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PAGEPAGE1/6無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)使用流程內(nèi)附常見(jiàn)疾病的呼吸模式和參數(shù)設(shè)置,拿好不謝!式將呼吸機(jī)與患者相連接,由呼吸機(jī)提供正壓支持而完成通氣輔助的人工通氣方式。流程第1步:評(píng)估使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)前,首先需要對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估,了解是否具有使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的適應(yīng)證和禁忌證。對(duì)于急性發(fā)作或急性加重的患者,需要從患者的意識(shí)、呼吸、心率、血壓和血?dú)夥治觯ㄑ?、二氧化碳),以及有無(wú)禁忌證等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估。應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的患者通常還需具備如下條件:清醒合作;血流動(dòng)力穩(wěn)定;無(wú)誤吸、嚴(yán)重消化道出血、氣道分泌物過(guò)多且排痰不利等情況;無(wú)影響使用口/鼻面罩的面部創(chuàng)傷;能夠耐受口/鼻面罩。一般來(lái)說(shuō),如果需要通氣支持的患者,不具備上述條件時(shí)即為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的禁忌證,應(yīng)該考慮進(jìn)行有創(chuàng)通氣。但需要補(bǔ)充說(shuō)明的是,慢阻肺合并二氧化碳潴留的昏迷患者,一開(kāi)始也是可以嘗試進(jìn)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療,但治療過(guò)程中要注意觀察患者的生命體征,同時(shí)注意復(fù)查血?dú)夥治觯ㄈ绶謩e在半小時(shí)、12分析22面罩。合適的面罩有助于減少漏氣量和增加患者的舒適度,這是非常重要的一環(huán),而在臨床上卻常常被人忽略。很多單位都是只有統(tǒng)一的單一型號(hào)面罩,這是亟待改進(jìn)的地方。第3步:解釋向患者解釋進(jìn)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的目的和重要性,治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不適和需要患者配合的內(nèi)容等,安撫患者緊張焦慮的心理,以取得理解和合作,這是成功應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)和提高療效的基礎(chǔ)。第4步:清除口腔殘?jiān)⒖谇缓捅乔环置谖飼?huì)增加阻力或死腔,甚至有可能被吹入下呼吸道而繼發(fā)感染。呼吸道痰液較多或因痰栓引起肺不張時(shí),會(huì)影響呼吸道的通暢性,增加阻力,肺通氣、換氣效率會(huì)下降,影響治療效果,甚至有發(fā)生窒息的風(fēng)險(xiǎn)。因此,在進(jìn)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療前,清除食物殘?jiān)?、口腔和鼻腔分泌物、痰液和肺不張等因素非常重要。平日護(hù)理要注意應(yīng)及時(shí)翻身拍背,協(xié)助排痰,或使用導(dǎo)管吸痰,必要時(shí)纖支鏡下吸痰,讓呼吸道盡可能保持通暢和減少阻礙。教會(huì)患者緊急摘取面罩的方法,防止痰液排出不暢和窒息。有胸腔積液者,必要時(shí)可考慮行胸腔穿刺引流以減免對(duì)肺的壓迫,改善肺的順應(yīng)性和通氣功能。這樣才能更好地提高治療效果。另外,除非緊急情況,不然也要注意上機(jī)前和進(jìn)餐時(shí)間的關(guān)系。進(jìn)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療前,應(yīng)避免過(guò)飽飲食,如果無(wú)特殊情況,則建議最好30~1和嘔吐等癥狀導(dǎo)致誤吸,特別是老年人。有上腹部飽脹感或有腹脹癥狀的患者,可使用促胃動(dòng)力藥,或留置胃管,行胃腸減壓,必要時(shí)肛管排氣。如果大便干燥硬結(jié)、次數(shù)過(guò)少及便秘患者,應(yīng)及時(shí)通便,保持大便通暢。第5步:擺體位我們都知道,做心肺復(fù)蘇時(shí)特別強(qiáng)調(diào)呼吸道的通暢性。其實(shí),應(yīng)用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療時(shí),呼吸道的通暢性也是非常重要,不恰當(dāng)?shù)捏w位不僅可影響肺的活動(dòng)度和通氣量,還可增加阻力等。因此,正確做法是,盡量讓患者取坐位或半臥位,床頭抬高大于30°,頭可以稍仰,但同時(shí)要注意防誤吸。第6步:安置濕化罐安裝濕化罐并往盒內(nèi)注入濕化液,通常用無(wú)菌蒸餾水。第7步:安裝呼吸機(jī)管道安置好濕化罐,接著安裝呼吸機(jī)管道。第8步:連接氧源醫(yī)院用的無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)接中心供氧,而家用型無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)則外接制氧機(jī)或氧氣要另外配備制氧機(jī)提供。因?yàn)槊嬲志哂蠧O“貯存效應(yīng)”,且面罩內(nèi)的壓力較大,一2般當(dāng)氧流量<5L/min時(shí),氧氣不能很好地進(jìn)入面罩內(nèi),自然也就無(wú)法進(jìn)到氣道和肺內(nèi),同時(shí)也不能將呼氣的CO2
沖出至面罩外。另外,由于面罩內(nèi)氣流量很大,進(jìn)入的氧氣還會(huì)被嚴(yán)重稀釋。因此,一般低流量吸氧不能滿足需求,從而影響治療效果,一般建議氧流量≥6L/min。第9步:連接電源并打開(kāi)呼吸機(jī)插電連接呼吸機(jī)電源,按開(kāi)關(guān)按鈕打開(kāi)呼吸機(jī),然后調(diào)節(jié)合適的濕化溫度檔位。第10步:選擇模式和調(diào)整好參數(shù)呼吸模式的選擇和參數(shù)的設(shè)置并不是千篇一律,而是要根據(jù)患者的病情進(jìn)行調(diào)節(jié)。因此這一步至關(guān)重要,也是一名醫(yī)生使用呼吸機(jī)必備的能力。先來(lái)了解一下無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的常用模式:S/T模式(自主/時(shí)控模式)在該模式下,患者吸氣時(shí)呼吸機(jī)給予一個(gè)較高的壓力(IPAP一個(gè)較低的壓力(EPAP不能觸發(fā)呼吸,呼吸機(jī)將按照設(shè)置的吸氣時(shí)間觸發(fā)強(qiáng)制呼吸。這是臨床上應(yīng)用最廣泛的模式,適用于自主呼吸相對(duì)穩(wěn)定,但同時(shí)可能出現(xiàn)呼吸停止或呼吸無(wú)力的患者。CPAP模式(持續(xù)氣道正壓通氣模式)該模式的特點(diǎn)是,患者需有較強(qiáng)的自主呼吸,全部的呼吸由患者完成,呼吸機(jī)在工作過(guò)程中無(wú)觸發(fā)、無(wú)切換環(huán)節(jié),而是持續(xù)在吸氣相和呼氣相提供一個(gè)相同的壓力(CPAP=IPAP=EPAP具有患者可自由呼吸、舒適度佳的優(yōu)點(diǎn);但同時(shí)具有潮氣量不精確,基本上不額外提供通氣量輔助的缺點(diǎn)。此模式適用于I型呼吸衰竭、急性和慢性心力衰竭(尤其對(duì)于相對(duì)容量負(fù)荷過(guò)重的心源性肺水腫)及阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。PCV模式(壓力控制通氣模式)此模式的特點(diǎn)是呼吸機(jī)按照所設(shè)定的參數(shù)進(jìn)行強(qiáng)制通氣,患者或機(jī)器觸發(fā)均A/CS/T用于緊急情況。AVAPS模式(平均容積保證壓力支持模式)該模式的特點(diǎn)是自動(dòng)調(diào)節(jié)壓力支持水平,以實(shí)現(xiàn)目標(biāo)容積潮氣量。但需要注意的是,雖然該模式有潮氣量設(shè)置,但不等于“容量控制”。實(shí)質(zhì)上是壓力目標(biāo)型通氣,即自動(dòng)監(jiān)測(cè)患者的潮氣量水平,若低于或高于預(yù)設(shè)的值,便會(huì)自動(dòng)調(diào)節(jié)支持壓力水平,來(lái)保證預(yù)設(shè)的目標(biāo)潮氣量。該模式對(duì)夜間低通氣和進(jìn)展性肺部疾病的患者有一定優(yōu)勢(shì)。常見(jiàn)疾病和呼吸模式、參數(shù)的設(shè)置慢阻肺急性加重期/穩(wěn)定期:S/T,IPAP:12-20cmHO、EPAP:4-6cmHO;壓力上升時(shí)間:2 250-100ms;呼氣敏感度:2-3:0.8-1.212-15/分。需要注意的是,千萬(wàn)別想著“只需要白天做,晚上不做”,實(shí)際上夜間持續(xù)使用更重要,更有利于糾正夜間低氧及低通氣。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征:如果有條件,這類(lèi)患者最好可根據(jù)多導(dǎo)睡眠圖(PSG)結(jié)果和臨床表現(xiàn)來(lái)選擇呼吸模式和調(diào)整治療參數(shù)。一般首選CPAP模式,但也可選擇S/T模式。CPAP4-5cmHO2氣、呼吸努力相關(guān)性覺(jué)醒與鼾聲逐漸升壓。隨壓力上升,呼吸暫停、低通氣和呼吸努力相關(guān)性覺(jué)醒與鼾聲將依次消除。S/T模式時(shí),初始?jí)毫νǔTO(shè)為:IPAP:8-12cmHO,EPAP:4-6 cmHO,呼吸2 212-18/IPAPEPAPIPAP4-10cmHO。2IPAP-EPAPEPAP睡眠(REM)時(shí)通常需要較高的肺動(dòng)脈(PAP)壓力。慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征:S/T:IPAP:12-20cmHO;EPAP:4-6cmHO;壓力上升時(shí)間:50-1002 2ms;呼氣敏感度:2-3:0.8-1.2:12-15/分;S/T:IPAP:12-20cmHO;EPAP:6-8cmHO2 2間:50-100ms;呼氣敏感度:2-3:ST:0.8-1.2用呼吸頻率:12-18/分。心源性肺水腫:一般首選CPAP模式,初始CPAP的設(shè)置多在5-8 cmHO,根據(jù)患者的血?dú)夂兔}25-10min2cmHO;CPAP2的范圍一般在6-12cmHO,對(duì)于CPAP超過(guò)12cmHO短時(shí)仍難以改善的患者,建2 2議轉(zhuǎn)換為氣管插管進(jìn)行有創(chuàng)通氣。有二氧化碳潴留者(注意:心衰本身也可以繼發(fā)二氧化碳潴留)可用S/T模IPAP:10-15cmHO;EPAP:4-6cmHO;壓力上升時(shí)間:100-2002 2ms;呼氣敏感度:3-4檔;吸氣時(shí)間:0.8-1.2秒;備用呼吸頻率:12-15次/分。11即設(shè)置好呼吸機(jī)模式和參數(shù)后,點(diǎn)擊呼吸機(jī)上的“待機(jī)”狀態(tài)鍵,先不要啟動(dòng)呼吸機(jī)送氣。12給患者戴好面罩(或鼻罩)并固定,同時(shí)注意頭帶的松緊度,指導(dǎo)患者有效的呼吸技巧。第13步:呼吸管道和面罩連接并立即啟動(dòng)呼吸機(jī)送氣這一步非常重要和關(guān)鍵,很多臨床醫(yī)生先開(kāi)機(jī)送氣,后戴面罩,其實(shí)是錯(cuò)誤的。因?yàn)殚_(kāi)機(jī)空吹,會(huì)使機(jī)器計(jì)算的基線嚴(yán)重飄移,導(dǎo)致呼吸機(jī)的漏氣補(bǔ)償量過(guò)大,遠(yuǎn)超實(shí)際漏氣量。當(dāng)接上面罩時(shí),會(huì)讓患者感到氣流很大,不能耐受,這是導(dǎo)致初始上無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)失敗的重要原因之一。因此,正確的做法是無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)在待機(jī)狀態(tài)下,先戴好面罩,再連接呼吸機(jī)管路隨即啟動(dòng)呼吸機(jī)送氣。14在床邊觀察。根據(jù)患者的耐受情況、血氧和心率等情況調(diào)整參數(shù)。15物整理相關(guān)用品,并幫患者整理好衣服和被子等。第16步:再次查對(duì)再次核對(duì)患者信息以及用品17飽和度、血?dú)夥治鲆约叭藱C(jī)協(xié)調(diào)性、呼吸機(jī)參數(shù)和相關(guān)監(jiān)測(cè)值(如潮氣量、呼吸機(jī)的工作情況和不良反應(yīng)等,做好相關(guān)記錄并簽字??偨Y(jié)無(wú)創(chuàng)呼
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