兒科急危重癥的識別

PAGEPAGE12兒科急危重癥的識別和處理流程兒童篇一、危重病人異常生命體征的識別及處理流程體溫異常：39退而復(fù)升或四肢厥冷，均為異常情況。脈搏異常：心率過快過慢。16060鐘)，均需報(bào)告醫(yī)生。呼吸異常：2、點(diǎn)頭呼吸：病人呼吸時(shí)，頭隨著上下移動，并處于昏迷狀態(tài)，是病人臨終的信號。3、病人連續(xù)抽吸兩次，說明呼吸中樞已經(jīng)衰竭。4、病人呼吸一段時(shí)間后，突然停止片刻又開始呼吸，幾度反復(fù)，預(yù)示呼吸即將完全停止。5、呼吸時(shí)只見下頜活動，預(yù)報(bào)病人瀕臨死亡。6、嘆息呼吸：病人在急促呼吸之中時(shí)而嘆息一次，是呼吸中樞告竭的信號。7、鼾聲呼吸：病人在呼吸中，不時(shí)發(fā)出不同于正常人打鼾的陣陣粗大鼾聲，是死亡的警報(bào)。血壓異常:患兒血壓升高或降低→協(xié)助患兒取合適體位→通知醫(yī)生→按醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥物→評估用藥效果→作好記錄。2歲以上收縮壓=年齡×２＋80mmhg，舒張壓＝1壓70-100mmhg50-70mmhg1-250-80mmhg處理流程：1、及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救，建立靜脈通道。2、保持呼吸道通暢3、合理用氧：對Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度(25-29％)，流量（1-2L/min)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧。配合使用呼吸機(jī)和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。4、用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀用鎮(zhèn)靜劑，以防引起呼吸抑制。5澤等。有無肺性腦病癥狀及休克。尿量及糞便顏色，有無上消化道出血。(5)動脈血?dú)夥治龊透黜?xiàng)化驗(yàn)指數(shù)變化。6、時(shí)評估用藥效果，并記錄。7、病情未改善及時(shí)轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室治療。識別：1、有疲乏軟弱，四肢無力，極度口渴，多飲多尿。2、出現(xiàn)酮體時(shí)可有食欲不振，惡心嘔吐，時(shí)有腹痛。3、呼吸深大，中樞神經(jīng)受抑制而出現(xiàn)倦怠、嗜睡、頭痛、全身痛、意識漸模糊，終至木僵昏迷。4呼吸深大，有爛蘋果味(丙酮味)。5、嚴(yán)重者血壓下降、四肢厥冷，當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)受累時(shí)有肌張力下降、反射遲鈍，甚而消失，終至昏迷。6、體溫常因各種感染而升高或呈低溫。7、“三多”加重、食欲不振、惡心嘔吐。處理流程：1、發(fā)生上述情況立即知醫(yī)生，積極搶救。2、立即建立靜脈通道，補(bǔ)充液體。3、吸氧、心電監(jiān)護(hù)。4、有譫妄、煩躁不安者每1小時(shí)監(jiān)測一次血糖并記錄。5、按時(shí)測量生命體征，觀察瞳孔、神志、出入液量。6、向患者家屬了解發(fā)生酮癥酸中毒的原因，幫助家屬共同制定預(yù)防措施。三、重癥肺炎合并心衰的識別及處理流程識別：160/能以呼吸系統(tǒng)疾病解釋。2、突然煩躁不安，面色蒼白或發(fā)紺、經(jīng)吸氧及鎮(zhèn)靜劑治療仍不能緩解。3160/180/分以上，不能用體溫增高及呼吸困難缺氧來解釋者。4、心音低鈍或出現(xiàn)奔馬律、心臟擴(kuò)大等。5、肝臟在短時(shí)間內(nèi)聲速增大1.5cm質(zhì)地柔軟。6、肺部羅音突然增多，可有頸靜脈怒張，顏面四肢浮腫,尿少。處理流程：1、及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救，建立靜脈通道。2、高流量給氧，改善呼吸困難。3、遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管及抗感染藥物。4、嚴(yán)格控制液體入量及輸液滴速。5、絕對臥床休息，以減輕心臟負(fù)荷量。6、減少用餐時(shí)的疲勞，給予半流質(zhì)飲食，少量多餐，控制鈉鹽攝入7、嚴(yán)密觀察病情，注意心率、心律、呼吸、血壓變化，每2h測一次。8、經(jīng)過治療后病情仍未改善，及時(shí)轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室治療。四、消化道出血的識別及處理流程識別：病人出現(xiàn)精神萎靡；呼吸、心率加快，腹痛、嘔血和便血，皮膚蒼白、四肢冰冷、自述口渴等。處理流程：及時(shí)通知醫(yī)生→保持患兒平臥→保持呼吸道通暢→迅速建立呼吸、出血量→并做好護(hù)理記錄。五、小兒呼吸心跳驟停識別及處理流程識別：突發(fā)面色青紫或蒼白，意識喪失、抽搐，.瞳孔散大，.呼吸停止，心跳停止或年長兒心率<30/80/脈搏消失，血壓測不出。處理流程：建立暢通氣道及時(shí)清理呼吸道分泌物→行人工呼吸同時(shí)通要時(shí)協(xié)助醫(yī)生氣管插管應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸→評估患兒轉(zhuǎn)歸情況→密切觀察病情變化→做好記錄。六、小兒哮喘加重的識別及處理流程識別：氣性呼吸困難劑治療處理流程：1、及時(shí)通知醫(yī)生，予吸氧建立靜脈通路，配合醫(yī)生使用平喘藥物。2、建立靜脈通路，必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜，輸液速度不宜快，以免加重心功能不全。3、喘息不能平臥者，應(yīng)用被褥墊高背部或采用半臥位4、如癥狀不能緩解或加重及時(shí)轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室治療。七、白血病性出血的識別及處理流程腦出血的識別：腦出血的早期，患者常有頭痛、惡心、嘔吐、精神不振、煩常呈中風(fēng)樣發(fā)作，以劇烈頭痛、意識障礙、瞳孔不等大、運(yùn)動障礙和腦膜刺激征為多見。處理流程：應(yīng)馬上通知醫(yī)生→保持病人安靜并取平臥位→給予吸氧、建立靜脈通道→診斷明確后給予輸血小板懸液及止血藥物→靜脈快速滴入脫水劑→嚴(yán)密觀察病人生命體征及治療效果→記錄。鼻衄的識別：滴血;重者鼻出血如涌泉，如堵住出血一側(cè)的鼻孔，則從口中或另一側(cè)鼻孔流出。處理流程：患兒出現(xiàn)鼻衄→給予患側(cè)局部按壓或鼻部冰袋冷敷→ 取適臥位→通知醫(yī)生→評估出血量及部位→建立靜脈通道做好患兒及家長的健康宣教→如果出血量大及出血不止→協(xié)助醫(yī)師請專科會診→備好相應(yīng)的輔助檢查→出血止→記錄。八、血?dú)夥治鲋诞惓O2＜60mmhgPCO250mmhg PH7.35-7.45a＞0l／ｌK＜３..５mmol／ｌGlU（血糖）異常按照微量血糖異常程序執(zhí)行。察用藥效果、患兒缺氧改善情況→做好記錄九、應(yīng)用呼吸機(jī)脫管的識別及處理識別：1、患兒突然氧飽和度下降2、口唇面色發(fā)青→潮氣量下降3、聽診雙肺送氣音4、心率減慢處理流程：記錄十、上呼吸機(jī)患兒吸痰指證及處理流程氣壓力不變，潮氣量下降或容控需通氣壓力上升→心率增快→處理流程：立即給予氣道濕化、氣道護(hù)理→觀察病情變化→心率氧飽和度→作好記錄十一、腎衰患兒的早期識別識別：發(fā)現(xiàn)患兒少尿或6h無尿處理流程:立即通知醫(yī)師→給予飲食指導(dǎo)→建立靜脈通道→遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液→檢測尿量→定期復(fù)查腎功→與醫(yī)師溝通→做好記錄十二、小兒病毒性心肌炎并發(fā)心律失常的識別及處理流程識別：心率過快過慢。常見的癥狀有心悸乏力頭昏嚴(yán)重的可發(fā)生暈厥休克心力衰竭嬰兒可突然出現(xiàn)面色蒼白拒食嘔吐嗜睡等陣發(fā)性心動過速的患兒常有反復(fù)發(fā)作的歷史處理流程：1、及時(shí)通知醫(yī)生，建立靜脈通路，配合醫(yī)生使用抗心律失常藥物，2、減輕病人焦慮，囑其臥床休息，遵醫(yī)囑給予吸氧，必要時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑3、詳細(xì)準(zhǔn)確記錄發(fā)生心律失常的時(shí)間，4確的護(hù)理記錄。5、如果服用洋地黃制劑，服藥前應(yīng)測脈搏，若脈搏在160次以上或60次以下(每分鐘)，均需報(bào)告醫(yī)生。6、如果有心功能不全者，輸液速度不宜快，以免加重心功能不全。醫(yī)7、喘息不能平臥者，應(yīng)用被褥墊高背部或采用半臥位8、做好年長兒的心理護(hù)理十三、重癥病毒性腦炎識別：1、精神出現(xiàn)異常，過度興奮或精神萎靡；頻繁抽搐。2處理流程：頸部墊柔軟毛巾，使其處于伸展位，保持氣道通暢；遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水、退熱、鎮(zhèn)靜解痙劑，準(zhǔn)確及時(shí)給藥；立即氧氣吸入，必要時(shí)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸。38.5新生兒篇一、新生兒肺出血搶救及處理流程識別：拒哺，氣急，呼吸快速而不規(guī)則，半數(shù)有呼吸暫停，可見鼻翼扇動；青紫，呻吟，低體溫，四肢發(fā)涼，血性泡沫痰液，重時(shí)可口鼻出血、窒息。流程：立即通知醫(yī)生→備氣管插管用物，準(zhǔn)備呼吸機(jī)→協(xié)助醫(yī)生氣管插管→血?dú)夥治觥㈧o脈通路→遵醫(yī)囑應(yīng)用各種藥物→評估病人→觀察病情→記錄。二、新生兒驚厥的搶救及處理流程識別：眼球偏斜、眼瞼抽動、口唇顫動、有時(shí)則伴有肢體的踏車、處理流程：立即通知醫(yī)生→清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢→吸氧→遵醫(yī)囑應(yīng)用止驚藥物→密切病情變化及用藥后的效果→評估病人→認(rèn)真做好護(hù)理記。三、新生兒嗆奶性窒息的應(yīng)急搶救與流程識別：面色青紫，雙眼上翻，全身抽動，無呼吸或呼吸不規(guī)則，心率快，心音由強(qiáng)變?nèi)?，肌張力消失，或發(fā)生嗆奶，嘔吐。流程：重者通知醫(yī)生處理→立即協(xié)助醫(yī)師行氣管插管→通過氣管插管內(nèi)的負(fù)壓吸引→有效清除氣管深部的奶汁→加壓給氧→缺氧改善→拔除氣管插管→予氧氣吸入→建立靜脈通道→應(yīng)用藥物→嚴(yán)密觀察病情變化→保持呼吸道通暢、保溫→嚴(yán)格交接班→認(rèn)真記錄。四、新生兒重癥肺炎的識別及處理流程四、新生兒重癥肺炎的識別及處理流程識別：呼吸急促、呻吟、鼻翼扇動、口吐泡沫、面色青紫伴呼吸困難、反應(yīng)差、體溫不升或較高，吃奶量少或不吃奶。處理流程:1.鼻腔內(nèi)分泌物，遵醫(yī)囑靜脈給藥，嚴(yán)格限制入量。面罩、頭罩等方法給氧。保持呼吸道通暢，給予合適體位。準(zhǔn)備。病情不定急轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室。五、重癥新生兒缺氧缺血性腦病的識別及處理流程：識別：意識障礙、前囟張力高、肌張力低下和抽搐尖叫、哭聲直、瞳孔大小不等和對光反射消失、呼吸減慢或暫停等。處理流程:24遵醫(yī)囑靜脈給藥，嚴(yán)格限制入量。準(zhǔn)備好各種搶救用物及藥品。備。六、核黃疸的識別及處理流程：識別：皮膚黃染短時(shí)間內(nèi)加重、嗜睡、精神反應(yīng)差、吸吮力減弱、肌張力減低或增高，有無抽搐、尖叫，呼吸增快或減慢，水腫或肝脾大等。處理流程：243.遵醫(yī)囑靜脈給藥，嚴(yán)格限制入量。3.遵醫(yī)囑靜脈給藥，嚴(yán)格限制入量。4.準(zhǔn)備好各種搶救用物及藥品。5.密切觀察病情，注意患兒的反應(yīng)、呼吸、心率的變化，做好急救準(zhǔn)備。兒科護(hù)理危急值及處理流程當(dāng)患兒出現(xiàn)以下異常情況時(shí)，請按下列流程執(zhí)行：兒童篇≥38.50.5≥38.50.5→→遵醫(yī)囑給予藥物降溫→給予相應(yīng)的護(hù)理措施→觀察用藥效果及時(shí)測量體溫→與醫(yī)師溝通→繪制于體溫單中或記錄在護(hù)理記錄單上心率失常：警惕心源性疾病的發(fā)生措施：心率發(fā)生節(jié)律及頻率異常時(shí)→囑其臥床休息→通知醫(yī)生遵醫(yī)囑給予吸氧→建立靜脈通路遵醫(yī)囑使用抗心律失物160次以60→嚴(yán)密監(jiān)→做好記錄呼吸異常：警惕呼吸衰竭的發(fā)生。→知醫(yī)生（必要時(shí)做好建立人工氣道的準(zhǔn)備）→建立靜脈通道→醫(yī)囑給予藥物治療→保持呼吸道通暢給予相應(yīng)護(hù)理措施→→做好記錄血壓異常:警惕其他系統(tǒng)并發(fā)癥措施：患兒血壓升高或降低→協(xié)助患兒取合適體位→通知醫(yī)生→按醫(yī)囑應(yīng)用降壓藥物→評估用藥效果→作好記錄1歲以內(nèi)收縮壓70-100mmhg舒張壓50-70mmhg1-280-112mmhg50-80mmhg；2舒張壓＝收縮壓×２／３）驚厥：警惕窒息。措施：患兒出現(xiàn)驚厥征象→立即通知其他護(hù)士或醫(yī)師→→→通道，遵醫(yī)囑給予止驚藥物治療→給予持續(xù)氧氣吸入→→→→記錄腹瀉：防止脫水措施：10次/→通知醫(yī)師→→→→→評估用藥效果→做好護(hù)理記錄三日無大便：措施：患兒三日無大便→評估患兒飲食狀況→指導(dǎo)給予粗纖維飲食→仍無大便排出→通知醫(yī)生→給予開塞露通便→記錄微量血糖異常：患兒空腹血糖＜3.9mmol／L6.6mmol／L患兒空腹血糖＜3.9mmol／L6.6mmol／L→→監(jiān)測血糖變化→必要時(shí)遵醫(yī)囑→給予藥物處理→做好用藥指導(dǎo)→記錄。血?dú)夥治鲋诞惓＃壕韬粑ソ呋螂娊赓|(zhì)紊亂引起抽風(fēng)PO＜60mmhg PCO2

＞50mmhg Na＞150或＜120mm／ｌ K＜2.5或＞５.５mmol／ｌ措施：立即通知醫(yī)師→按醫(yī)囑給予補(bǔ)液糾正電解質(zhì)紊亂或調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)→觀察用藥效果、患兒缺氧改善情況→觀察有無驚厥征象→做好應(yīng)急處理→記錄少尿或6h無尿：警惕脫水或小兒腎功能衰竭措施：發(fā)現(xiàn)患兒少尿或6h無尿→評估患兒飲食補(bǔ)液及出汗情況→立即通知醫(yī)師→給予飲食飲水→建立靜脈通道→遵醫(yī)囑給予補(bǔ)液→檢測尿量及腎功→有異常及時(shí)通知醫(yī)師→記錄微量血糖異常：措施：患兒空腹血糖＜3.9mmol／L或＞6.6mmol／L，輸液時(shí)超過15mmol／L→通知醫(yī)生→監(jiān)測血糖變化→必要時(shí)遵醫(yī)囑→給予藥物處理→做好用藥指導(dǎo)→記錄新生兒篇：新生兒體溫低：≤35℃，警惕新生兒硬腫、肺出血。措施:嚴(yán)格按照復(fù)溫原則給予溫箱保暖→體溫維持正常并保持恒定→密切觀察病情變化→認(rèn)真做好記錄。新生兒發(fā)熱：新生兒體溫在38℃以上。體溫≥38→→→理措施→觀察降溫效果及時(shí)測量體溫→與醫(yī)師溝通→繪制于體溫單中或記錄在護(hù)理記錄單上。足月兒≥308-342ummol/l(18-20mg/dl)171ummol/10mg/d，警惕膽紅素