員均未接觸病人病床后同時(shí)按壓兩個(gè)電極板的放電電鈕電擊后即進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)與記錄。目前已出現(xiàn)電腦語(yǔ)音提示指導(dǎo)操作的自動(dòng)除顫儀automatic external