心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座

概述心包疾病是一個臨床常見病，占心內(nèi)科住院患者1.5-6％。定義：臟層和壁層心包膜炎性病變。發(fā)生情況：心包本身炎癥；全身疾病一部分；局部鄰近組織炎癥蔓延或損傷所致。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第1頁概述臨床分型：急性6周內(nèi)；亞急性六個月內(nèi)；慢性超出六個月。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第2頁病因感染：細(xì)菌、病毒、真菌、霉菌、寄生蟲、立克次體。腫瘤：原發(fā)性、繼發(fā)性。本身免疫性：風(fēng)濕熱膠原組織疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心臟損傷后、心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第3頁病因4.內(nèi)分泌、代謝：尿毒癥、粘液性水腫。5.鄰近器官疾?。杭毙孕墓！⑿啬ぱ住?.病因不明：非特異性。7.先天性異常：心包缺損、囊腫、8.其它：外傷、放射、肼笨達嗪等。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第4頁急性心包炎

（AcutePericarditis）

心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第5頁概述：急性心包炎是心包臟層和壁層急性炎癥。病因大都繼發(fā)于全身性疾病，臨床上以非特異性、結(jié)核性、風(fēng)濕性、以及心肌梗塞、尿毒癥和腫瘤等引發(fā)者較為多見。近年來，因為抗生素等藥品廣泛應(yīng)用，細(xì)菌性和風(fēng)濕性己顯著降低，而急性非特異性心包炎漸趨增多。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第6頁病了解剖正常心包內(nèi)有50ml液體。心包炎可分為纖維蛋白性及漿液纖維蛋白性兩個階段。心包炎早期，壁層和臟層心包有充血、腫脹及有纖維蛋白、白細(xì)胞和若干內(nèi)皮細(xì)胞滲出，稠厚滲出物可局限于心包一處或充滿整個心臟表面，使心包膜變粗糙。如滲出物增多，形成漿液纖維蛋白性滲出液。滲液量可由100m1至2~3升不等，心外膜下心肌常有炎性改變。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第7頁痊愈時，滲液可在2~3周或更短時間內(nèi)重吸收，但也有滲出液殘留數(shù)日或多年之久，如結(jié)核性心包炎。心包炎癥消散后，可遺留有不一樣程度粘連，有兩層心包有顯著增厚及粘連使心包腔完全封閉，形成堅厚疤痕、壓縮心臟及大血管根部，影響心臟舒張，成為慢性縮窄性心包炎。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第8頁病理生理心包腔內(nèi)滲液量不多時，不至影響心臟功效。大量滲液或滲液量雖不太多，如僅200~300m1，但產(chǎn)生甚速時，也可引發(fā)心包腔內(nèi)壓力顯著升高，使左、右心室受壓，心室舒張及充盈受到限制，心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第9頁出現(xiàn)靜脈回流受阻，靜脈壓升高和心室充盈不足，心縮排血量降低以及動脈血壓下降等征象，稱為心包填塞。慢性心包填塞者，靜脈淤血表現(xiàn)較為突出，而在急性心包填塞者主要表現(xiàn)為動脈壓下降甚至休克。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第10頁臨床表現(xiàn)一、癥狀1.全身癥狀發(fā)燒、畏寒、多汗、困乏、食欲不振、干咳、嘶啞、吞咽困難呃逆等。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第11頁2.心前區(qū)疼痛時間：纖維蛋白性炎癥階段；部位：心前區(qū)或胸骨后；放射痛：左肩、左臂、左肩胛區(qū)或上腹部；性質(zhì)：尖銳劇痛或沉重悶痛、隨呼吸、咳嗽、吞咽、體位改變而加重。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第12頁原因：臟層心包膜無痛覺神經(jīng)，只有在左側(cè)第五、六肋間水平面以下壁層心包膜有痛覺纖維，所以當(dāng)心包炎累及該部或并有膈胸膜炎時方出現(xiàn)疼痛；特點：急性非特異性心包炎常伴胸膜炎，疼痛猛烈。結(jié)核性及尿毒癥性心包炎時，疼痛較輕。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第13頁3.呼吸困難：原因：心包積液壓迫癥狀；機理：心包填塞時，因腔靜脈瘀血可出現(xiàn)上腹脹痛、嘔吐、下肢浮腫等，肺瘀血時可引發(fā)呼吸困難。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第14頁

二、體征1.心包摩擦音特點：抓刮樣、粗糙高頻音，較心音長，但較雜音短；部位：心前區(qū)、胸骨左緣第三、四、肋間隙最顯著；前俯坐位易聽到；時相：3相性，分別為心房收縮、心室收縮和心室舒張早期組成；心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第15頁原因：兩層心包膜因發(fā)炎表面粗糙并有纖維蛋白滲出，心臟搏動時、相互摩擦而產(chǎn)生；時間：通常連續(xù)時間短暫，它可存在數(shù)小時、數(shù)天，少數(shù)可達數(shù)周，當(dāng)心包積液增多，使兩層心包分開時，摩擦音可減弱甚至消失。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第16頁2.心包積液心濁音界向兩側(cè)擴大，呈絕對濁音；心尖搏動減弱，或消失；心音低、遙遠；Ewart征（＋）：背部左肩胛角下扣濁音，語顫增強，支氣管呼吸音；Rotch征（＋）：胸骨右緣第3-6肋間扣實音；頸靜脈努張，肝腫大、下肢浮腫腹水等。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第17頁心臟壓塞征頸靜脈怒張：靜脈壓顯著升高；血壓下降：收縮壓下降、舒張壓不變，脈壓減小，可出現(xiàn)休克征象；奇脈：吸氣時脈搏減弱或消失，呼氣時脈搏增強或重現(xiàn);主要是因為呼氣期收縮壓較吸氣期高出1.33Kpa（10mmHg)以上造成；心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第18頁Kussmaul征：慢性心包填塞時，靜脈淤血征象顯著，頸靜脈怒張但搏動不顯著，且在吸氣期更顯著；肝頸靜脈回流征：陽性；肝臟腫大：伴壓痛；腹水下肢浮腫。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第19頁急性大量心包積液征：主要發(fā)生在外傷、心臟破裂、冠脈斷裂或損傷時。出現(xiàn)BECK三聯(lián)征：血壓下降或休克；頸靜脈顯著怒張；心音低弱或遙遠。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第20頁試驗室及其它檢驗一、化驗檢驗感染性性心包炎者白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞顯著增高，ESR加緊。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第21頁二、X線檢驗

成人心包積液大于250ml時，心臟陰影才出現(xiàn)普遍性向兩側(cè)擴大。當(dāng)心包積液超出1000m1時，心影顯著擴張，外形呈三角形或燒瓶狀，各心緣弓正常界限消失，透視可見心臟搏動減弱或消失。肺野清楚。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第22頁三、心電圖檢驗因為炎癥常涉及心外膜下心肌，而出現(xiàn)廣泛心肌損傷型心電圖改變：（1)除AVR導(dǎo)聯(lián)外,各導(dǎo)聯(lián)ST段普遍出現(xiàn)弓背向下抬高，經(jīng)數(shù)日至數(shù)周后恢復(fù)。（2）T波低平或倒置，可連續(xù)數(shù)周或數(shù)日，至心包炎消失后可恢復(fù)。發(fā)生心包積液后。（3)肢導(dǎo)聯(lián)QRS波群低電壓，可能與心包液體引發(fā)心電“短路”相關(guān)。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第23頁（5）“電交替”現(xiàn)象：大量心包積液時可出現(xiàn)，多與心臟懸沲在心包腔中致機械活動加大相關(guān)。（6）竇性心動過速。（7）無病理性Q波。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第24頁四、超聲心動圖檢驗當(dāng)心包積液量超出50m1時，M型超聲心動圖即顯示在心室收縮時左心室后壁與后心包壁層間有液性暗區(qū)；如該暗區(qū)在舒張期亦可見，表現(xiàn)積液量在400~500m1，二維超聲心動圖，在心包內(nèi)有中等積液量時，可見液性暗區(qū)較均勻地分布在心臟外周。超聲心動圖檢驗快速可靠，簡單易行，無創(chuàng)傷性，可在床旁重復(fù)進行。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第25頁5.心包穿刺（1）證實心包積液存在；檢驗外觀和送檢：查細(xì)菌、腫瘤細(xì)胞、進行細(xì)胞分類；（2）治療作用。6.心包活檢：主要用于病因不明心包炎判別。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第26頁診療及判別診療一、確定有沒有心包炎急性纖維蛋白性心包炎依據(jù)經(jīng)典心包磨擦音即可成立診療。滲出性心包炎則依據(jù)上述心包積液體征，心包填塞癥狀和體征結(jié)合X線、心電圖檢驗普通不難作出診療，尤其在普遍應(yīng)用超聲心動圖后，對診療心包積液有極高準(zhǔn)確性。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第27頁二、病因診療不一樣病因心包炎，其臨床表現(xiàn)和治療方法不一樣，所以在心包炎診療確定后，應(yīng)深入確定其病因。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第28頁心包炎病因類型一、急性非特異性心包炎病因不明，感染后過敏反應(yīng)可能為病因；發(fā)病急，有心前區(qū)疼，刀割樣，伴發(fā)燒、呼吸困難等；可聽到心包摩擦音，心包積液普通為小到中等量。可自愈，但易復(fù)發(fā)，皮質(zhì)類固醇激素治療效果好。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第29頁二、結(jié)核性心包炎有結(jié)核原發(fā)病灶，并出現(xiàn)發(fā)燒、盜汗、無力和心包積液征，極少有心包摩擦音，心包滲液為中到大量，呈漿液纖維蛋白性或血性，抗癆治療有效。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第30頁三、腫瘤性心包炎原發(fā)性主要為間皮瘤，轉(zhuǎn)移性多見；轉(zhuǎn)移主要來自支氣管和乳房腫瘤，主要是心包摩擦音和積液體征，心包液為血性，可查到腫瘤細(xì)胞。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第31頁四、化膿性心包炎致病菌為葡萄球菌、革蘭式陰性桿菌、肺炎球菌。大部分有原發(fā)感染灶；心包積液開始為漿液纖維蛋白性，后期為膿性，出現(xiàn)高燒、毒血癥?？股刂委熡行?。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第32頁五、心臟損傷后綜合征發(fā)生在心臟手術(shù)、心梗、心臟創(chuàng)傷后2周或數(shù)月，重復(fù)發(fā)作，每次1－4周，臨床表現(xiàn)為發(fā)燒，有急性心包炎、胸膜炎和肺炎征象，常伴有肌疼，關(guān)節(jié)痛，WBC增加、ESR加緊。性質(zhì)為纖維蛋白性滲出液，病因為創(chuàng)傷后本身免疫性反應(yīng)造成，皮質(zhì)類固醇激素治療效果好。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第33頁治療治療標(biāo)準(zhǔn)為：治療原發(fā)病，改進癥狀，解除循環(huán)障礙。一、普通治療急性期臥床休息，呼吸困難者取半臥位，吸氧，胸痛顯著者可給予鎮(zhèn)痛劑，必要時可使用可待因或杜冷丁。加強支持療法。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第34頁二、病因治療結(jié)核性心包炎給予抗癆治療，用藥方法及療程與結(jié)核性胸膜炎相同，也可加用強松每日15~30mg，以促進滲液吸收及降低粘連。風(fēng)濕性者應(yīng)加強抗風(fēng)濕治療。非特異性心包炎，普通對癥治療，癥狀較重者可考慮給予皮質(zhì)激素治療。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第35頁化膿性心包炎除選取敏感抗菌藥品治療外，在治療過程中應(yīng)重復(fù)抽膿，或經(jīng)過套管針向心包腔內(nèi)安置細(xì)塑料導(dǎo)管引流，必要時還可向心包腔內(nèi)注入抗菌藥品。如療效不佳，仍應(yīng)盡早施行心包腔切開引流術(shù)，及時控制感染，預(yù)防發(fā)展為縮窄性心包炎。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第36頁尿毒癥性心包炎則應(yīng)加強透析療法或腹膜透析改進尿毒癥，同時可服用消炎痛25~50mg，每日2~3次。放射損傷性心包炎可給予強松10mg口服，每日3~4次，停藥前應(yīng)逐步減量，以防復(fù)發(fā)。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第37頁三、解除心包填塞大量滲液或有心包填塞癥狀者，可施行心包穿刺術(shù)抽液減壓。穿刺前應(yīng)先作超聲波檢驗，了解進針路徑及刺入心包處積液液層厚度。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第38頁穿刺部位有：①常于左第五肋間，心濁音界內(nèi)側(cè)約1~2厘米處，(或在尖搏動以外1~2cm處進針)穿刺針應(yīng)向內(nèi)、向后推進，指向脊柱，病人取坐位。②或于胸骨劍突與左肋緣形成角度處刺入，針尖向上、略向后，緊貼胸骨后推進，病人取半坐位。③對疑有右側(cè)或后側(cè)包裹性積液者，可考慮選取右第4肋間胸骨緣處垂直刺入或于左背部第7或8肋間肩胛中線處穿刺。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第39頁為防止刺入心肌，穿刺時可將心電圖機胸前導(dǎo)聯(lián)連接在穿刺針上。在心電圖示波器及心臟B超監(jiān)測下穿刺。如針尖觸及心室肌則ST段抬高但必須嚴(yán)密檢驗絕緣是否可靠，以免病人觸電，另有使用“有孔超聲探頭”，穿刺針經(jīng)由探頭孔刺入，在超聲波監(jiān)測下進行穿刺，可觀察穿刺針尖在積液腔中位置以及移動情況，使用完全可靠。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第40頁風(fēng)濕性及非特異性心包炎極少引發(fā)心包填塞及縮窄性心包炎，結(jié)核性、化膿性以及放射損傷性心包炎較易發(fā)展為縮窄性心包炎，故應(yīng)早期診療及時治療，預(yù)防發(fā)展。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第41頁亞急性滲液縮窄性心包炎

(Subacuteeffusive-constrictivepericarditis)

心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第42頁病理亞急性滲液縮窄性心包炎是指心包臟層縮窄同時伴有多量心包滲液一個特殊類型病變。病因由結(jié)核、重復(fù)發(fā)作非特異性心包炎、外傷、放射、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、尿毒癥、硬皮病等引發(fā)。部分原因不明。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第43頁臨床表現(xiàn)兼有心包填塞和縮窄表現(xiàn)。奇脈較縮窄性心包炎為多見。X線示心影顯著擴大，極少見到心包鈣化影。心包內(nèi)注射氣體后造影見有心包壁層增厚，心影正常或縮小。心電圖示QRS波低電壓，T波低平或倒置。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第44頁心包穿刺放液后，中心靜脈壓及右心房壓仍保持在原有水平，右心房壓力曲線中X傾斜顯著或與Y傾斜相等，當(dāng)心包放液后，Y傾斜加深。常于一年內(nèi)進展為縮窄性心包炎。用激素和心包穿刺治療雖能取得暫時療效，但不能預(yù)防其發(fā)展為縮窄性心包炎，故治療主要依靠心包剝離術(shù)。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第45頁縮窄性心包炎

(ConstrictivePericarditis)心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第46頁概述縮窄性心包炎為心包炎癥后心臟被堅厚、僵硬、纖維化心包所包圍，影響心室正常充盈，回心血管降低，引發(fā)心排血量降低和靜脈壓增高等一系列循環(huán)障礙臨床表現(xiàn)，發(fā)病率約占心臟病總數(shù)1.6%。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第47頁病因部分由結(jié)核性、化膿性和非特異性心包炎引發(fā)，也見于心包外傷后或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人。有許多縮窄性心包炎病人雖經(jīng)心包病理組織檢驗也不能確定其病因。心包腫瘤和放射治療也偶可引發(fā)本病。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第48頁病理及病理生理縮窄性心包炎中，心包臟層和壁層廣泛粘連、增厚和鈣化，可厚達0.5cm，心包腔閉塞成為一個纖維疤痕組織外殼，緊緊包住和壓迫整個心臟和大血管出口處。有時病變在某一部位尤其嚴(yán)重，如房室溝、上腔靜脈入口或與胸壁、橫膈發(fā)生廣泛粘連。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第49頁有些病人心包組織中可找到結(jié)核性或化膿性感染后，肉穿組織、堅硬、增厚和縮窄心包瘢痕壓迫心臟、限制了心室在舒張期擴張，進入心室血液降低，因而心排血量低下。心排血量降低又可造成腎臟對鹽和水潴留，使血容量增加。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第50頁同時，縮窄心包使舒張期血液回流入心臟時發(fā)生困難，出現(xiàn)靜脈壓升高，該靜脈怒張，肝臟腫大、腹水、胸水、下肢水腫等體征。左心尤其是左心房受到縮窄影響，可引發(fā)肺充血，出現(xiàn)呼吸閑難。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第51頁臨床表現(xiàn)起病隱匿，常于急性心包炎后數(shù)月至多年才發(fā)生心包縮窄?；颊哂胁灰粯映潭群粑щy、腹部膨脹、乏力、頭暈、胃納減退、咳嗽、體重減輕和肝區(qū)疼痛等。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第52頁體征：心尖搏動不易觸及，心濁音界正?；蜉p度增大，第一心音減低，有時在胸骨左緣第三、四肋間聽到一舒張早期額外音，響度改變大，有時呈拍擊性稱心包叩擊音。主要因為心室被壓不能充分舒張，心房血液在心室舒張早期快速進入心室，而后突然停頓所引發(fā)振動而產(chǎn)生聲音。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第53頁試驗室檢驗X線：心影大小正常，呈三角形，左右心緣變直，可由鈣化現(xiàn)象。ECG:QRS波群低電壓、T波低平或倒置。UCG：心包增厚，心室容量變小，運動減落。右心導(dǎo)管：RA,RV,PCWP升高。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第54頁診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)、試驗室檢驗輕易作出診療。判別診療充血性心力衰竭、限制型心肌病，B超和心內(nèi)膜活檢可區(qū)分。治療及早施行心包切除術(shù)，防止發(fā)生心源性惡病質(zhì)、嚴(yán)重心功效不全、心肌萎縮，結(jié)核患者術(shù)前抗癆治療4周，術(shù)后1年。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第55頁梅毒性心血管?。⊿yphiliticCardiovascularDisease）

心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第56頁梅毒螺旋體進入主動脈外膜滋養(yǎng)血管引發(fā)慢性炎癥、血管閉塞，而后發(fā)生主動脈中層彈力纖維和肌肉層壞死、纖維化瘢痕形成，造成主動脈炎、主動脈瘤、冠狀動脈口狹窄和主動脈瓣關(guān)閉不全等病變，出現(xiàn)對應(yīng)臨床表現(xiàn)。少數(shù)病例亦可侵入心肌。后天性傳染，多在受染后10~25年始出現(xiàn)心血管臨床癥狀和體征。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第57頁發(fā)病機理及病理梅毒螺旋體經(jīng)過局部感染灶進入人體后，經(jīng)淋巴管進入淋巴結(jié)及肝、脾、心、腦等臟器；因為升主動脈淋巴組織較多，螺旋體部分經(jīng)肺門淋巴管，進入主動脈外膜滋養(yǎng)血管，引發(fā)慢性炎癥；心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第58頁營養(yǎng)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生和透明樣變性，管腔閉塞，動脈外膜纖維化，中層肌肉和彈力纖維破壞，并有漿細(xì)胞浸潤和局部壞死。主動脈壁逐步變薄，形成動脈瘤。主動脈炎癥可影響到冠狀動脈產(chǎn)生冠脈狹窄。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第59頁心肌病變主要因為主動脈瓣關(guān)閉不全或冠狀動脈口狹窄引發(fā)心肌肥厚或纖維化，如伴有冠狀動脈粥樣硬化，常可引發(fā)心肌梗塞。心肌樹膠樣變極為罕見，此種病變多局限于室間隔左側(cè)，希氏束或束支部位。彌漫性樹膠樣變更為少見。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第60頁臨床表現(xiàn)依據(jù)心血管病變部位及其特點，臨床上可分為以下五種類型：心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第61頁一、單純性毒毒性主動脈炎普通無癥狀，偶有輕微胸部不適，故臨床極難早期發(fā)覺。查體可見主動脈瓣區(qū)第二心音亢進伴有輕度噴射性收縮期雜音。X線顯示升主動脈局部增寬、膨凸，主動脈收縮搏動增強，主動脈壁有時可見線條狀鈣化。伴主動脈粥樣硬化者，鈣化常發(fā)生于主動脈弓，呈塊狀。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第62頁二、梅毒性主動脈瓣關(guān)閉不全梅毒性心臟病普通在感染后10~25年方產(chǎn)生癥狀和體征。主動脈瓣關(guān)閉不全是臨床最常見類型。在發(fā)生主動脈瓣關(guān)閉不全后，還可維持5~6年或更長時間無癥狀，或僅有輕度心慌氣短，或伴有心絞痛，后者常因為冠狀動脈口狹窄。一旦出現(xiàn)心力衰竭，病情常快速進展，重復(fù)發(fā)作肺水腫，嚴(yán)重威脅生命。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第63頁體格檢驗常有心濁背界向左擴大，胸骨右緣第二、三肋間濁音界增寬，心尖搏動增強。聽診于胸骨右緣第二、、三肋間和胸骨左緣第三、四肋間可有收縮期噴射性和舒張期潑水性雜音可向左腋下傳導(dǎo)。心尖區(qū)?？陕牭捷^輕隆隆性舒張期雜音，此因為主動脈瓣關(guān)閉不全返流沖擊正在開放二尖瓣前葉，產(chǎn)生相對性二尖瓣狹窄所致。此雜音也稱Austin-Flint雜音，與風(fēng)濕性二尖瓣狹窄有所不一樣；前者不伴有心尖區(qū)第一心音亢進或開瓣音，也無收縮期前增強。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第64頁在主動脈瓣第一、二聽診區(qū)所聽到收縮期噴射性雜音，主要因為主動脈擴張所致，常在收縮早期增強；而風(fēng)濕性主動脈瓣狹窄合并關(guān)閉不全所產(chǎn)生雜音多在收縮后期增強，常伴有頸部或胸骨右緣第二肋間收縮期震顫。主動脈瓣區(qū)第二心音王可亢進、減弱或消失視累及主動脈瓣病變程度而定。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第65頁炎癥僅累及主動脈瓣環(huán)者，主動脈瓣區(qū)第二心音亢進；病變累及主動脈瓣呈纖維性變或瓣葉活動減弱者，主動脈瓣區(qū)第二心音減弱或消失。心力衰竭時心尖區(qū)可聞舒張期奔馬律。主動脈瓣關(guān)閉不全較重時，常伴有脈壓增大，周圍動脈可出現(xiàn)槍擊音、毛細(xì)血管搏動及大動脈處往返性雜音（Duroziez征）等周圍血管體征。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第66頁X線檢驗顯示心影向左下后方增大，心臟可呈靴型，升主動脈呈不足擴大，心電圖呈左心室肥大，左胸導(dǎo)聯(lián)可有ST段下降與T波倒置。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第67頁三、梅毒性冠狀動脈口狹窄常與主動脈瓣關(guān)閉同時存在，因為冠狀動脈口狹窄發(fā)生遲緩，冠狀動脈常有豐富側(cè)支循環(huán)形成；所以，早期患者可無顯著癥狀。冠狀動脈口狹窄嚴(yán)重者可發(fā)生心絞痛，有些患者可在出現(xiàn)癥狀后短期內(nèi)死亡。心肌梗塞發(fā)病率較低，但如并發(fā)冠狀動脈粥樣硬化，心肌梗塞發(fā)病率較高。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第68頁四、梅毒性主動脈瘤梅毒性主動脈痛因為其發(fā)生部位不一樣，含有不一樣臨床表現(xiàn)。臨床較常見有下述幾個類型：心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第69頁主動脈升部動脈瘤又稱體征性主動脈瘤。因為主動脈升部動脈瘤常向前、右及上部擴大，在主動脈瘤增大過程可無癥狀，雖己有顯著體征，但癥狀仍不十分顯著。升主動脈瘤向前擴大，可引發(fā)胸骨右緣第一、二肋間局部隆起并有搏動；動脈瘤向右擴大可壓迫上腔靜脈而出現(xiàn)面部、上肢浮腫和青紫，胸壁靜脈怒張，壓迫右支氣管和右肺而發(fā)生呼吸急促和銅音樣咳嗽，常伴發(fā)肺部感染。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第70頁偶有肺總動脈受壓而產(chǎn)生肺動脈狹窄癥狀和體征。升主動脈瘤如壓迫神經(jīng)、肋骨或胸骨可出現(xiàn)胸痛。膨大動脈瘤可發(fā)生破裂，如動脈瘤破入肺動脈可出現(xiàn)類似動脈導(dǎo)管未閉連續(xù)性雜音，如破入心包腔可發(fā)生急性心包填塞癥狀與體征，破入胸腔可發(fā)生突然死亡。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第71頁2.主動脈弓部動脈瘤有稱之為癥狀性主動脈瘤，因為主動脈弓部動脈瘤在早期即可出現(xiàn)壓迫周圍組織結(jié)構(gòu)而出現(xiàn)癥狀。如動脈瘤壓迫食管可出現(xiàn)吞咽因難；壓迫上腔靜脈出現(xiàn)面部、上肢浮腫和胸壁靜脈怒張；壓迫交感神經(jīng)叢可出現(xiàn)一側(cè)瞳孔縮小和(或)一側(cè)皮膚無汗；壓迫左喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞；壓迫膈神經(jīng)可出現(xiàn)膈逆和胸痛。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第72頁左側(cè)支氣管受壓可引發(fā)哮喘和銅樣咳嗽，因支氣管狹窄可發(fā)生肺不張和重復(fù)肺部感染。動脈瘤如向前胸突出，查體可見胸部局部隆起有搏動。心臟普通無顯著擴大，在升主動脈瘤部位可聽到收縮期雜音。肺靜脈或奇靜脈受壓可出現(xiàn)胸腔積液體征。主動脈弓動脈瘤少數(shù)病人亦有破裂入氣管引發(fā)大量咯血和窒息致死。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第73頁3.主動脈竇動脈瘤三個主動脈竇都可發(fā)生動脈瘤，瘤體長大，凸入心腔內(nèi)，逐步增大，可壓迫附近組織造成右心室流出道狹窄、主動脈瓣關(guān)閉不全、房室傳導(dǎo)阻滯或冠狀動脈栓塞。瘤體未破時，多無顯著癥狀，可有心悸、胸痛、心絞痛、房室傳導(dǎo)阻滯或主動脈瓣關(guān)閉不全和右心室流出道狹窄癥狀和體征。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第74頁瘤壁逐步變薄可破裂入：右心房、右心室、肺動脈、左心房、左心室或心包腔。其中以右主動脈竇動脈瘸破入右心室最為多見。瘤體破入肺動脈、右心室或右心房，可在胸骨左緣第三、四肋閘聽到響亮連續(xù)性機器樣聲雜音，可觸及細(xì)震顫，心濁音界增大，動脈壓可有舒張壓減低，脈壓增大，出現(xiàn)水沖脈和毛細(xì)血管搏動。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第75頁4.主動脈降部動脈瘤早期可無癥狀或體征。很大動脈瘤如壓迫食道可引發(fā)吞咽困難，壓迫支氣管可出現(xiàn)咳嗽、氣急及重復(fù)呼吸道感染，壓迫肋骨或胸椎可有猛烈胸痛，在后胸壁可見到搏動。心包疾病基礎(chǔ)知識專家講座第76頁5.腹主動脈瘤較少見。動脈瘤壓迫脊柱或其它器官可出現(xiàn)連續(xù)性或陣發(fā)性上腹痛。查體在腫瘤部位可觸及搏動并